席 芬 柳建華

廣東省廣州市第一人民醫(yī)院(510180)

胎盤植入可造成產(chǎn)時或產(chǎn)后大出血、子宮穿孔和繼發(fā)感染等并發(fā)癥,嚴(yán)重者需子宮切除,甚至圍生期死亡。超聲具有無創(chuàng)、廉價、可重復(fù)性高及操作簡單等特點已成為診斷胎盤植入的主要手段,但其診斷效能仍存在爭議[1-2]。本文對本院130例孕婦的產(chǎn)前聲像圖特點進(jìn)行回顧性總結(jié),以期提高胎盤植入的產(chǎn)前超聲檢出率。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧性選取2015年1月－2018年5月在本院建檔并分娩的孕婦共130例為研究對象,分析其產(chǎn)前超聲圖像特征。其中,正常孕婦98例(75.4%),胎盤植入32例(24.6%)；年齡(32.2±5.4)歲(21～42歲),產(chǎn)次0～4次,剖宮產(chǎn)史0～3次。

1.2 胎盤植入診斷標(biāo)準(zhǔn)

剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道分娩后胎盤不能自娩,胎盤娩出不完整,徒手剝離困難,剝離面粗糙,胎盤與子宮肌壁粘連無縫隙,伴或不伴陰道出血,有殘留,結(jié)合病理切片鏡下子宮平滑肌內(nèi)可見絨毛組織,滋養(yǎng)層細(xì)胞侵入子宮肌層,即可診斷為胎盤植入,對超聲檢出胎盤植入者及分娩后胎盤與子宮肌壁粘連無縫隙和(或)剝離面粗糙者需進(jìn)一步經(jīng)病理學(xué)確診。

1.3 檢查方法

囑孕婦適度充盈膀胱,行仰臥位,采取經(jīng)腹及經(jīng)會陰方式診斷,觀察孕婦子宮和胎盤形態(tài)、子宮肌層情況等,注意胎盤位置、厚度、胎盤內(nèi)回聲、胎盤與子宮肌層的界限及胎盤后間隙的情況；若有異常采用多普勒檢查,記錄子宮肌層變薄、胎盤后間隙消失、胎盤基底部血流紊亂、胎盤內(nèi)漩渦形成(胎盤內(nèi)大小不一、形態(tài)不規(guī)則的液性暗區(qū),內(nèi)血流豐富呈漩渦狀,可探及動脈血流)和胎盤內(nèi)蟲蝕樣改變。將超聲結(jié)果均交給本科室醫(yī)師以盲法閱圖與記錄,存在爭議的病例進(jìn)行討論。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0軟件數(shù)據(jù)分析,計數(shù)資料采用卡方檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎盤植入檢出率

總共130例,病理學(xué)診斷32例；二維超聲檢出胎盤植入23例,漏檢9例,檢出靈敏度71.9%(23/32)、特異度100.0%(98/98)、準(zhǔn)確度93.1%(121/130)、陽性預(yù)測值100.0%(23/23)和陰性預(yù)測值91.6%(98/107)。

2.2 胎盤植入發(fā)生與超聲影像特征

胎盤植入超聲影像中檢出子宮肌層變薄、胎盤后間隙消失、胎盤基底部血流紊亂,胎盤內(nèi)漩渦形成和胎盤內(nèi)蟲蝕樣改變比例均高于正常胎盤孕婦(P＜0.05)。見表1。

表1 不同胎盤狀況超聲影像特征分布比較[例(%)]

2.3 胎盤植入與剖宮產(chǎn)次及分娩方式

胎盤植入孕婦有剖宮產(chǎn)史及剖宮產(chǎn)分娩比例均高于正常胎盤孕婦(P＜0.05),見表2。

表2 不同胎盤狀況孕婦剖宮產(chǎn)次情況比較[例(%)]

3 討論

胎盤植入確切病因不明,主要危險因素包括剖宮產(chǎn)史、宮腔手術(shù)史和子宮發(fā)育異常等。胎盤植入在妊娠時可無明顯癥狀,但產(chǎn)時或產(chǎn)后可導(dǎo)致兇險性大出血,危及產(chǎn)婦生命。產(chǎn)前診斷胎盤植入對孕婦安全分娩具有重要意義[3-4]。

目前,胎盤植入超聲聲像圖特征及診斷尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),產(chǎn)前超聲診斷的敏感度及特異度各文獻(xiàn)報道差異較大[5-7]。本研究中,超聲檢出胎盤植入的靈敏度71.9%、特異度100.0%、準(zhǔn)確度93.1%比文獻(xiàn)報道效能略高。如阮思妮[8]前瞻性分析89例疑似胎盤植入孕婦,超聲檢出胎盤植入靈敏度71.4%、特異度53.9%；而葉璐等[9]超聲診斷18例剖宮產(chǎn)瘢痕胎盤植入的敏感度為64.0%、特異度93.1%、陽性預(yù)測值88.9%、陰性預(yù)測值75.0%和準(zhǔn)確度79.6%。這種差異可能為樣本量差異及超聲醫(yī)生技術(shù)水平導(dǎo)致。

產(chǎn)前超聲診斷胎盤植入的陽性聲像圖特征有胎盤后間隙消失、子宮肌層變薄、胎盤基底部血流紊亂、胎盤內(nèi)蟲蝕樣改變和胎盤內(nèi)漩渦形成,胎盤出現(xiàn)上述聲像圖特征時,診斷胎盤植入的可能性較大,當(dāng)超聲陽性特征≥3個時高度懷疑為胎盤植入[10]。胎盤內(nèi)漩渦形成和胎盤內(nèi)蟲蝕樣改變這兩類超聲特征并不常見,尤其是胎盤內(nèi)蟲蝕樣改變特異性較高,病灶向?qū)m腔內(nèi)凸起,多侵犯子宮內(nèi)膜,子宮肌層或結(jié)合帶,呈蟲腐蝕樣或不規(guī)則破壞,超聲信號不均勻。本研究中有9例超聲圖像無陽性特征而漏診,經(jīng)病理證實胎盤植入,可能與胎盤粘連超聲圖像特征不明顯及操作者經(jīng)驗不足有關(guān),9例中僅有1例胎盤位于前壁,其余均為側(cè)壁或后壁,晚孕期由于胎兒遮擋,子宮后壁顯示不清。對于后壁或側(cè)壁的胎盤植入需要聯(lián)合經(jīng)會陰或陰道超聲檢查,對彩超不能評估者行胎盤超聲造影更準(zhǔn)確且安全可靠[11-13]。

本研究還發(fā)現(xiàn)胎盤植入孕婦≥1次剖宮產(chǎn)史的人數(shù)更多,因此超聲檢查時應(yīng)仔細(xì)詢問孕婦是否有剖宮產(chǎn)史。有研究提出對有剖宮產(chǎn)史的高危孕婦,可提前至孕11～14周行超聲篩查,預(yù)測胎盤植入[5]。

綜上所述,超聲檢查能為胎盤植入提供一定的診斷信息,對臨床處理有一定指導(dǎo)意義。特別是對有剖宮產(chǎn)史孕婦超聲檢查時,應(yīng)仔細(xì)鑒別是否存在陽性超聲圖像,以盡早診斷胎盤植入。