蔣曉穎 周 密 席 嵐 郭永平

陜西省寶雞市婦幼保健院(721000)

產(chǎn)后出血(PPH)尤其是大量PPH是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的首要原因,應(yīng)迅速、準(zhǔn)確地判斷出血量并及時(shí)治療[1]。雖然PPH發(fā)生原因復(fù)雜多樣,但妊娠期孕婦體質(zhì)特殊加之失血影響可導(dǎo)致機(jī)體凝血因子失衡,誘發(fā)一系列病理生理改變。妊娠末期女性機(jī)體對(duì)失血的耐受增強(qiáng),但分娩出血引起大量凝血因子消耗導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)風(fēng)險(xiǎn)升高[2]。因此,精確檢測(cè)產(chǎn)婦凝血狀態(tài)對(duì)干預(yù)和治療PPH具有針對(duì)性作用。常規(guī)凝血功能檢測(cè)能夠反映內(nèi)源或外源性凝血功能,但難以準(zhǔn)確反應(yīng)機(jī)體血小板及纖溶系統(tǒng)功能,故無(wú)法全面反應(yīng)個(gè)體的凝血功能狀態(tài)。血栓彈力圖技術(shù)(TEG)是近年臨床檢測(cè)整體凝血功能的新技術(shù),僅需少量全血即可評(píng)估凝血全貌,并可利用不同參數(shù)來(lái)反映凝血過(guò)程中血小板、纖維蛋白原及各類凝血因子變化。相比于傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè),TEG能夠模擬人體生理內(nèi)環(huán)境,全面、動(dòng)態(tài)、床旁評(píng)價(jià)機(jī)體凝血-纖溶過(guò)程,更為客觀、真實(shí)[3]。本研究分析了實(shí)施大量輸血(MT)搶救PPH患者的TEG檢測(cè)報(bào)告,為PPH治療提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2016年1月－2018年6月本院產(chǎn)科住院輸血治療的PPH患者47例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合PPH診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②需要MT治療[1]；③年齡＞20歲；④具有完整臨床資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有輸血禁忌證；②孕期使用影響凝血、纖溶活性藥物；③雙胎或多胎妊娠。入選的47例年齡(35.7±5.3)歲(22～41歲),孕前體質(zhì)指數(shù)(BMI)(23.0±2.2)kg/m2(19.5～27.2kg/m2),分娩孕周(37.2±1.1)周(32～41周),分娩(2.3±1.4)次(1～6次)；剖宮產(chǎn)45例,經(jīng)陰道分娩2例；胎盤前置41例,胎膜早破1例,胎盤早剝1例,羊水栓塞1例,血小板減少1例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批,患者及家屬對(duì)治療均簽署知情同意書。

1.2 輸血方案

按照《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014年版)》推薦用血方案治療,即在產(chǎn)前凝血功能以及PLT正常患者中,如血紅蛋白(Hb)＜7g/L則啟動(dòng)紅細(xì)胞輸注,輸注濾白紅細(xì)胞懸液(LPRC)5U后,繼續(xù)輸入紅細(xì)胞：病毒滅活冰凍血漿,冷沉淀1：1：1濾白紅細(xì)胞懸液,輸入15U后開始檢測(cè)TEG。待濾白紅細(xì)胞懸液輸入量達(dá)20U后,輸注濾白單采血小板(PC-2)。獲得TEG檢測(cè)結(jié)果后根據(jù)相關(guān)參數(shù)進(jìn)行相應(yīng)成分補(bǔ)充。

1.3 TEG檢測(cè)方法

采用西芬斯CFMS TEG儀(LEPU-8800)及配套試劑盒進(jìn)行檢測(cè)。檢測(cè)參數(shù)包括開始凝血時(shí)間(R值)、血塊形成時(shí)間(K值)、最大凝血塊強(qiáng)度(MA)、Angle角、綜合凝血指數(shù)(CI值)、最大振幅后30 min溶解率(LY30)。正常值范圍：R值5～10min,偏高提示凝血因子功能降低,K值1～3min,升高提示FIB功能不足；Angle角53°～72°,增大提示FIB功能亢進(jìn)；MA值50～70 mm,升高提示血小板聚集功能亢進(jìn)；LY30 0～8%,升高提示纖溶亢進(jìn)；CI值-3～3min反映綜合凝血功能,＞3提示高凝狀態(tài),＜-3提示低凝狀態(tài),＜1.0提示原發(fā)性纖溶亢進(jìn),＞3提示繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。

1.4 TEG指導(dǎo)下血液成分調(diào)整

TEG參數(shù)中,R值＞10 min、K值＞2.0min提示機(jī)體凝血因子下降,加輸新鮮冷凍血漿(FFP)；Angel角＜53°時(shí)提示FIB缺乏,加輸冷沉淀；MA值＜37 mm時(shí),提示血小板聚集功能降低,如伴Angel角增加,則先補(bǔ)充冷沉淀；如單純MA值降低則補(bǔ)充PC-2。

1.5 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)產(chǎn)婦基本情況及成分輸血情況,觀察TEG檢測(cè)前后輸血成分變化及不同TEG參數(shù)患者的輸血情況,統(tǒng)計(jì)臨床預(yù)后(控制/死亡)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)科急救情況

47例患者均接受維持血容量、止血、及時(shí)輸血及補(bǔ)充凝血因子等常規(guī)治療,產(chǎn)科急救措施包括處理原發(fā)病、宮腔填塞、子宮動(dòng)脈栓塞、子宮動(dòng)脈結(jié)扎及子宮切除等,急救過(guò)程中均接受TEG檢測(cè)。所有患者均救治成功,無(wú)死亡病例。

2.2 TEG檢測(cè)

47例患者的LY30值(4.21±1.73)%(0.5%～7%),處于正常范圍。CI值較低,R值、K值較高,MA值、Angle值降低。其中,CI值-(6.23±2.43)min(-15.2～-1.6min),R值(9.81±1.42)min(1.7～19.2min),MA(33.41±6.42)mm(23.1～48.2mm),K值(3.46±0.58)min(2.1～4.5min),Angle值(34.23±7.82)°(15.2°～54.1°),提示產(chǎn)婦處于低凝狀態(tài)。

2.3 TEG檢測(cè)前后輸血成分比較

使用TEG分析凝血參數(shù)后,輸血成分均較使用TEG常規(guī)輸血方案計(jì)劃有所調(diào)整,主要表現(xiàn)為L(zhǎng)PRC、病毒滅活冰凍血漿及PC-2用量減少,FIB增加(P＜0.05)；但冷沉淀的使用量無(wú)明顯變化(P＞0.05)。見表1。

2.4 不同TEG參數(shù)的輸血情況比較

Angle角＜53°者LPRC、病毒滅活冰凍血漿及冷沉淀用量≥53°患者(P＜0.05),但LPRC/病毒滅活冰凍血漿比值無(wú)差異(P＞0.05)。R值＞10min者LPRC、病毒滅活冰凍血漿、LPRC/病毒滅活冰凍血漿比值、冷沉淀用量及FFP(1050±250ml)等均高于R≤10min患者(700±150 ml)(均P＜0.05)。MA＜37mm患者的LPRC、病毒滅活冰凍血漿、冷沉淀用量高于MA≥37mm患者(P＜0.05),但LPRC/病毒滅活冰凍血漿比值和PC-2(治療劑量)(0.57±0.15、0.52±0.13)比較無(wú)差異(P＞0.05)。見表2。

表1 TEG檢測(cè)前后輸血成分比較()

表1 TEG檢測(cè)前后輸血成分比較()

時(shí)間 例數(shù) LPRC(U) 病毒滅活冰凍血漿(U) 冷沉淀(U) PC-2(治療劑量) FIB(g)檢 測(cè) 前 47 13.32±3.67 10.21±3.31 10.21±3.31 0.56±0.21 1.03±0.31檢 測(cè) 后 47 5.01±1.45 5.42±1.53 9.13±2.69 0.41±0.15 1.35±0.34 t 14.437 9.005 1.736 3.985 4.768 P＜0.001 ＜0.001 0.086 ＜0.001 ＜0.001

表2 不同TEG參數(shù)下患者輸血情況比較()

表2 不同TEG參數(shù)下患者輸血情況比較()

TEG參數(shù) 例數(shù) LPRC(U) 病毒滅活冰凍血漿(U) LPRC/病毒滅活冰凍血漿 冷沉淀(U)Angle角 ≥53° 19 12.01±3.14 8.56±2.14 1.40±0.43 10.13±3.44 ＜53° 28 15.98±5.02 12.94±3.56 1.23±0.36 14.16±3.51 t 3.059 4.797 1.468 3.894 P 0.004 ＜0.001 0.149 ＜0.001 R值 ≤10min 21 7.93±1.56 7.82±2.43 1.01±0.21 6.71±1.82 ＞10min 26 15.26±3.34 10.17±3.34 1.50±0.25 11.64±3.15 t 9.260 2.697 7.166 6.358 P ＜0.001 0.010 ＜0.001 ＜0.001 MA值 ≥37mm 20 8.01±2.45 6.84±1.92 1.17±0.33 7.12±1.97 ＜37mm 27 15.86±3.43 13.65±4.11 1.16±0.31 14.02±3.76 t 8.710 6.862 0.106 7.468 P ＜0.001 ＜0.001 0.916 ＜0.001

2.5 輸血前后TEG參數(shù)變化

輸血治療后,LY30無(wú)明顯變化且處于正常范圍內(nèi)；R值和K值縮短,MA值、Angle角和CI值被糾正(P＜0.05)。見表3。

表3 輸血前后TEG參數(shù)變化()

表3 輸血前后TEG參數(shù)變化()

時(shí)間 例數(shù) LY30值(%) CI值(min) R值(min) MA值(mm) K值(min) Angle角(°)輸 血 前 47 4.21±1.73 -6.23±2.43 9.81±1.42 33.41±6.42 3.46±0.58 34.23±7.82輸 血 后 47 4.42±1.95 2.61±0.42 6.61±1.16 67.01±4.32 2.32±0.45 53.46±8.16 t 0.552 7.256 11.965 29.768 10.646 11.664 P 0.582 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

成分輸血是臨床治療嚴(yán)重PPH的重要手段,主要目的是補(bǔ)充凝血因子、提高血液攜氧能力。而如何及時(shí)、合理在輸血同時(shí)最大限度地減少不必要的輸血及相關(guān)不良反應(yīng)或并發(fā)癥仍值得探討[1]。MT在嚴(yán)重PPH中應(yīng)用廣泛,但輸血過(guò)程中有較高DIC發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。妊娠期孕婦處于一定的血液高凝狀態(tài),而分娩及產(chǎn)后失血導(dǎo)致凝血因子消耗或稀釋而影響凝血功能及低灌注損傷影響機(jī)體凝血-纖溶平衡,導(dǎo)致血液低凝狀態(tài),這種特殊的生理變化增加了PPH管理的復(fù)雜性與困難性[5]。因此,在嚴(yán)重PPH的搶救中尤其是MT治療中,全面檢測(cè)凝血狀態(tài)并合理調(diào)整輸血成分尤為重要。

傳統(tǒng)凝血功能檢測(cè)指標(biāo)主要包括血小板計(jì)數(shù)(PLT)、凝血酶原時(shí)間(PT)、部分活化凝血活酶時(shí)間(APTT)等,僅針對(duì)某一孤立的終點(diǎn)進(jìn)行檢測(cè),或僅測(cè)量某一或幾種血液成分的變化,難以全面反映機(jī)體凝血狀態(tài)變化。同時(shí),PT與出血量并無(wú)明顯相關(guān)性,APTT僅顯示出弱相關(guān)性,雖然FIB在出血患者中變化最快,但其檢測(cè)耗時(shí)較長(zhǎng),在PPH管理中存在較大局限性[6]。TEG作為一種較為新穎的凝血功能檢測(cè)手段,能夠反映凝血全程,目前已在各類心臟外科手術(shù)、肝移植、腫瘤及血液系統(tǒng)疾病管理中廣泛應(yīng)用,近年來(lái)逐步應(yīng)用于產(chǎn)科管理,對(duì)各類血制品的使用具有重要指導(dǎo)意義,有助于臨床正確選擇輸血時(shí)間、種類與計(jì)量,減少或避免盲目用血[7-8]。TEG能夠反映凝血物質(zhì)激活、纖維蛋白形成至纖維蛋白交互連接、凝血、血塊溶解過(guò)程全貌,更為直觀、準(zhǔn)確、全面地體現(xiàn)凝血狀態(tài)。同時(shí)可實(shí)現(xiàn)床旁檢測(cè),操作簡(jiǎn)便快速,僅需采集2ml的靜脈血,無(wú)需對(duì)血樣進(jìn)行特殊處理,20min內(nèi)即可獲得檢測(cè)結(jié)果[9]。朱永亮等[10]研究顯示,TEG對(duì)PPH的預(yù)測(cè)價(jià)值高于PLT,且其MA和CI值,且與產(chǎn)后出血量呈顯著相關(guān)性,MA、CI值低于正常范圍時(shí)發(fā)生重度出血的幾率明顯升高。還有研究顯示,TEG的應(yīng)用可節(jié)約20%～50%的血制品用量[11]。認(rèn)為TEG的應(yīng)用能夠充分評(píng)估產(chǎn)婦的凝血狀態(tài),不僅有利于評(píng)估PPH風(fēng)險(xiǎn),且對(duì)PPH的精細(xì)化管理也具有重要價(jià)值。2015年,美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)推薦在剖宮產(chǎn)術(shù)后PPH的治療中應(yīng)用TEG作評(píng)估工具[12]。

本研究在嚴(yán)重PPH的MT搶救中應(yīng)用TEG進(jìn)行凝血監(jiān)控,分析TEG參數(shù)顯示,首次TEG檢查時(shí)R值、K值較長(zhǎng),MA值、Angle角和CI值較低,提示產(chǎn)婦處于低凝狀態(tài),這與國(guó)內(nèi)報(bào)道[13]基本一致。在TEG檢測(cè)后,各項(xiàng)輸血成分均表現(xiàn)出了一定變化,主要表現(xiàn)為L(zhǎng)PRC、病毒滅活冰凍血漿及PC-2用量減少,FIB升高,提示TEG的應(yīng)用可能對(duì)成分輸血的調(diào)整有一定指導(dǎo)意義。進(jìn)一步比較不同TEG參數(shù)患者成分輸血情況發(fā)現(xiàn),在R值延長(zhǎng)、Angle角和MA值降低的低凝PPH患者中,LPRC、病毒滅活冰凍血漿、冷沉淀用量均明顯增加,且在R值延長(zhǎng)患者中LPRC/病毒滅活冰凍血漿比值升高,FFP使用量增加,與邢準(zhǔn)等[14]報(bào)道基本相符。進(jìn)一步證實(shí)即便是應(yīng)用MT方案搶救嚴(yán)重PPH,亦應(yīng)根據(jù)病情嚴(yán)重程度及凝血狀態(tài)的不同而調(diào)整成分輸血,且期間嚴(yán)密監(jiān)測(cè)凝血狀態(tài)非常必要。同時(shí)本研究還顯示,TEG參數(shù)在輸血治療前后有明顯變化,R值和K值縮短,Angle值、MA值和CI值獲得糾正,全組均無(wú)死亡病例,也側(cè)證了MT的療效。但目前尚缺乏TEG參數(shù)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)范圍,亦無(wú)TEG參數(shù)指導(dǎo)PPH輸血指南及檢測(cè)周期。Bauters等[15]認(rèn)為在PPH診斷及管理中開展TEG檢測(cè)非常必要,且宜在2h后復(fù)測(cè)；Hill等[16]建議對(duì)陰道分娩出血量≥500ml或剖宮產(chǎn)后出血≥1000ml者啟動(dòng)輸血預(yù)案,并考慮連續(xù)、全程TEG檢測(cè)凝血狀態(tài)直至出血控制。但過(guò)早進(jìn)行TEG檢測(cè)可能不能體現(xiàn)凝血異常,過(guò)晚檢測(cè)可能已出現(xiàn)凝血異常進(jìn)展。臨床治療中仍應(yīng)結(jié)合患者的具體情況及其他凝血因子綜合評(píng)估,本研究建議在MT第1包用血后進(jìn)行首次TEG檢測(cè)。

綜上所述,MT是搶救嚴(yán)重PPH的重要手段,而TEG檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)便、快速、全面反映凝血狀態(tài)等優(yōu)點(diǎn),對(duì)優(yōu)化PPH的MT治療及全程管理有一定指導(dǎo)意義。但孕產(chǎn)婦的TEG參數(shù)正常范圍及其指導(dǎo)PPH輸血治療的閾值、檢測(cè)周期仍有待深入研究加以完善。