戴鳳翔，邱聯(lián)群

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第五臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2. 廣東省第二中醫(yī)院，廣州 510095)

白塞氏病又稱貝赫切特綜合征(BD)，是一種慢性全身性血管炎癥性疾病，其臨床表現(xiàn)以口腔、外陰潰瘍、眼部病變及皮膚損害為多見，并可累及全身多個器官及系統(tǒng)[1]?！督饏T要略·百合狐惑陰陽毒病證治》曰：“狐惑之為病……蝕于喉為惑，蝕于陰為狐……蝕于上部則聲喝，甘草瀉心湯主之“，狐惑病以惑(口腔潰瘍)及狐(陰部潰瘍)為主要臨床表現(xiàn)，符合現(xiàn)代BD的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。白塞氏病臨床表現(xiàn)繁多，發(fā)作反復(fù)，甘草瀉心湯全方寒溫并用、辛開苦降，正適合濕熱內(nèi)蘊、胃氣不和復(fù)雜證候的需要。本研究采用甘草瀉心湯聯(lián)合針灸治療白塞氏病，臨床收效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料

1.1 一般資料

選取2015至2018年3年內(nèi)廣東省第二中醫(yī)院住院及門診白塞氏病患者30例，其中男性14例，女性16例，按隨機數(shù)字表法分為對照組及治療組。對照組15例，男性患者6例，女性9例，年齡32～43歲，平均年齡(37.80±3.65) 歲，病程4.5～50個月，平均病程(25.95±18.15) 個月；治療組男性患者8例，女性7例，年齡32～45歲，平均年齡(38.30±4.50)歲，病程5～55個月，平均病程(25.50±17.49) 個月。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，2組性別、年齡、病程之間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)廣東省第二中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有入選研究對象或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合國際白塞病診斷標(biāo)準(zhǔn)修訂小組 (ITR-ICBD) 2013年發(fā)布的白塞病國際診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]和國家中醫(yī)藥管理局2017年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“狐惑病”診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；無合并腦血管意外、心臟病、嚴(yán)重肝腎功能不全等其他重大疾?。粺o合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、狼瘡等其他結(jié)締組織疾??；近期3個月內(nèi)未使用過激素。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

年齡小于18歲者；孕婦及哺乳期婦女；合并心肝腎等其他系統(tǒng)重大疾病者；易發(fā)生藥物過敏者；已接受有關(guān)治療且可能影響對效應(yīng)指標(biāo)觀測者。

2 方法

2.1 治療方法

對照組給予沙利度胺(江蘇常州制藥廠提供，25 mg/片)50 mg / d。治療組在對照組基礎(chǔ)上加用甘草瀉心湯(基礎(chǔ)方如下：生甘草30 g，黃芩9 g，黃連6 g，干姜3 g，半夏12 g，土茯苓30 g，黨參10 g，大棗4枚)。若肝經(jīng)濕熱明顯，癥見口苦、失眠者，可加入龍膽草、澤瀉、木通等；若伴隨眼部損害者，可加用決明子、菊花、密蒙花等；若合并脾氣虛衰者，可酌情加入黃芪、白術(shù)等健脾益氣之品，每日1劑，分早晚2次空腹溫服。并配合針灸治療取穴如下：足厥陰肝經(jīng)之滎穴(行間)、足厥陰肝經(jīng)之輸穴(太沖)、手陽明大腸經(jīng)之原穴(合谷)等。雙側(cè)取穴留針約30 min，每5 min行針1次取瀉法，每日1次。囑2組患者服藥期間清淡飲食，勿服用其他對免疫系統(tǒng)有影響的藥物。2組治療周期均為3個月，待治療周期結(jié)束后評定2組療效。

2.2 觀察指標(biāo)

觀察2組治療前后口腔和外陰潰瘍的改善情況，記錄針刺反應(yīng)，以20號無菌針頭或更大針頭斜行刺入皮內(nèi)約5 mm,48 h后觀察針眼出現(xiàn)的反應(yīng)：(-)表示僅有紅斑或針眼；(+/-)表示有紅斑,丘疹直徑在2 mm以下；(+)表示有紅斑,丘疹直徑為2～3 mm；(++)表示有紅斑,丘疹直徑>3 mm；(+++)表示膿皰1～2mm[4]。記錄甲皺微循環(huán)等體征變化，以及血液流變學(xué)檢查等實驗室檢查指標(biāo)變化。

2.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[3]。顯效：口、眼、外陰部潰瘍及皮膚結(jié)節(jié)等主癥大部消失，針刺反應(yīng)陰性，病情穩(wěn)定；好轉(zhuǎn)：主癥明顯減輕，連續(xù)服藥可保持病情穩(wěn)定；未愈：病情無改善或加重。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 2組治療總療效比較

表1示，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗分析，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

表1 2組治療總療效比較[例(%)]

3.2 2組治療前后臨床癥狀改善比較

表2示，經(jīng)t檢驗分析，2組治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后，2組的臨床癥狀均較前有所改善(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表2 2組治療前后口腔和外陰潰瘍改善比較

3.3 2組治療前后針刺反應(yīng)變化比較

表3示，經(jīng)Wilcoxon秩和檢驗分析，治療后2組體征均較前有所改善(P<0.05)，且治療組改善更為明顯(P<0.05)。

表3 2組治療前后針刺反應(yīng)變化比較

3.4 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)及微循環(huán)功能恢復(fù)至正常的時間變化

表4示，2組治療后相關(guān)血液流變學(xué)指標(biāo)均較前有所下降，微循環(huán)功能恢復(fù)至正常時間較前縮短，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組改善情況較對照組更為明顯(P<0.05)。

表4 2組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)水平比較

4 討論

白塞氏病是一種慢性自身免疫性血管炎癥性疾病，其發(fā)病機制復(fù)雜，病情遷延難愈。目前西醫(yī)多使用激素、免疫抑制劑及相關(guān)對癥治療，不良反應(yīng)發(fā)生較多，病人依從性差[5]。張志瑞等[6]通過對相關(guān)文獻報道中西醫(yī)結(jié)合治療白塞氏病臨床療效Meta 分析，提示中西醫(yī)結(jié)合療法治療BD在提高總有效率、降低治療后復(fù)發(fā)率及治愈病損部位等方面均優(yōu)于單獨西醫(yī)治療組。

現(xiàn)代研究認(rèn)為，白塞氏病的發(fā)生是在脾胃虧虛的基礎(chǔ)上濕毒蘊結(jié)所致[7]。脾主運化水濕，脾虛則水濕不化，日久郁而化熱，導(dǎo)致毒邪濁氣循經(jīng)走竄。循肝經(jīng)虛火上炎則可見目赤， 隨心火上炎可見咽喉潰爛甚至聲音嘶啞， 下注肝、腎二經(jīng)則見陰部潰瘍[8]。故治療狐惑病當(dāng)標(biāo)本兼顧，在祛濕解毒的同時，佐以補脾，脾健則濕自去，濕毒不復(fù)再生?！鹅`樞·經(jīng)脈》記載：“脾足太陰之脈……絡(luò)胃，上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，脾脈損則可見口舌生瘡、聲音嘶啞，均證明本病的發(fā)生與脾經(jīng)密切相關(guān)，治當(dāng)補土伏火，可用甘草瀉心湯治療。方中生甘草可益氣補脾兼以清毒，用量極大是其君藥；《金匱要略》曰：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，濕邪非溫不化，故以溫燥之干姜、半夏辛燥化濕；濕邪郁久易化熱毒，故配之以黃芩、黃連，有大力清熱解毒之效，再佐以黨參、大棗和胃健脾，土茯苓解毒消瘡，全方共奏清熱解毒、和胃化濕之效。

《靈樞·經(jīng)脈》云：“肝足厥陰之脈……環(huán)陰器，抵小腹，挾胃……循喉嚨之后，上入頏顙，連目系”，足厥陰肝經(jīng)循行所通過的部位包括小腿內(nèi)側(cè)(BD結(jié)節(jié)紅斑好發(fā)部位)、外生殖器、口腔及眼，這些均為BD病變的好發(fā)部位，說明狐惑病的發(fā)生與肝經(jīng)可能存在某種聯(lián)系[9]。殷克敬[10]根據(jù)經(jīng)脈開闔樞的關(guān)系以經(jīng)絡(luò)別通配取穴位治療狐惑病，臨床療效可觀。故筆者依其思路，以足厥陰經(jīng)與手陽明經(jīng)別通選穴，取肝經(jīng)之滎穴行間以清瀉肝經(jīng)郁熱、輸穴之太沖以調(diào)肝血并疏肝解郁，并合以大腸經(jīng)之原穴合谷以“開四關(guān)”，起理氣活血、疏通經(jīng)絡(luò)之效。經(jīng)絡(luò)暢通邪熱得除則臟腑可安，諸癥自去。

近期諸多研究表明，腫瘤壞死因子(TNF-α)可通過多種信號傳導(dǎo)途徑介導(dǎo)細(xì)胞的壞死和凋亡，在BD的發(fā)生發(fā)展中起重要作用[11]。如白塞氏病臨床多以復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍(RAU)起病，而TNF-α因子在RAU患者的外周血血清以及唾液中含量增加，其水平與口腔黏膜的損傷程度成正比，印證了TNF-α在BD病理進程中的重要推動作用[12]。鄭蓮蓮[13]等發(fā)現(xiàn)，甘草瀉心湯聯(lián)合美沙拉嗪相對于單純美沙拉嗪治療UC的療效更佳，其能降低血清TNF-α水平，減輕腸黏膜炎癥反應(yīng)。而徐雯[14]在對照組的基礎(chǔ)上，給治療組BD患者加用甘草瀉心湯治療后，治療組TNF- α 水平較治療前明顯降低(P<0.05)，且臨床痊愈率及總有效率均有所提高，以上研究均提示甘草瀉心湯可能通過調(diào)節(jié)TNF-α水平，達到緩解白塞氏病臨床癥狀的作用。研究顯示，RAU 患者中 CD4+CD25高表達 Treg 細(xì)胞在功能和數(shù)量上都受到損傷，免疫系統(tǒng)平衡被打破，提示RAU的發(fā)生與T淋巴細(xì)胞失調(diào)存在著某種聯(lián)系[15]。王金鳳[16]等通過研究發(fā)現(xiàn)，甘草瀉心湯配方顆粒劑高、中組可提高RAU模型大鼠痛閾，升高CD4+、降低 CD8+，改善T淋巴細(xì)胞亞群失衡情況，提示甘草瀉心湯可能通過調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群功能發(fā)揮治療白塞氏病的作用。徐剛[17]認(rèn)為，白塞氏病患者存在著血液流變學(xué)異常，且與病情嚴(yán)重程度有一定的關(guān)系。本文研究顯示，甘草瀉心湯聯(lián)合針灸治療可降低白塞氏病患者的血液黏度，并對微循環(huán)有一定的改善作用。這可能是其發(fā)揮臨床療效的作用機制之一。

綜上，與對照組比較，甘草瀉心湯聯(lián)合針灸治療可改善白塞氏病患者的臨床癥狀(口腔及外陰潰瘍愈合情況)、體征(針刺反應(yīng))、血液流變學(xué)以及微循環(huán)情況，其作用的發(fā)揮可能與甘草瀉心湯降低血清TNF-α水平、調(diào)節(jié)T淋巴細(xì)胞亞群功能以及改善白塞氏病患者血液黏度和微循環(huán)有關(guān)。但本研究觀察病例數(shù)較少，關(guān)于此種治法的確切療效和作用機制還有待進一步的實驗研究及探討。