李金燕 王俊青 姜 莉 苗鳳玲 白莫日根

內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院,內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院(包頭,014010)

先天性心臟病(簡稱先心病)是胎兒時(shí)期最為常見的一種發(fā)育異常疾病[1],在各類先天性畸形中約占1/3,我國每年出生的先心病新生兒超20萬例,發(fā)病率為0.8%～1.2%[2]。出生缺陷是導(dǎo)致嬰兒死亡的首位原因,而在導(dǎo)致嬰兒死亡的各類出生缺陷中,又以先心病居首,資料顯示40%～60%的先心病患兒會(huì)在新生兒期死亡,而嚴(yán)重先心病患兒中有20%會(huì)胎死宮內(nèi)或在出生后立即死亡[3]。由于先心病的危害嚴(yán)重,所以臨床有必要在產(chǎn)前采取有效措施予以篩查,超聲技術(shù)是臨床各項(xiàng)產(chǎn)前檢查的重要手段,是產(chǎn)前篩查胎兒心臟畸形的主要方法。但產(chǎn)前超聲檢查易受到儀器分辨率、胎兒及孕婦自身情況等因素影響,存在一定的漏誤診風(fēng)險(xiǎn)。本院引入三步檢查法用于胎兒先心病的產(chǎn)前篩查,現(xiàn)對(duì)其應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性總結(jié)。

1 資料和方法

1.1 一般資料

收集2012年5月－2019年5月在本院產(chǎn)科接診、疑為先心病胎兒孕婦100例臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：孕16～28周超聲測(cè)量胎兒雙頂徑、腹圍、頭圍、股骨長確定,孕婦均簽署了知情同意書,同時(shí)接受產(chǎn)前超聲三步法檢查和胎兒超聲心動(dòng)圖檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕前體重超過標(biāo)準(zhǔn)體重50%的重度肥胖者；不愿行產(chǎn)前超聲篩查者；就診資料缺失；合并內(nèi)外科嚴(yán)重疾病者；合并嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者；雙胎或多胎妊娠者；伴有器質(zhì)性病變者；嚴(yán)重感染者；伴有精神疾病者。孕婦年齡(29.4±3.0)歲(22～38歲),孕周(23.7±2.1)周(16～26周),初產(chǎn)婦54例,經(jīng)產(chǎn)婦46例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批。

1.2 方法

1.2.1儀器 飛利浦公司生產(chǎn)的Q7彩超儀,凸陣探頭,頻率3.5～5.5MHz；心臟扇陣式探頭,頻率1.4～3.3MHz。

1.2.2產(chǎn)前超聲三步法 首先對(duì)胎兒常規(guī)產(chǎn)科超聲檢查,觀察胎兒的位置、胎先露情況,測(cè)量頭圍、腹圍、股骨長、雙頂徑等,估算孕周,同時(shí)測(cè)量胎心率、臍動(dòng)脈血流阻力指數(shù)、羊水量,評(píng)估胎盤的位置、成熟度,并測(cè)量胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的距離。常規(guī)產(chǎn)前檢查后,采用超聲三步法對(duì)胎兒心臟進(jìn)行掃查,心臟超聲檢查時(shí)間3～5min,胎位不佳者,囑孕婦活動(dòng)30min后或擇日再檢查。檢查步驟：①第一步胎兒定位,根據(jù)胎兒體位,明確胎兒心臟的位置,判斷胎兒心臟與內(nèi)臟的位置關(guān)系。②第二步組織諧波顯像四切面掃查。采用組織諧波顯像技術(shù),采用四腔心頭側(cè)偏斜法進(jìn)行胎兒心臟檢查,選擇心尖四腔心、心底四腔心、橫向四腔心中任意一種四腔心切面進(jìn)行觀察,包括房室形態(tài)、大小,左右心對(duì)稱情況,房室連接關(guān)系,左右房室瓣及卵圓孔瓣,心尖指向,心軸,心臟四腔室,室間隔與房間隔回聲,室壁厚度、形態(tài)、運(yùn)動(dòng)情況,心臟內(nèi)有無腫物,左房頂部有無肺靜脈切跡,左房后方有無異常血管等。左室流出道切面及右室流出道切面下,觀察瓣膜的啟閉運(yùn)動(dòng)、回聲情況,左右室流出道是否鎖閉/狹窄,左右室流出道是否交叉,主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈的起源、內(nèi)徑比,室間隔膜部與主動(dòng)脈前壁是否連續(xù)等等。三血管切面或三血管氣管切面下,觀察肺動(dòng)脈主干與動(dòng)脈導(dǎo)管、主動(dòng)脈弓的位置關(guān)系。④第三步彩色多普勒及能量多普勒血流觀測(cè)。利用彩色多普勒及能量多普勒技術(shù)觀察二尖瓣口、三尖瓣口舒張期血流,明確有無反流,室間隔有無異常分流。觀察左右室流出道是否有半月瓣口反流或湍流信號(hào),使用成人肺靜脈定位法明確有肺靜脈血流流入左房,并確定在三血管切面上,主動(dòng)脈的血流方向與主肺動(dòng)脈一致。

1.2.3超聲心動(dòng)圖檢查 超聲三步法檢查完成后行超聲心動(dòng)圖檢查：明確胎兒心臟位置,先完成四大切面檢查(方法與超聲三步法相同),但同時(shí)要完成心尖四腔、心底四腔和橫向四腔切面檢查,并增加主動(dòng)脈弓、腔靜脈、動(dòng)脈導(dǎo)管弓、心底大動(dòng)脈短軸切面、心室短軸、雙心房切面檢查。在各切面下先行二維超聲測(cè)量,再行血流顯像和頻譜多普勒血流測(cè)速。

1.3 觀察指標(biāo)

分析孕婦產(chǎn)前超聲診斷結(jié)果,記錄胎兒心臟畸形檢出、引產(chǎn)及正常分娩等情況。胎兒肺動(dòng)脈與主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑比≤1.0判定為肺動(dòng)脈狹窄,0.8～1.0為輕度,0.5～0.7為中度,＜0.5為重度。肺動(dòng)脈寬度是主動(dòng)脈寬度的1.15～1.20倍,且肺動(dòng)脈瓣環(huán)與主動(dòng)脈瓣環(huán)內(nèi)徑比＞1.4判定為主動(dòng)脈狹窄。主動(dòng)脈騎跨率≥50%判定為主動(dòng)脈跨騎(＜25%為輕度、25～50%為中度,＞50%為重度)。主動(dòng)脈源于右心室,且肺動(dòng)脈騎跨率＜50%判定為大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位,≥50%判定為右室雙出口。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

研究數(shù)據(jù)運(yùn)用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理,計(jì)數(shù)資料以(%)表示,通過Kappa檢驗(yàn)行一致性分析,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 產(chǎn)前超聲三步法對(duì)胎兒先心病的診斷效能

100例孕婦經(jīng)胎兒超聲心動(dòng)圖檢查,診斷出心臟結(jié)構(gòu)異常80例,心臟結(jié)構(gòu)正常20例；經(jīng)產(chǎn)前超聲三步法檢查,診斷出胎兒心臟結(jié)構(gòu)異常78例,心臟結(jié)構(gòu)正常22例,漏診5例(2例主動(dòng)脈狹窄、1例下腔靜脈離斷、2例肺動(dòng)脈狹窄)、誤診3例(主動(dòng)脈狹窄2例,血管環(huán)1例)。以超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果為依據(jù),產(chǎn)前超聲三步法對(duì)胎兒先心病的診斷敏感性93.8%(75/80)、特 異 性85.0%(17/20)、準(zhǔn) 確 性92.0%(92/100)、陽性預(yù)測(cè)值96.2%(75/78)、陰性預(yù)測(cè)值77.3%(17/22)。產(chǎn)前超聲三步法與超聲心動(dòng)圖的診斷結(jié)果經(jīng)Kappa檢驗(yàn),Kappa系數(shù)為0.792,P＜0.01,二者診斷結(jié)果有高度一致性。

2.2 診斷胎兒先心病類型符合情況

產(chǎn)前超聲三步法診斷出心功能結(jié)構(gòu)異常78例,其中62例與超聲心動(dòng)圖診斷結(jié)果一致,符合率為79.4%,見表1。13例先心病類型誤判,見表2。

表1 兩種超聲診斷一致62例情況(例)

表2 兩種超聲診斷不一致13例情況(例)

2.3 妊娠結(jié)局

100例胎兒中,經(jīng)超聲心動(dòng)圖診斷為心臟結(jié)構(gòu)正常的20例胎兒全部繼續(xù)妊娠至分娩。診斷為先心病患兒80例中,除7例胎兒(法洛四聯(lián)癥2例、房室間隔缺損3例、主動(dòng)脈狹窄1例、永存左上腔靜脈1例)選擇繼續(xù)妊娠外,其余全部選擇引產(chǎn)終止妊娠；繼續(xù)妊娠胎兒中1例在妊娠30周發(fā)生難免流產(chǎn),其余均妊娠至分娩。胎兒娩出后,經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查予以確診,引產(chǎn)及流產(chǎn)胎兒經(jīng)尸檢確診,診斷結(jié)果均與產(chǎn)前超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果一致。

3 討論

胎兒先心病的種類較多,其主要包括心臟位置異常、左心系統(tǒng)畸形、右心系統(tǒng)畸形、間隔缺損、冠脈畸形、大動(dòng)脈及圓錐動(dòng)脈干畸形等類型。臨床根據(jù)先心病的手術(shù)及預(yù)后情況,又可將其分為三類[4-5]。在產(chǎn)前盡早明確胎兒有無心臟結(jié)構(gòu)異常,并確定先心病類型,通過綜合評(píng)估胎兒狀況,可為孕婦及家屬做出引產(chǎn)或繼續(xù)妊娠決定提供有益指導(dǎo)。

胎兒超聲心動(dòng)圖是產(chǎn)前診斷胎兒先心病的可靠手段,孕中期對(duì)胎兒先心病的診斷準(zhǔn)確率可達(dá)到100%,故有學(xué)者推薦將其檢查作為產(chǎn)前診斷胎兒先心病的金標(biāo)準(zhǔn)。雖然胎兒超聲心動(dòng)圖檢查有較高的準(zhǔn)確性,但操作復(fù)雜,耗時(shí)較長且對(duì)儀器、操作者技術(shù)要求較高。有調(diào)查顯示接受胎兒超聲心動(dòng)圖檢查的孕婦不足5%,目前尚不適用于基本胎兒先心病篩查[6-7]。臨床有必要探索一種更為快捷、易操作且可靠的胎兒先心病篩查方法。國內(nèi)有文獻(xiàn)報(bào)道[8],對(duì)孕20～24周孕婦進(jìn)行胎兒四腔心切面和左右室流出道切面超聲檢查,并將超聲篩查結(jié)果與超聲心動(dòng)圖結(jié)果對(duì)比,顯示其對(duì)胎兒先心病的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值和陰性預(yù)測(cè)值均達(dá)到90%以上,特異性更達(dá)到了99.9%。有學(xué)者[9]通過二維超聲進(jìn)行四腔心切面、左右室流出道切面、三血管切面檢查行胎兒先心病篩查,并以胎兒/產(chǎn)后超聲心動(dòng)圖及尸檢結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn),結(jié)果顯示其對(duì)簡單型、復(fù)雜型先心病的敏感度分別為3%和81%,總體診斷敏感度為19%、特異度為99.8%。其總體敏感度偏低,主要是因?yàn)樵摻M病例中簡單型先心病胎兒數(shù)量居多,而二維超聲檢查對(duì)簡單型先心病的敏感度相對(duì)偏低,容易漏診。繼二維超聲檢查之后,有學(xué)者[10]提出采用諧波技術(shù)觀察心尖四腔心切面、左右室流出道切面、三血管切面,并在此基礎(chǔ)上疊加血流顯像與頻譜測(cè)量,其篩查結(jié)果顯示該超聲篩查技術(shù)對(duì)胎兒先心病的診斷敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為74%、99%、93%和99%。國際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)認(rèn)為,四腔心切面產(chǎn)前診斷可篩查出2/3的心血管畸形,而孕中期聯(lián)合左右室流出道切面、三血管切面檢查,對(duì)胎兒先心病檢出率則可提高至85%[11]。

在本次研究中,采用了組織諧波成像、彩色多普勒、能量多普勒血流顯像技術(shù)進(jìn)行胎兒心臟超聲切面檢查,三種成像技術(shù)按步驟依次進(jìn)行檢查,即“超聲三步法”。其中,組織諧波成像可清晰顯示心臟結(jié)構(gòu)；彩色多普勒顯像可顯示血流方向,有助于判定心臟血流的分流、反流、湍流情況；能量多普勒顯像對(duì)低速血流的敏感性較高,可較好地顯示間隔缺損的低速穿隔微小血流信號(hào)[12-13]。本次通過產(chǎn)前超聲三步法對(duì)孕16～28周胎兒先心病篩查,其診斷結(jié)果與胎兒超聲心動(dòng)圖結(jié)果有高度一致性,診斷敏感性為93.75%,特異性為85.00%,準(zhǔn)確性為92.00%。表明超聲三步法對(duì)胎兒先心病有較高的診斷敏感性和準(zhǔn)確性,并且該檢查操作簡單,耗時(shí)較短。

超聲三步法檢出的胎兒先心病病例中有8例的先心病類型與超聲心動(dòng)圖不符,5例漏診,發(fā)生誤判、漏診的原因可能為：二維超聲圖像僅能顯示心內(nèi)結(jié)構(gòu)單一切面,很難反映各結(jié)構(gòu)的空間位置關(guān)系,右室雙出口、法洛四聯(lián)癥會(huì)在胎兒發(fā)育不同階段表現(xiàn)為大動(dòng)脈空間位置異常,而超聲對(duì)圓錐動(dòng)脈干畸形尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),再加上對(duì)動(dòng)脈騎跨程度鑒別難度較大,所以二者更易發(fā)生混淆[14]。在三血管切面下,可清晰顯示主動(dòng)脈離斷、右位主動(dòng)脈弓、永存動(dòng)脈干等,永存動(dòng)脈干時(shí),切面無法顯示動(dòng)脈導(dǎo)管,主動(dòng)脈弓弄個(gè)位于氣管左側(cè),與上腔靜脈呈“Io”型；永存上腔靜脈時(shí),肺動(dòng)脈左側(cè)可顯示左上腔靜脈橫斷面,切面呈“o Vo”型,操作者若對(duì)這些切面異常聲像圖認(rèn)識(shí)不足,就可能發(fā)生誤判[15]。漏診的發(fā)生,可能是因?yàn)樘浩诜窝h(huán)阻力較大,造成右室與肺動(dòng)脈壓力差異較小,主肺動(dòng)脈內(nèi)多普勒血流未能呈現(xiàn)高速血流信號(hào),所以單純的輕度肺動(dòng)脈狹窄較易漏診。這類胎兒隨著妊娠時(shí)間的延長,肺血流量增多,肺動(dòng)脈狹窄表現(xiàn)將日趨明顯,所以有必要在后期對(duì)這類胎兒行超聲復(fù)查。另外,胎兒期室間隔及房間隔菲薄,回聲較弱,該部位發(fā)生細(xì)小缺損,間隔與聲速平行時(shí),易發(fā)生回聲失落而出現(xiàn)假陰性,而聲速方向垂直于室間隔可獲得清晰的血流顯像效果,室間隔缺損就較易發(fā)現(xiàn)。

綜上所述,產(chǎn)前超聲三步檢查法對(duì)胎兒先心病篩查有較高的敏感性和診斷準(zhǔn)確性,診斷結(jié)果與胎兒超聲心動(dòng)圖有高度一致性；相比超聲心動(dòng)圖,產(chǎn)前超聲三步檢查具有操作簡便、耗時(shí)短、可重復(fù)性好等優(yōu)點(diǎn)。