王琳 劉蘇瑤 許菊青 楊舒 毛圓 王峻 樊衛(wèi)飛 潘士勇

營(yíng)養(yǎng)不良是晚期癌癥病人最常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要與宿主厭食、機(jī)體代謝異常、抗腫瘤治療等因素有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)不良還會(huì)引起病人化療耐受,影響生活質(zhì)量，最終影響預(yù)后。合理有效地提供營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)改善腫瘤病人的生活質(zhì)量及預(yù)后具有積極作用[1]。

老年腫瘤病人往往伴隨白蛋白(ALB)合成降低、機(jī)體代謝及內(nèi)環(huán)境紊亂、免疫抑制等各種不良狀態(tài)[2-4]，其中，淋巴細(xì)胞在腫瘤免疫過(guò)程中起到重要作用[5]。消化道惡性腫瘤病人是營(yíng)養(yǎng)不良的高發(fā)人群，本研究從消化系統(tǒng)腫瘤以及非消化系統(tǒng)腫瘤兩方面探討營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于老年晚期癌癥病人的作用。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究選擇2015年1月至2018年12月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院腫瘤內(nèi)科住院的經(jīng)病理組織學(xué)確診的老年晚期惡性腫瘤病人84 例，其中男49例，女35例，年齡60～90歲，中位年齡68歲。消化道腫瘤的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率均較高，因此我們將晚期惡性腫瘤病人分為消化系統(tǒng)腫瘤組以及非消化系統(tǒng)腫瘤組，分別進(jìn)行觀察比較。其中消化系統(tǒng)腫瘤組42 例，男26例，女16例，年齡60～89歲，平均(66.1±7.3)歲；病程0.3～0.8年，平均(0.48±0.13)年；胃癌16例、結(jié)直腸癌10例、食管癌6例、肝癌5例、胰腺癌5例。非消化系統(tǒng)腫瘤組42例，男23例，女19例，年齡60～92歲，平均(69.0±6.7)歲；病程0.4～1.0年，平均(0.56±0.19)年；肺癌28例，乳腺癌9例，其他晚期惡性腫瘤5例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理診斷確診且有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的Ⅳ期腫瘤病人，既往已接受過(guò)放療或者化療等抗腫瘤治療，后因病情進(jìn)展，進(jìn)入腫瘤終末期，體力狀況無(wú)法耐受進(jìn)一步抗腫瘤治療，以姑息支持治療為主；(2)年齡>60歲，Karnofsky功能狀態(tài)評(píng)分(KPS評(píng)分)>50分；(3)肝腎功能、心電圖大致正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究期間輸注人血ALB病人。

1.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法 采用病人自評(píng)主觀全面評(píng)定量表(PG-SGA)評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。包括：(1)體質(zhì)量丟失評(píng)分；(2)疾病狀態(tài)評(píng)分；(3)代謝應(yīng)激評(píng)分；(4)體格檢查評(píng)分。如PG-SGA評(píng)分≥ 4分則需進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療[6]。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS 2002)評(píng)分包括：(1)營(yíng)養(yǎng)狀況受損評(píng)分；(2)疾病的嚴(yán)重程度評(píng)分；(3)病人年齡評(píng)分，年齡>70歲者加1分。NRS 2002評(píng)分≥3分則提示病人具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，有營(yíng)養(yǎng)支持的適應(yīng)證，需制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)支持方案；NRS 2002<3分者雖然沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，但因研究人群為老年晚期腫瘤病人，疾病進(jìn)展較快，應(yīng)在其住院期間每周篩查1次,如出現(xiàn)NRS 2002評(píng)分≥3分，應(yīng)立即給予營(yíng)養(yǎng)支持[7]。

1.3 營(yíng)養(yǎng)干預(yù) 篩選出需要營(yíng)養(yǎng)支持的病人，由營(yíng)養(yǎng)師評(píng)價(jià)病人當(dāng)前膳食情況，先對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體化飲食指導(dǎo)，制定飲食食譜，讓病人及家屬充分認(rèn)識(shí)到合理營(yíng)養(yǎng)的重要意義。確立每日目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)供給量：非肥胖老年腫瘤病人的目標(biāo)能量需求為25～30 kcal/kg[8-9],目標(biāo)蛋白質(zhì)攝入要求為1.2～1.5 g/kg[10-11]，并可根據(jù)每日活動(dòng)量、疾病消耗及肝腎功能等情況進(jìn)行調(diào)整。飲食攝入不足的病人需進(jìn)行口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(oral nutritional support，ONS)以達(dá)到目標(biāo)營(yíng)養(yǎng)需要量。無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食或ONS無(wú)法達(dá)到目標(biāo)能量的病人，可選擇通過(guò)管飼進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)。

在本研究中，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑采用免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑瑞能(華瑞制藥)。瑞能含有谷氨酰胺、精氨酸、ω-3不飽和脂肪酸[12]。嚴(yán)格遵循指南，觀察病人的每日進(jìn)食以及攝入腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀況，根據(jù)病人對(duì)于瑞能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的胃腸道耐受性，調(diào)整腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)的劑量，腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)指給予30%脂肪乳注射液、氨基酸、脂溶性維生素、水溶性維生素、胰島素、氯化鉀、葡萄糖、氯化鈉等配制而成的混合溶液。如病人以瑞能為唯一營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，推薦劑量為20～30 mL/(kg·d)，即26～39 kcal/(kg·d)，平均劑量為1500 mL/d(1950 kcal/d)，如病人以瑞能補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，根據(jù)病人需要，推薦劑量為400～1200 mL/d，即520～1560 kcal/d。如出現(xiàn)以下情況：預(yù)計(jì)能量攝入少于正常營(yíng)養(yǎng)需求的一半超過(guò)1周的時(shí)間，應(yīng)增加靜脈營(yíng)養(yǎng)[5]。預(yù)計(jì)需要腸外營(yíng)養(yǎng)超過(guò)4周或不能容忍鼻胃管的老年病人，應(yīng)該接受經(jīng)皮胃造口術(shù)[13]。本研究營(yíng)養(yǎng)支持療程為4周。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo)及方法 營(yíng)養(yǎng)支持治療前后檢測(cè)入組病人BMI，人體部位測(cè)量由固定醫(yī)護(hù)人員承擔(dān)，測(cè)量三頭肌皮褶厚度值(TSF)、上臂肌圍(AMC)。清晨采集空腹靜脈血，測(cè)定Hb、ALB、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值，前白蛋白(PA)、血清 IgG、IgM，使用流式細(xì)胞儀(FACSCALI BUR，美國(guó)BD公司)測(cè)定外周靜脈血T淋巴細(xì)胞亞群 CD3+、CD4+百分比,并計(jì)算CD4+/CD8+。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 消化系統(tǒng)腫瘤組除膳食營(yíng)養(yǎng)外,以瑞能作為唯一補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的病人有15例(35.7%)，其余病人營(yíng)養(yǎng)支持方式均為瑞能聯(lián)合靜脈營(yíng)養(yǎng)，平均口服瑞能量為(814.3±122.4) mL；非消化系統(tǒng)腫瘤組病人中,以瑞能作為唯一補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的有22例(52.4%)，平均口服瑞能量為(761.9±91.3)mL。

2.2 2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 治療前，消化系統(tǒng)腫瘤組Hb、ALB、BMI、PA水平均低于非消化系統(tǒng)腫瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。營(yíng)養(yǎng)支持治療4周后，2組BMI、Hb、ALB、PA水平均明顯升高，與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05或0.01)，但TSF以及AMC治療前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較

2.3 2組免疫指標(biāo)比較 與治療前相比，營(yíng)養(yǎng)支持4周后2組血清CD3+、CD4+、CD4 /CD8水平均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；IgG、IgM、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值也顯著上升，見(jiàn)表2。

表2 2組免疫指標(biāo)比較

3 討論

有研究報(bào)道，結(jié)直腸癌或非小細(xì)胞肺癌病人使用免疫增強(qiáng)型(含魚(yú)油等免疫營(yíng)養(yǎng)成分)ONS不僅能改善腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，提高機(jī)體功能和改善生活質(zhì)量也具有積極的效果[13-15]。

本研究發(fā)現(xiàn)，在營(yíng)養(yǎng)治療前，晚期消化道腫瘤的病人營(yíng)養(yǎng)不良情況較非消化道腫瘤病人更為嚴(yán)重，消化道腫瘤病人的BMI、Hb、ALB、PA等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)均低于非消化道腫瘤病人。老年晚期消化道腫瘤病人由于疾病原因例如梗阻、消化道出血等，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，加之腫瘤負(fù)荷本身及既往治療造成的代謝紊亂和消化道反應(yīng)，更易導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良。長(zhǎng)期或重度營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人在實(shí)施人工喂養(yǎng)的初期，應(yīng)從小劑量開(kāi)始緩慢增加，從而改善胃腸功能，防止再喂養(yǎng)綜合征。

本研究在制定針對(duì)老年晚期腫瘤病人的營(yíng)養(yǎng)支持方案時(shí)，根據(jù)指南以及共識(shí)，制定出個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案，包括個(gè)體化飲食指導(dǎo)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)以及靜脈營(yíng)養(yǎng)。最后結(jié)果提示，經(jīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療后，大部分晚期癌癥病人的BMI、Hb、ALB、PA均明顯改善。

免疫增強(qiáng)型營(yíng)養(yǎng)支持治療也能改善晚期腫瘤病人的免疫功能。免疫增強(qiáng)型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液通過(guò)增加非炎癥性花生四烯酸合成途徑，競(jìng)爭(zhēng)性減少炎癥物質(zhì)的生成，增加抗體的產(chǎn)生和巨噬細(xì)胞的吞噬活性[12]。癌細(xì)胞通過(guò)釋放IL-1、IL-6、TNF-α等細(xì)胞因子抑制病人免疫功能[16-17]。而腫瘤病人接受抗腫瘤治療，例如手術(shù)、放療、化療等后，也會(huì)影響免疫系統(tǒng)功能，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)代謝紊亂更會(huì)加重免疫功能障礙。外周血T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+T細(xì)胞水平、CD4+/CD8+比值可以反映病人免疫功能的變化。免疫球蛋白IgA、IgM、IgG的含量可用來(lái)判斷病人的體液免疫功能。本研究同時(shí)從細(xì)胞、體液免疫兩個(gè)方向進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)免疫增強(qiáng)型營(yíng)養(yǎng)支持治療可以明顯改善老年晚期腫瘤病人的免疫功能。

綜上所述，腸內(nèi)聯(lián)合腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)于老年晚期腫瘤病人有著非常重要的作用，已在腫瘤病人中得到廣泛應(yīng)用，并取得了明顯的成績(jī)。