李亞南，許二平

(河南中醫(yī)藥大學(xué)，鄭州 450008)

木防己湯載于《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈，木防己湯主之。虛者即愈；實者三日復(fù)發(fā)，復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之”。方藥組成為木防己、石膏、桂枝、人參。本方是治療膈間支飲的有效方劑，但因其脈證復(fù)雜、立方奇特加之后世應(yīng)用較少，而疑竇尚多，茲分述之。

1 脈證之疑

木防己湯的基本脈證有“面色黧黑”“喘滿”“心下痞堅”“脈沉緊”等，是《傷寒雜病論》條文中望聞問切四診兼?zhèn)涞姆秸撝唬鏍幾h主要有三點。

1.1 膈間所在

張仲景對于四飲中“支飲”的定義只述癥狀而未論病位，即“咳逆倚息，氣短不得臥，其形如腫，謂之支飲”。對于木防己湯所主“膈間支飲”之“膈間”的具體所在，大多數(shù)注家避而不談，僅述及“隔間支飲”所影響到的臟腑等。如趙以德[1]責(zé)之心肺氣血，并指出“心肺在膈上，肺主氣，心主血，今支飲在膈間，氣血皆不通利”。尤在涇[2]責(zé)之肺胃，其《金匱要略心典》云：“支飲上為喘滿，而下為痞堅，則不特礙其肺，抑且滯其胃矣”。高學(xué)山[3]認為本病病位不僅在膈間還在心下，并提出：“由胃而心下膈間支撐鼓塞者”均屬支飲，而本證乃“合膈間、心下歷言之也”，明確指出膈間所在者主要有兩種觀點：一為在肺，代表醫(yī)家是徐忠可[4]。徐忠可曰：“膈間清虛，如天之空”，又“膈間，則在肺部而非肺飲矣”。支飲停肺，自當(dāng)見“喘滿”，但原文中“心下痞堅”與“喘滿”相隨并見，徐忠可謂：“心下痞堅者，因誤吐下，客氣動膈”引起，恐非張仲景之意；二在膈膜，唐容川[5]《金匱要略淺注補正》云：“膈屬三焦少陽……正以其在膈膜間。”陳伯壇[6]也認為“膈間乃網(wǎng)膜所組成，凡透竅之處即間隙也”，此說相對確切，支飲留于三焦少陽膈膜之間，飲邪上迫則喘逆倚息，連及心下則脘痞滿堅。綜上所述，“膈間”位于三焦“膈膜”之間，所涉及臟腑為心、肺、胃。

1.2 面色所因

1.3 虛實所指

關(guān)于木防己湯條文中“虛者即愈，實者三日復(fù)發(fā)”之“虛”“實”所指，各版《金匱要略》教材均解釋為“心下痞堅”這一癥狀在服藥前后的變化，即藥后心下痞堅變虛軟則病愈，心下痞堅結(jié)實則復(fù)發(fā)[7-9]，而改用木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯；然而細讀原文，前后聯(lián)系就會發(fā)現(xiàn)這種解釋存在明顯的邏輯問題[10]，既言“復(fù)發(fā)”說明癥狀暫時消失后又出現(xiàn)，若“實者”指“心下痞堅”則癥狀并未緩解，又何來“三日復(fù)發(fā)”之說，因此這種觀點值得商榷。

后世注家對此見仁見智，綜合來看有以下4種觀點：一指胃中是否有宿食，其主要依據(jù)是復(fù)發(fā)后方中加入了芒硝。如曹穎甫《金匱發(fā)微》[11]云：“若胃中有宿垢……必去清虛熱之石膏，加茯苓以利水道，芒硝以通腑滯……此虛實之辨也”。二指病位深淺，即邪氣在氣在血之不同?！锻跣窀哚t(yī)書六種》[12]說:“支飲在氣分者，服木防己湯即愈。若飲在血分，深連下焦，必愈而復(fù)發(fā)。”王旭高認為水飲“既散復(fù)聚”是因血分“有堅物留作澼囊”；三指邪氣虛實?！督饏T玉函要略疏義》[13]指出；“水飲虛結(jié)”者服之即愈，“水邪實結(jié)”者雖暫愈亦復(fù)發(fā)；四指邪正盛衰。如《金匱要略廣注》[14]提出虛者指“陰陽之氣俱虛”，實者指“飲邪固結(jié)不解?！比欢鲜?種說法均不確切，第一種觀點以芒硝通腑之效臆測胃中宿食之癥不甚嚴謹，蓋芒硝不僅而瀉下通腸，還能咸潤軟堅以破心下水結(jié)[15]，如治療水熱互結(jié)證的大陷胸湯中配伍芒硝即是此義；而后3種觀點均以病機作解，并不符合張仲景的寫作風(fēng)格。

結(jié)合《傷寒論》原文，綜合分析此處“虛者”“實者”當(dāng)指脈象而言，理由如下。從木防己湯條文來看，“脈沉緊”是水飲之象，服木防己湯后，雖“喘滿”“心下痞堅”等癥狀緩解，若脈變緩和病自愈，但若脈仍呈沉緊或沉弦等實象，此脈證不符必復(fù)發(fā)也。張仲景常以脈象論虛實，如《傷寒論·平脈法》曰：“初持脈，來疾去遲……名曰內(nèi)虛外實也……來遲去疾……名曰內(nèi)實外虛也?！庇帧秱摗け婷}法》云：“趺陽脈浮，浮則為虛……責(zé)虛取實，守空迫血?！睆堉倬俺Ｒ悦}象判斷愈后，如《傷寒論》第23條：“脈微緩者，為欲愈也?！钡?15條：“服湯脈暴出者死，微續(xù)者生?！币虼藯l文中“虛者”“實者”指脈象虛實，最符合張仲景原旨。

2 證機之疑

木防己湯的主治證機之疑主要是寒熱之疑，歷代醫(yī)家多認為寒熱錯雜、以寒為主，今有學(xué)者提出熱飲聚于胸膈而非寒證[16]，且二者的主要立論依據(jù)均為方中石膏的大量應(yīng)用，但條文中所列脈證并不見熱象，“面色黧黑”“脈沉緊”均為陰寒之證；也有學(xué)者認為本方用于無熱之水飲[17]，然觀方中石膏用量，恐非寒證所宜；張仲景明言“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之?！鄙w飲屬陰邪，若認為但熱無寒實屬不妥，而認為寒熱錯雜者也多是以方測證。

解開此疑點的關(guān)鍵在于原文中“得之?dāng)?shù)十日，醫(yī)吐下之不愈”這句話，從中至少可得出兩點信息，一是病程之長，支飲停留膈間數(shù)十日不解，極有可能郁而化熱；二是經(jīng)他醫(yī)誤吐下，吐下之法最易傷津耗氣，吐下之后水飲未去但正氣已傷。此外，漢代醫(yī)生所用瀉下丸藥多為巴豆、牽牛之屬，也容易遺留邪熱，所以木防己湯的主治證機為飲停津傷、虛熱內(nèi)擾。

3 方藥之疑

在木防己湯的藥物組成中，石膏歷來最具爭議，原文中：“石膏十二枚如雞子大”，《金匱玉函要略疏義》[13]載：“舊本作‘十二枚’，今從《外臺秘要》改。又按，‘三枚’三字，概衍文也”。而《外臺秘要》作：“石膏雞子大，三枚?！睙o論是一枚、三枚還是十二枚，石膏的用量都很大，眾醫(yī)家對于配伍石膏的認識概之有四：一是降逆平喘，主要針對條文中的“喘滿”之證，如《金匱玉函經(jīng)二注》[18]稱石膏“主心下逆氣，清肺定喘”；二是清熱，大多數(shù)醫(yī)家持此觀點；如《金匱要略論注》[4]曰:“痞則胸中必郁虛熱，故加石膏”；三是解肌，如《金匱要略廣注》[14]謂“石膏味辛能解肌出汗以散水飲于外”；四是化痰[19]，如李克紹認為木防己湯中石膏“善清化黏痰”[20]。

然而“藥有個性之專長，方有合群之妙用”，石膏的作用應(yīng)置于整首方劑中分析，基于上述證機探析可知，本證當(dāng)治以通陽散飲，清熱補虛；而石膏主“心下逆氣，驚喘”，石膏配防己以散飲平喘，通利三焦，又合辛溫之桂枝通心陽、化水氣則痞堅自除；人參善補元氣而生津液，石膏伍人參清熱補虛，扶正祛邪。若服湯后證減而脈未變，此飲邪結(jié)深而辛藥不能散，故去辛寒之石膏，加咸寒之芒硝軟堅破結(jié)，佐茯苓健脾化飲，諸藥同用緩緩“和之”則水飲自除。所以，本方中配伍石膏主要取其味辛以散飲，性寒兼以清熱。

4 臨證之疑

本方總屬通陽散飲、清熱利水之劑，主治寒熱虛實錯雜支飲重證，臨床癥見喘息胸悶、心下痞滿、心慌心悸、面色晦暗、身體浮腫或雙下肢水腫、小便不利、口干口渴、脈沉緊等，運用此方的關(guān)鍵在于審明病變證機與主治病證，臨證須鑒別虛實之主次及寒熱之輕重，以調(diào)整方藥用量并靈活加減變化。如后世溫病學(xué)家葉天士、吳鞠通師古而不泥古，于此多有

發(fā)揮；吳鞠通將葉天士《臨證指南醫(yī)案》中相關(guān)處方分離出來并命名，其中由木防己湯化裁的有加減木防己湯、宣痹湯、二加減正氣散等。

根據(jù)現(xiàn)代臨床報道，本方可應(yīng)用于肺源性心臟病[21]、慢性充血性心力衰竭[22]等心血管疾病，以及類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[23]、痛風(fēng)性滑膜炎[24]等肌肉關(guān)節(jié)病，對于惡性胸腔積液[25]、難治性水腫[26]亦有良好療效?，F(xiàn)代藥理研究表明，木防己湯可抑制腎素-血管緊張素活性，降低血管緊張素Ⅱ水平，糾正神經(jīng)內(nèi)分泌激素釋放失衡狀態(tài)，改善神經(jīng)內(nèi)分泌激素的激活等[27]。

5 結(jié)語

木防己湯是張仲景治療支飲重證的代表方，其寒溫并行、攻補兼施的組方法度，為水飲病中寒熱虛實互見之復(fù)雜證候的辨治提供了思路。承古而后可拓新，只有在張仲景原文中思求經(jīng)旨，細察經(jīng)方之妙，才能在臨證中靈活變通而不跡其形。