錢(qián) 賽 王宇容

云南省曲靖市婦幼保健院(655000)

目前臨床終止早期妊娠方式包括手術(shù)流產(chǎn)和藥物流產(chǎn),兩種流產(chǎn)方式各有利弊,但對(duì)女性生殖功能包括卵巢及輸卵管功能、子宮內(nèi)膜以及再次受孕后臨床結(jié)局研究不多。為降低對(duì)流產(chǎn)婦女生殖功能的傷害,提高再次受孕及分娩質(zhì)量,本研究對(duì)手術(shù)和藥物兩種早期終止妊娠對(duì)相關(guān)生殖功能影響進(jìn)行總結(jié)分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月－2018年1月在本院采用不同方式終止早期妊娠的200例臨床資料為研究對(duì)象。入組標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～40歲；②自然妊娠；③經(jīng)尿妊娠試驗(yàn)、B超及婦科檢查證實(shí)為妊娠≤10周宮內(nèi)妊娠；④血常規(guī)、尿常規(guī)、白帶檢查正常；④無(wú)流產(chǎn)相關(guān)禁忌證；⑥自愿人工流產(chǎn)并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在人工流產(chǎn)禁忌證；②對(duì)流產(chǎn)相關(guān)藥物過(guò)敏；③存在子宮、輸卵管、卵巢等手術(shù)史；④子宮、輸卵管、卵巢等器官結(jié)構(gòu)異常；⑤合并子宮、輸卵管、卵巢等器官病變。本研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 治療方法

根據(jù)流產(chǎn)方式分組。手術(shù)組：行電動(dòng)負(fù)壓吸宮術(shù),設(shè)置負(fù)壓強(qiáng)度為200～500mm Hg。對(duì)部分存在宮頸口太緊,負(fù)壓吸宮較難進(jìn)行,則子宮頸局部使用2ml利多卡因(2%)麻醉后再行負(fù)壓吸宮術(shù),吸凈宮腔組織后,對(duì)宮腔輕刮將妊娠物徹底清除。藥物組：空腹2h后口服復(fù)方米非司酮(湖北葛店人福藥業(yè)有限責(zé)任公司),35mg/d,用藥48h；第3d上午空腹2h后口服米索前列醇片(北京紫竹藥業(yè)有限公司)600μg,密切觀(guān)察8h。手術(shù)流產(chǎn)組術(shù)后或藥物流產(chǎn)組口服米索前列醇片后,使用促宮縮劑,抗生素72h。囑流產(chǎn)后30d內(nèi)禁止性生活,流產(chǎn)后第7d、14d、28d到院復(fù)查。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

1.3.1卵巢功能 使用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月時(shí)性激素水平,包括卵泡刺激素(FSH)、黃體生成素(LH)、雌二醇(E2),術(shù)后1個(gè)月竇卵泡數(shù)。記錄兩組術(shù)中出血量；隨訪(fǎng)3個(gè)月,觀(guān)察月經(jīng)復(fù)潮及術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.3.2輸卵管功能 流產(chǎn)后1個(gè)月行輸卵管造影檢查,觀(guān)察輸卵管通暢情況,分別判定為輸卵管暢通、通暢伴粘連或輸卵管阻塞。

1.3.3子宮內(nèi)膜測(cè)定 手術(shù)組流產(chǎn)后第14d B超測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度。藥物組用藥后第7d復(fù)查子宮腔內(nèi)殘留物,未完全排除行清宮術(shù),術(shù)后7d B超測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度；殘留物完全排出流產(chǎn)后第14d B超測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度。兩組均在流產(chǎn)后首次月經(jīng)結(jié)束后7d、術(shù)后3個(gè)月及6個(gè)月B超測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度。

1.3.4受孕指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)術(shù)后1年妊娠及優(yōu)質(zhì)胚胎率,以尿絨毛膜促性腺激素(HCG)呈陽(yáng)性或血β-hCG＞10U/L判定為妊娠；B超觀(guān)察胚胎發(fā)育良好、發(fā)育正常且與孕周相符為優(yōu)質(zhì)胚胎。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組一般臨床資料比較

手術(shù)組100例,年齡(28.0±5.9)歲(20～45歲),孕周(6.1±1.7周),體質(zhì)指數(shù)(BMI)22.4±3.9 kg/m2；藥物組100例,年齡(28.0±5.9)歲(20～45歲),孕周(6.0±1.7周),BMI 22.5±3.9 kg/m2。兩組比較無(wú)差異(P＞0.05)。

2.2 兩組手術(shù)情況比較

手術(shù)組術(shù)中出血量、月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率均高于藥物組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

2.3 兩組卵巢功能比較

LH、E2、FSH、竇卵泡數(shù)術(shù)后1個(gè)月藥物組高于手術(shù)組(P＜0.05),術(shù)后6個(gè)月兩組比較無(wú)差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

2.4 兩組輸卵管功能比較

手術(shù)組輸卵管阻塞發(fā)生率低于藥物組(P＜0.05)。見(jiàn)表3。

表1 兩組手術(shù)及并發(fā)癥情況比較

表2 兩組卵巢功能指標(biāo)比較()

表2 兩組卵巢功能指標(biāo)比較()

組別 術(shù)后時(shí)間 LH(IU/L) E2(pg/ml) FSH(mIU/m L) 竇卵泡數(shù)(個(gè))手術(shù)組 1個(gè)月 9.3±2.5 26.2±4.7 7.4±1.5 5.4±1.6藥物組 1個(gè)月 11.7±2.6 35.7±4.8 9.8±1.5 6.1±1.7 t 6.85 14.11 11.25 3.04 P 0.00 0.00 0.00 0.00手術(shù)組 6個(gè)月 12.6±2.6 38.5±5.0 9.9±1.7 8.6±1.6藥物組 6個(gè)月 13.0±2.6 39.1±5.1 10.1±1.7 9.0±1.7 t 1.06 0.89 0.71 1.67 P 0.29 0.37 0.48 0.10

表3 兩組輸卵管功能比較[例(%)]

2.5 兩組子宮內(nèi)膜厚度比較

流產(chǎn)后2周、月經(jīng)復(fù)潮后1周、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月時(shí),手術(shù)組子宮內(nèi)膜厚度均低于藥物組(P＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后不同時(shí)間子宮內(nèi)膜厚度比較(mm，)

組別 流產(chǎn)后14d 月經(jīng)復(fù)潮后7d 術(shù)后3個(gè)月 術(shù)后6個(gè)月手 術(shù) 組 4.4±0.5 5.3±0.7 3.2±0.5 3.4±0.6藥 物 組 5.2±0.5 6.2±0.8 4.8±0.5 4.1±0.6 t 10.90 8.42 24.17 8.61 P 0.00 0.00 0.00 0.00

2.6 兩組妊娠結(jié)局比較

手術(shù)組優(yōu)質(zhì)胚胎比例高于藥物組,自然流產(chǎn)、未正常妊娠率低于藥物組(P＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組妊娠結(jié)局比較[例(%)]

2.7 自然流產(chǎn)影響因素分析

將是否發(fā)生未正常妊娠作為因變量(未正常妊娠賦值為1,正常妊娠賦值為0),將年齡、BMI、孕周、LH、E2、FSH、竇卵泡數(shù)、流產(chǎn)方式作為自變量進(jìn)行多元logistic回歸分析。結(jié)果顯示LH、E2、FSH、竇卵泡數(shù)、流產(chǎn)方式均是自然流產(chǎn)的影響因素。見(jiàn)表6。

2.8 不孕影響因素相關(guān)性分析

將不孕患者與LH、E2、FSH、竇卵泡數(shù)、流產(chǎn)方式進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析,結(jié)果表明LH、E2、FSH、竇卵泡數(shù)、手術(shù)方式與不孕有顯著相關(guān)性(P＜0.05)。見(jiàn)表7。

2.9 兩組新生兒情況比較

兩組新生兒體重(2872±116 g、2901±123 g),Apgar評(píng)分(8.35±0.79分、8.42±0.82分)無(wú)差異(t＝1.72、0.61,P＝0.09、0.54)。

表6 自然流產(chǎn)影響因素的logistic回歸分析

表7 不孕與相關(guān)因素分析

3 討論

手術(shù)流產(chǎn)可較徹底清除宮腔內(nèi)妊娠組織,但對(duì)宮腔物理性操作易引發(fā)多種宮腔并發(fā)癥,如感染、不孕等[1-3]。據(jù)報(bào)道,流產(chǎn)術(shù)后15%女性會(huì)引發(fā)慢性盆腔炎及性交疼痛；女性繼發(fā)性不孕中,約10%由流產(chǎn)術(shù)后感染所致,且可顯著增加再次妊娠的流產(chǎn)率[4]。本研究結(jié)果表明,手術(shù)組術(shù)中出血量高于藥物組,月經(jīng)復(fù)潮時(shí)間長(zhǎng)于藥物組,子宮內(nèi)膜厚度在流產(chǎn)后低于藥物組。表明手術(shù)流產(chǎn)與藥物流產(chǎn)相比,對(duì)女性子宮內(nèi)膜損傷較大,手術(shù)期間出血量較大,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng),與陳茜等[5]研究一致。兩組新生兒體重、Apgar評(píng)分無(wú)差異,回歸分析顯示LH、E2、FSH、竇卵泡數(shù)、手術(shù)方式是自然流產(chǎn)的相關(guān)影響因素,且與不孕有關(guān)。表明手術(shù)流產(chǎn)對(duì)卵巢功能、輸卵管功能、子宮內(nèi)膜厚度損傷程度相對(duì)藥物流產(chǎn)更高,更易造成再次妊娠的自然流產(chǎn)及不孕發(fā)生。師麗等[6]研究認(rèn)為,盆腔炎是造成人工流產(chǎn)術(shù)后不孕的主要原因。

目前,臨床藥物流產(chǎn)常用米非司酮和米索前列醇[7],藥物流產(chǎn)較徹底時(shí)不需宮腔操作,可避免物理性操作對(duì)子宮內(nèi)膜損傷,使宮腔感染風(fēng)險(xiǎn)降低；與手術(shù)流產(chǎn)相比,藥物流產(chǎn)對(duì)身體副反應(yīng)較小、操作較為簡(jiǎn)單,對(duì)妊娠＜7周孕婦流產(chǎn)效果最佳。本研究結(jié)果顯示,藥物組流產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生率低于手術(shù)組,與胡劍飛等[8]研究結(jié)果一致。本研究隨訪(fǎng)顯示,藥物組輸卵管阻塞發(fā)生率高于手術(shù)組,與陳茜等[5]研究一致。分析原因可能是由于藥物流產(chǎn)過(guò)程中剝落組織排除不完全,發(fā)生流產(chǎn)不完全；或?qū)λ幬镂蛰^差,子宮收縮較差,流產(chǎn)不完全,進(jìn)而引發(fā)輸卵管粘連、輸卵管阻塞等[9]。師麗等[6]研究認(rèn)為,輸卵管堵塞是藥物流產(chǎn)后不孕的主要原因。

綜上所述,手術(shù)流產(chǎn)對(duì)子宮內(nèi)膜影響較大,更易造成再次妊娠自然流產(chǎn)及不孕；而藥物流產(chǎn)術(shù)后恢復(fù)較快,但輸卵管阻塞發(fā)生相對(duì)更高。臨床在人工流產(chǎn)時(shí)應(yīng)注意各流產(chǎn)方式存在的問(wèn)題,以提高流產(chǎn)質(zhì)量。