宋慧榮，楊學(xué)琴，羅亞敏，高明慧，李 冉，陶曉華

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029)

桃核承氣湯首見于《傷寒論》[1]太陽病篇第106條(宋·趙開美復(fù)刻本條文之序，下同)：“太陽病不解, 熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，當(dāng)先解其外；外解已，但少腹急結(jié)者，乃可攻之，宜桃核承氣湯”。張仲景制此方用于治療傷寒蓄血，后世醫(yī)家繼承發(fā)展而多有創(chuàng)新，除用于傷寒蓄血外，溫病蓄血、婦科蓄血、脾胃蓄血、肝膽蓄血等蓄血疾病也多有涉及。其方由桃仁、桂枝、大黃、芒硝、甘草5味藥組成，有活血化瘀、祛瘀生新之效。桃仁味苦，善泄血滯，祛瘀力較強(qiáng)，為主藥?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》[2]曰：桃核(即桃仁)“味苦平”“治瘀血閉瘕”。桂枝辛溫，既溫散下焦蓄血，又監(jiān)制瀉熱而不寒凝，為臣藥。

本研究通過收集清代以前桃核(仁)承氣湯相關(guān)文獻(xiàn)，將其方藥及所治病證進(jìn)行規(guī)范化處理，運(yùn)用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件對其方劑中桃仁、桂枝的藥物應(yīng)用及配伍規(guī)律進(jìn)行分析。主要探討桃核承氣湯中桃仁-桂枝比例的分布情況及所涉及的蓄血類型，期望通過追本溯源為臨床靈活臨證處方提供更有利的理論依據(jù)。

1 資料收集

1.1 文獻(xiàn)檢索

以《中華醫(yī)典》[3]電子文獻(xiàn)檢索為主，以人工檢索校對為輔。

1.2 文獻(xiàn)篩選

文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)：清代及以前文獻(xiàn)；方名為“桃核承氣湯”“桃仁承氣湯”或其加減方；方中須含有“桃仁”“桂枝”(不含肉桂)2味藥物(藥物同物不同名亦包括)。

文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)：有方名無藥物劑量或個(gè)別藥物劑量不明的方劑；方劑來源、藥物組成、劑量及所治病證完全相同，剔除其一，防止數(shù)據(jù)重復(fù)。

共檢出數(shù)據(jù)100條，其中漢唐時(shí)期3條，宋金元時(shí)期9條，明代27條，清代59條，因朝代分布差異性太大，故不再進(jìn)行朝代分類統(tǒng)計(jì)。

1.3 數(shù)據(jù)預(yù)處理

1.3.1 藥名規(guī)范 將搜集方劑所涉及的2味藥物名稱進(jìn)行更名或合并化處理，“桂枝尾、桂枝木、嫩桂枝”合并為“桂枝”，“大桃仁、桃仁泥、生桃仁、光桃仁”合并為“桃仁”。

1.3.2 劑量規(guī)范 將藥物劑量統(tǒng)一折算為現(xiàn)代劑量單位g。本研究所用折算值以吳承洛考證的《中國度量衡史》-中國歷代兩斤之質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)變遷表[4]為準(zhǔn)，后漢一兩約合現(xiàn)在13.92 g，唐至清代一兩約合現(xiàn)在37.3 g，一錢約合3.73 g，一分約合0.373 g。按郝萬山[5]所述桃仁50個(gè)約合現(xiàn)在15 g。

1.3.3 數(shù)據(jù)規(guī)范 按照方號(hào)、方劑來源(書名)、朝代、藥物名稱、藥物劑量(折算前)、藥物劑量(折算后)、桃仁-桂枝的比例(精確到小數(shù)點(diǎn)后兩位)、所治疾病。將文獻(xiàn)資料統(tǒng)一錄入Excel表格，以方便下一步數(shù)據(jù)錄入與分析。

2 方法

2.1 分析軟件

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2.2 數(shù)據(jù)處理

將收錄數(shù)據(jù)中的“所治疾病”按照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]所述劃分為內(nèi)科蓄血、外科(內(nèi)癰、腸癰等)蓄血、婦科(閉經(jīng)、月經(jīng)不通、產(chǎn)后惡血、婦人血瘀)蓄血、骨傷科(跌打損傷、腰痛等)蓄血等疾病科屬，傷寒蓄血與溫病蓄血(瘟疫蓄血)單獨(dú)列出。其中，內(nèi)科蓄血再次進(jìn)行細(xì)分為脾胃(腹痛、痢疾等)蓄血與肝膽(脅肋脹痛、發(fā)黃等)蓄血，所治疾病冗雜或直接記載為血瘀的列為雜病蓄血。另“吐血”和“便血”屬于氣血津液病證，但由于其病變部位多為胃腸道，故在此暫歸為脾胃蓄血以便統(tǒng)計(jì)。把桃仁-桂枝的比例設(shè)為r，r>1記為2,0.5≤r≤1記為1，r<0.5記為0，以便以下數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。

2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析桃仁、桂枝各種配伍比例所涉及的疾病科屬分類，并分別描述其分布狀況; 分別統(tǒng)計(jì)r>1、0.5≤r≤1、r<0.5所涉及的疾病科屬分布情況; 采用 SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行桃仁、桂枝配比與科屬關(guān)系的χ2檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 桃仁-桂枝在不同桃核承氣湯中比例分布

圖1表1示，對桃仁、桂枝配伍在不同桃核承氣湯中的比例數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，桃仁與桂枝的比例主要有32種，其比例為0.2為最多有38例，其他比例均少于10例。不同比例分組后的頻數(shù)頻率表，r集中于<0.5占52%，即桂枝的用量遠(yuǎn)大于桃仁的用量， r>1和r<0.5所占比例相當(dāng)，差別不大。

表1 不同桃核承氣湯中桃仁-桂枝比例分布頻數(shù)頻率比較

圖1 不同桃核承氣湯中桃仁-桂枝比例分布

3.2 疾病科屬分布情況

圖2表2示，將搜集的清及清以前100條桃核承氣湯方所治療疾病的科屬進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。這些疾病科屬主要涉及傷寒蓄血、脾胃蓄血、婦科蓄血、雜病蓄血、溫病蓄血、外科蓄血、肝膽蓄血、骨傷科蓄血，出現(xiàn)頻率分別為63%、9%、7%、7%、5%、4%、4%、1%，即桃核承氣湯所治療傷寒蓄血證居多，其他科屬蓄血證較少，均不超過10%。

表2 運(yùn)用桃核承氣湯疾病科屬頻數(shù)頻率比較

圖2 運(yùn)用桃核承氣湯疾病科屬分布

3.3 桃仁、桂枝不同比例所涉及的疾病科屬

以下圖表所涉及疾病科屬：1為婦科蓄血，2為肝膽蓄血，3為骨傷科蓄血，4為脾胃蓄血，5為傷寒蓄血，6為外科蓄血，7為溫病蓄血，8為雜病蓄血。

3.3.1 當(dāng)r<0.5時(shí)所涉及的疾病科屬 圖3示，當(dāng)r<0.5時(shí)出現(xiàn)最多的是傷寒蓄血有41例，約占總例數(shù)52的79%，婦科蓄血出現(xiàn)4次，脾胃蓄血出現(xiàn)3次，外科蓄血出現(xiàn)1次，雜病蓄血出現(xiàn)3次，其他科屬蓄血未涉及。

圖3 桃核-桂枝比例r<0.5時(shí)疾病科屬分布

3.3.2 當(dāng)0.5≤r≤1時(shí)所涉及的疾病科屬 圖4示，當(dāng)0.5≤r≤1時(shí)，出現(xiàn)最多的是傷寒蓄血16例，約占總例數(shù)23的70%，其次脾胃蓄血出現(xiàn)4次，溫病蓄血出現(xiàn)2次，雜病蓄血出現(xiàn)1次，其他科屬蓄血未涉及。

圖4 桃核-桂枝比例0.5≤r≤1時(shí)疾病科屬分布

3.3.3 當(dāng)r>1時(shí)所涉及的疾病科屬 圖5示，當(dāng)r>1時(shí)8種疾病科屬均出現(xiàn)，其中出現(xiàn)最多的是傷寒蓄血有6例，約占總例數(shù)25的24%，其他科屬蓄血都較均勻，分別為婦科蓄血3例，肝膽蓄血4例(肝膽蓄血共4例)，骨傷科蓄血1例，脾胃蓄血2例，外科蓄血、溫病蓄血、雜病蓄血均為3例。

圖5 桃核-桂枝比例r>1時(shí)疾病科屬分布

3.4 桃仁、桂枝不同比例與疾病科屬關(guān)系的統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)

圖3～5表3、4示，不同比例的桃仁、桂枝的用量所涉及的疾病科屬亦不同，通過將100條數(shù)據(jù)資料輸入SPSS 20.0軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，取Fisher's Exact Test的計(jì)算結(jié)果(P=0<0.05)，可以看出桃仁、桂枝的不同配比與其疾病科屬的對應(yīng)不完全相同，但不能說明每2個(gè)疾病科屬對應(yīng)的桃仁、桂枝比例都不相同，故進(jìn)行疾病科屬的兩兩比較，為減少假設(shè)檢驗(yàn)中犯第一類錯(cuò)誤的概率，現(xiàn)將檢驗(yàn)水準(zhǔn)α設(shè)為0.05/8(8為進(jìn)行兩兩比較的組數(shù))，即α為0.00625，兩兩比較的P值。

表4示，傷寒蓄血分別與肝膽蓄血、溫病蓄血的P值為0，即P<0.01，表示運(yùn)用桃核承氣湯治療傷寒蓄血與肝膽蓄血、溫病蓄血兩類蓄血疾病時(shí)的桃仁、桂枝比例有明顯差別，而不能說明在治療其他兩類蓄血疾病時(shí)桃仁、桂枝比例有差別。

4 討論

從以上結(jié)果分析可以看出，桃仁、桂枝的比例r≤1占75%，其中r<0.5占52%，即清代以前桃核承氣湯方中桂枝的用量遠(yuǎn)大于桃仁的用量，且不同比例桃仁、桂枝的桃核承氣湯所治療的蓄血證也多集中于傷寒蓄血，尤其是當(dāng)r<0.5或0.5≤r≤1時(shí)，傷寒蓄血均占70%以上，這可能與桃核承氣湯出自《傷寒論》，是治療傷寒蓄血證的首方有關(guān)?！秱摗分刑胰?0個(gè)(15 g)，桂枝2兩(按當(dāng)時(shí)斤兩換算為27.84 g)，兩藥比例為0.54，后世(唐以后清以前)桃核承氣湯多數(shù)用藥亦為桃仁50個(gè)(15 g)，桂枝2兩(按當(dāng)時(shí)斤兩換算為74.6 g)，兩藥比例約為0.20，遠(yuǎn)遠(yuǎn)小于《傷寒論》中的比例，即桂枝的用量明顯增大。如此，可能與后世醫(yī)家對《傷寒論》的著書頗多，且多引用經(jīng)方或仿照經(jīng)方用量有關(guān)。如宋代《傷寒類證活人書》[7]、金代《注解傷寒論》[8]、明代《醫(yī)方考》[9]、清代《傷寒溯源集》[10]等書中桃仁、桂枝的用量皆是經(jīng)方中的用量(雖錢氏認(rèn)為桂枝二兩為后世所改而應(yīng)為肉桂，但在此不論述)，因朝代不同，斤兩的換算亦不同，故造成這種看似桂枝用量增大的現(xiàn)象。除此之外，亦與桃仁、桂枝配伍治療傷寒蓄血有關(guān)。桃仁主攻瘀血，“能引大黃之力專入血分以破血也”[11]，傷寒蓄血中所結(jié)瘀血不甚嚴(yán)重，重在用桂枝“理氣通陽,通陽即可行陰,理氣則能行血,血行而結(jié)散”[12]，故桂枝的用量大于桃仁的用量，宣通重于通泄。

表3 桃核、桂枝不同比例與疾病科屬關(guān)系的(χ2)檢驗(yàn)

表4 不同桃核、桂枝比例的不同疾病科屬(χ2)兩兩比較

當(dāng)r>1時(shí)即桃仁用量多于桂枝用量時(shí)，所涉及的8類蓄血證均有分布且大體分布均勻。另外，這25例桃核承氣湯都集中在明清兩代(明代8個(gè)，清代17個(gè))，除明清兩代數(shù)據(jù)本身偏多的原因外，與當(dāng)時(shí)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)繁榮發(fā)展的風(fēng)氣以及醫(yī)家善于變通和納新的學(xué)術(shù)思想有關(guān)。明清時(shí)期醫(yī)家用藥多樣，所治疾病多樣，如明代《外科發(fā)揮》[13]中桃仁50粒(15 g)，桂枝1錢(3.73 g)，又加“蘇木、紅花”治療“一男子墜馬，腹作痛”，外科蓄血有明顯瘀血癥狀，桃仁用量明顯多于桂枝以重于逐瘀而減輕痛楚；《秘方集驗(yàn)》[14]中桃仁1錢(3.73 g)、桂枝8分(2.984 g)，又加丹皮、枳殼治療“瘀血脹滿”而“大實(shí)痛”，故用味厚之桃仁重于味薄之桂枝而通泄逐瘀以消脹痛。

從桃核承氣湯所治疾病科屬在不同桃仁、桂枝比例的兩兩比較中可以看出，在治療傷寒蓄血與肝膽蓄血、溫病蓄血兩類蓄血疾病時(shí)的桃仁、桂枝的比例有明顯差異(P<0.05)，即這3種蓄血證的治療方法和用藥劑量有明顯差異。就《重訂廣溫?zé)嵴摗穂15]而言，桃仁3錢(11.19 g)，桂枝3分(1.119 g)，兩藥的比例為10，是所搜集的100條數(shù)據(jù)中比例最大的方劑，所治療的溫病蓄血為溫?zé)嶂吧钊胂陆?，與血相互搏結(jié)之證，與《傷寒論》中傷寒蓄血證相比偏重血熱瘀血，故所用桃仁的用量大于桂枝的用量。一方面用桃仁之苦和大黃之寒破血逐瘀、蕩滌邪熱，另一方面少用桂枝行血分之氣以促血行而不至于辛溫太過以致邪熱稽留。肝膽蓄血共有4例，且桃仁、桂枝的比例皆r>1，即在治療肝膽蓄血證是桃仁的用量大于桂枝的用量，如明代《脈癥治方》[16]中桃仁20個(gè)(6 g)、桂枝1錢(3.73 g)治療胸脅脹痛，即與醫(yī)家用藥習(xí)慣相關(guān)。但桃仁用量超過桂枝用量具有其獨(dú)特性，破血逐瘀多于活血行氣，這也與肝藏血、體陰用陽有一定關(guān)系?！疤胰手喔?，以潤燥而緩肝”[17]，多用桃仁以緩肝之壅滯，再用桂枝順其調(diào)達(dá)之性，則肝膽之蓄血可除。

5 總結(jié)

從以上討論可看出，當(dāng)用桃核承氣湯治療傷寒蓄血時(shí)桃仁用量多小于桂枝用量，以理氣通陽祛瘀血；當(dāng)用桃核承氣湯治療其他蓄血疾病時(shí)，如外科蓄血、婦科蓄血、肝膽蓄血等，桃仁用量可大于桂枝用量，以破血逐瘀去其痛。方劑的靈活性、治療疾病的多樣性皆在于藥物的巧妙配伍，藥物功效的發(fā)揮會(huì)因其所配伍的藥物不同而改變，方劑的應(yīng)用也會(huì)因其中藥物的配伍不同所發(fā)揮主治不同。近年來，隨著對桃核承氣湯所主病位、證候、病機(jī)認(rèn)識(shí)的不斷深入，以及藥物配伍的多樣性和靈活性，其臨床應(yīng)用除蓄血證外，亦用于其他多種疾病，如心腦血管疾病、精神類疾病、泌尿系統(tǒng)疾病等。此次統(tǒng)計(jì)分析桃核承氣湯桃仁、桂枝的配伍數(shù)據(jù)及應(yīng)用，亦可為臨床合理用藥提供借鑒。