鄧志遠(yuǎn)，王鏝佳，劉 敏

(1. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣州 510405； 2. 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣州 510405)

防己地黃湯是《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病》之方，其運(yùn)用頗為廣泛，如痹證[1]、血管性癡呆[2]、水腫[3]、皮膚病[4]等皆有所用。但目前該方病機(jī)仍存在爭(zhēng)議，其廣泛運(yùn)用背后所隱藏的關(guān)鍵要素尚待挖掘。由于防己地黃湯的條文言簡(jiǎn)意賅，不能直接得出病機(jī)的關(guān)鍵，因而有必要采用反證法，即基于方藥性味、功效，聯(lián)系癥狀、藥效反應(yīng)推知病機(jī)，亦即“以方測(cè)證”。為深入探析防己地黃湯的病機(jī)，窮究方義，故運(yùn)用量化方法以進(jìn)一步研究防己地黃湯。

1 資料

1.1 方劑-藥物數(shù)據(jù)庫

首先收集《金匱要略》中全部有明確藥物組成的方劑共200首方劑(除外雜療方、禽獸魚蟲禁忌并治、果實(shí)菜谷禁忌并治)，運(yùn)用Excel軟件構(gòu)建方劑-藥物數(shù)據(jù)庫，不同劑量的同種藥物按不同的對(duì)象區(qū)分處理，如“防風(fēng)一兩”和“防風(fēng)三分”需分開錄入數(shù)據(jù)；再者炮制方法會(huì)影響藥物的功效，因此不同的炮制品也需要分開錄入數(shù)據(jù)，如“酒大黃”“生大黃”須按不同的對(duì)象錄入。區(qū)分用量與炮制方法后，共收集中藥480種。

1.2 藥物-功效數(shù)據(jù)庫

從方劑-藥物數(shù)據(jù)庫中選取所有的藥物，根據(jù)《中國(guó)藥典》[5]《中藥大辭典》(第二版)[6]《名老中醫(yī)用藥心得》[7]《長(zhǎng)沙藥解》[8]，收集每種藥物的功效，主要有針對(duì)臟腑的功效，如補(bǔ)心、補(bǔ)腎等；針對(duì)氣血、陰陽、津液等方面的功效，如補(bǔ)氣、養(yǎng)血等；針對(duì)病理因素或緩解癥狀的功效，如化痰飲、止咳、止嘔等功效；負(fù)面影響或不良反應(yīng)，如黃連具有燥濕的功效，但其燥性可傷津液，因而燥濕以正功效收錄，而潤(rùn)燥以負(fù)功效收錄。信息錄入由雙人同時(shí)進(jìn)行，直到雙人錄入信息完全一致，最終共錄入功效96種，生成《金匱要略》藥物-功效數(shù)據(jù)庫。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

無具體組成或信息不全的方劑不予錄入，重復(fù)的方劑信息只錄入1次。

2 方法

2.1 方劑配伍思維的模擬

主要模擬方劑配伍思維中的七情和合與君臣佐使。七情和合包括單行、相須、相使、相畏、相殺、相惡、相反，君臣佐使則是根據(jù)藥物在方中所起作用加以區(qū)別。總的來說，兩種思維方式都是以藥物的性味、作用趨勢(shì)、作用部位等為基礎(chǔ)，“七情和合”與“君臣佐使”實(shí)際強(qiáng)調(diào)的是各味藥物在方中的重要程度和配伍后產(chǎn)生的相互作用類型[9]。

藥物相互作用對(duì)方劑的整體效應(yīng)會(huì)產(chǎn)生不同于單味藥功效的影響，可分為協(xié)同作用、疊加作用和拮抗作用。協(xié)同作用能增強(qiáng)效用，包括毒副作用，即起到“1+1>2”的作用；拮抗作用會(huì)減弱、緩和效用、毒性，即“1+1<2”；而疊加作用則擴(kuò)大效用范圍，在功效類型上實(shí)現(xiàn)“1+1=2”。對(duì)配伍思維的模擬，實(shí)際強(qiáng)調(diào)了對(duì)藥物在方中的重要程度以及產(chǎn)生相互作用類型的模擬。

2.2 方劑功效權(quán)值和閾值的確定

進(jìn)行方劑功效判斷時(shí)，先從藥物-功效數(shù)據(jù)庫中選出防己地黃湯的藥物，即“防風(fēng)三分、地黃二斤、桂枝三分、防己一分、甘草一分”，然后對(duì)組方的功效進(jìn)行權(quán)值求和，并將所得的權(quán)值和該功效對(duì)應(yīng)的閾值區(qū)間進(jìn)行比對(duì)，按其所在區(qū)間判斷等級(jí)高低以及功效成立與否。最后通過分析功效特點(diǎn)，從“以方測(cè)證”的角度分析病機(jī)。

3 結(jié)果

表1、2示，防己地黃湯Ⅲ級(jí)功效有祛風(fēng)、止痛，Ⅱ級(jí)功效有補(bǔ)心、利咽、散寒、祛濕、解表，Ⅰ級(jí)功效有溫肺、溫脾、益胃、補(bǔ)陽、溫陽、發(fā)汗、解毒、清熱、利水，-Ⅰ級(jí)功效有清肺、清胃、止汗、消積滿。

表1 防己地黃湯功效權(quán)值等級(jí)比較

4 討論

防己地黃湯最強(qiáng)的功效是祛風(fēng)、散寒，兼具祛濕、解表等功效，說明其用于治療風(fēng)寒濕邪困厄于表。涉及的臟腑有心、肺、脾、胃，而溫肺、溫脾、溫胃、溫陽、補(bǔ)陽均為正向功效，說明肺脾胃陽氣不足，同時(shí)功效中兼有清熱，可知是指清心之熱。既然有邪氣犯表則有營(yíng)衛(wèi)先受邪，而營(yíng)衛(wèi)之盛衰不離心肺脾胃之氣化?！鹅`樞·本臟》：“衛(wèi)氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開闔者也”。《素問·六節(jié)藏象論篇》云：“肺者，氣之本，魄之處也，其華在毛，其充在皮，為陽中之太陰，通于秋氣”。肺主衛(wèi)氣，主皮毛，皮主表，若肺氣虛衰，肌表不得溫煦充養(yǎng)，則致衛(wèi)氣虛弱，不能抗御外邪，因而風(fēng)寒傷衛(wèi)自然傷肺。再者，衛(wèi)氣雖宣發(fā)于上焦，但化生于中焦，脾胃為水谷之海，衛(wèi)氣之充盛有賴于水谷之氣充養(yǎng)。若中焦虧虛，氣化無力，則衛(wèi)氣不彰，當(dāng)風(fēng)寒濕三邪雜合而至，著于筋骨則痹病由生。《金匱要略》將防己地黃湯歸納在“中風(fēng)歷節(jié)病篇”，可以推斷出其主病與“痹”“歷節(jié)病”有關(guān)，且臨床中防己地黃湯也應(yīng)用于痹證。至于營(yíng)氣本行于脈內(nèi)，風(fēng)寒濕邪雜至，閉塞腠理，營(yíng)氣閉郁而不得通，郁而生熱。又心主血脈，故營(yíng)熱得以循脈入心?！端貑枴れ`蘭秘典論篇》所云：“心者，君主之官也，神明出焉”。心火亢旺于上則神明動(dòng)亂昏昧，故而出現(xiàn)妄行、獨(dú)語不休等癥狀。因此防己地黃湯的病機(jī)可歸納為風(fēng)寒濕邪困表，衛(wèi)虛不彰，營(yíng)虛郁熱于里，熱擾心神。

表2 防己地黃湯功效匯總

防己地黃湯的病機(jī)存在一定爭(zhēng)議性，一是防己地黃湯歸納在中風(fēng)歷節(jié)病篇，但條文卻只字不提歷節(jié)病相關(guān)內(nèi)容，反而言及“狂、妄行、獨(dú)語”等精神癥狀；二是因《金匱要略》提及“無寒熱，脈浮”，因而存在防己地黃湯有無外邪以及血虛受風(fēng)、血虛生風(fēng)之爭(zhēng)[11-12]。如《金匱要略譯釋》所論: “無寒熱而脈浮，可知不兼外邪，而其血虛風(fēng)動(dòng)之候，由于風(fēng)熱內(nèi)擾。[13]”但若只論及虛火內(nèi)盛，可解釋“狂、妄行、獨(dú)語”等心神狂亂表現(xiàn)，卻并不能解釋其治療歷節(jié)病、水腫等疾病的機(jī)理。再者，若是血虛為何單單用生地而不加以當(dāng)歸、芍藥、阿膠等補(bǔ)血養(yǎng)血之藥？可見這尚不能完全解釋防己地黃湯的病機(jī)。若將“中風(fēng)”“歷節(jié)”“狂亂”等表現(xiàn)作為一個(gè)完整的過程，可以發(fā)現(xiàn)這是一種邪氣傳變的經(jīng)過。風(fēng)寒濕襲人，遏郁肌表，肺脾胃虧虛使衛(wèi)氣不彰不足以抗邪，故而無寒熱表現(xiàn)。營(yíng)氣困遏不得流通，郁久生熱，循脈入心，熱擾心神而生昏亂。這與后世所提及的衛(wèi)氣營(yíng)血辨證頗有相似之處。再者，防己能啟在下之水精而上升，通在內(nèi)之經(jīng)脈而外達(dá)[14]；地黃涼營(yíng)清熱，該方以“防己”“地黃”命名，再配伍桂枝、防風(fēng)等祛風(fēng)祛濕藥，暗示了外內(nèi)合邪的病機(jī)。正如《金匱玉函經(jīng)二注》[15]所云：“桂枝、防風(fēng)、防己、甘草酒浸絞汁，用是輕清歸之于陽，以散其邪；用生地黃之涼血補(bǔ)陰，熟蒸以歸五臟，益精養(yǎng)神也。蓋藥生則散表，熟則補(bǔ)衰，此煎煮法也，又降陰法也”。

基于其風(fēng)寒濕邪困表、衛(wèi)虛不彰、營(yíng)虛郁熱于里、熱擾心神的病機(jī)，便不難解釋防己地黃湯在臨床上的多種運(yùn)用，如肺性腦病[16]、焦慮癥[17]、血管性癡呆[2]、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎[18]、中風(fēng)[19]等。這些疾病雖然差別較大，但病機(jī)大都涉及營(yíng)衛(wèi)氣血、風(fēng)寒濕邪等，其關(guān)鍵不離外散邪氣使衛(wèi)氣得彰，內(nèi)清營(yíng)熱令神氣修明，因而防己地黃湯皆有用武之地。