莫麗亞 楊云龍 謝崢 王傳芝 崔妍 吳永華

目前我國(guó)已經(jīng)成為全世界老年人口絕對(duì)數(shù)最多的國(guó)家，60歲以上人口已超過2.1億(約占總?cè)丝诘?5.5%),65歲以上人口近1.4億(約占總?cè)丝诘?0.1%)[1]。而骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis，OP)是一種與增齡相關(guān)的骨骼疾病，研究表明，2016年中國(guó)60歲以上的老年人OP患病率為36%，其中男性為23%，女性為49%[2]。骨質(zhì)疏松性骨折是OP的嚴(yán)重后果，危害極大，是老年病人致殘和致死的主要原因之一，最常見的是椎體骨折，最嚴(yán)重的是髖部骨折。但OP又是可防可治的，如果早期能應(yīng)用合適的指標(biāo)篩選出危險(xiǎn)人群，給予相應(yīng)的干預(yù)，可以降低骨質(zhì)疏松和骨折的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究旨在討論老年女性住院病人骨量與營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及身體測(cè)量指標(biāo)的相關(guān)性，尋找簡(jiǎn)便可操作的強(qiáng)相關(guān)因素，幫助臨床進(jìn)行預(yù)估及干預(yù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2015年6月至2019年4月在我院老年科住院治療的115例女性病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥70歲；(2)住院時(shí)間超過48 h；(3)原發(fā)性骨質(zhì)疏松診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》(2017版)[3]；(4)病人未經(jīng)抗骨質(zhì)疏松藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)入院前長(zhǎng)期居住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，臥床為主；(2)危 重期或終末期病人，如惡性腫瘤、重度癡呆、完全失能。(3)各種疾病的急性期；(4)接受過雙磷酸鹽或甲狀旁腺激素或雌激素等藥物治療；(5)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。

1.2 研究?jī)?nèi)容及方法

1.2.1 分組情況：采用微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)估量表(mini nutritional assessment，MNA) 進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，滿分30分，MNA評(píng)分<17為營(yíng)養(yǎng)不良；17≤MNA評(píng)分≤23.5為有營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)；MNA評(píng)分>23.5為營(yíng)養(yǎng)良好。115例病人中評(píng)分>23.5分75例(65.22%)，評(píng)分為17～23.5分29例(25.22%),評(píng)分<17分11例(9.56%)。將75例營(yíng)養(yǎng)正常老年住院病人納入營(yíng)養(yǎng)正常組，營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)29例和營(yíng)養(yǎng)不良11例納入營(yíng)養(yǎng)異常組。

1.2.2 一般情況調(diào)查：在病人入院后48 h內(nèi)完成老年病人背景資料的收集，包括文化程度、婚姻狀況、職業(yè)特點(diǎn)、飲食習(xí)慣、吸煙、飲酒、骨折病史等。

1.2.3 骨密度(BMD)測(cè)定：采用美國(guó)Lunar公司生產(chǎn)的DPX-L型雙能X線骨密度儀(DEXA)，掃描病人左側(cè)髖部(股骨頸、全髖)及腰椎(L1、L2、L3、L4、L1～4)，記錄BMD，將研究對(duì)象的BMD值與正常同性別青年人骨峰值進(jìn)行比較，得出的標(biāo)準(zhǔn)差，為T值。

1.2.4 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估：計(jì)算BMI，測(cè)量上臂圍(肩峰、尺骨鷹嘴兩線中點(diǎn))、肱三頭肌皮褶厚度并計(jì)算出上臂肌圍、右手握力(Jamar握力計(jì)，取坐位，3次，取最大值)，收集前白蛋白、白蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、Hb、hs-CRP等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，綜合評(píng)估病人營(yíng)養(yǎng)狀況。所有實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)空腹采集，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)檢測(cè)根據(jù)流式細(xì)胞原理、Hb根據(jù)比色法原理采用XE-2100血液分析儀上機(jī)測(cè)定；白蛋白、前白蛋白、hs-CRP等生化項(xiàng)目根據(jù)酶學(xué)速率法采用VITROS 5600全自動(dòng)生化免疫分析儀檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 2組一般資料及骨質(zhì)疏松發(fā)生率比較 2組骨質(zhì)疏松發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，年齡、文化程度、婚姻狀況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。

表1 2組一般資料比較(n,%)

2.2 2組營(yíng)養(yǎng)狀況比較 2組在BMI、右手握力、前白蛋白、白蛋白、Hb水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，上臂肌圍、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、hs-CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

表2 2組營(yíng)養(yǎng)狀況比較

2.3 2組腰椎、左髖部BMD比較 2組左髖部BMD均較腰椎BMD為低，2組左髖部BMD均值差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

2.4 不同部位BMD與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)線性回歸分析 以腰椎(L1、L2、L3、L4、L1～4)和左髖部(股骨頸、全髖)的BMD為因變量，以營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)(BMI、上臂肌圍、握力、白蛋白、Hb)為自變量，建立多個(gè)線性回歸方程，結(jié)果顯示，優(yōu)勢(shì)手(右手)握力與左髖部BMD呈正相關(guān)(P<0.05)，BMI、Hb與腰椎、左髖部BMD呈正相關(guān)(P<0.05)。見表4。

表3 2組間腰椎、左髖部BMD比較

表4 老年女性不同部位骨密度與營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的多元線性回歸系數(shù)

3 討論

關(guān)于營(yíng)養(yǎng)狀況與BMD的關(guān)系，目前多見于報(bào)道的是從膳食角度研究某種食物或營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)與BMD的關(guān)系，如奶制品、蔬果、鈣劑、維生素D、磷等[4-7]，而有關(guān)老年人BMD與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)相關(guān)性的研究并不多。本研究著重于討論老年女性的BMD與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的相關(guān)性，并分析多種營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)對(duì)骨健康的影響，指導(dǎo)臨床的預(yù)防與治療。MNA是Guigoz 20世紀(jì)90年代提出的一種適合老年人的營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法[8-9]，用于評(píng)價(jià)老年病人發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的危險(xiǎn)，具有操作簡(jiǎn)便、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可靠等特點(diǎn)。

本研究在利用MNA評(píng)價(jià)病人綜合營(yíng)養(yǎng)狀況基礎(chǔ)上，篩查出營(yíng)養(yǎng)異常40例(占比34.8%),營(yíng)養(yǎng)異常組骨質(zhì)疏松診斷率為30.0%，髖部BMD較營(yíng)養(yǎng)正常組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果與Salminen等[10]報(bào)道相似，病人綜合營(yíng)養(yǎng)狀況可能是BMD的影響因素。對(duì)不同部位BMD與相關(guān)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行多因素分析，發(fā)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)手(右手)握力與髖部BMD呈正相關(guān)，BMI、Hb與腰椎、髖部BMD呈正相關(guān)，是獨(dú)立的影響因素。維持適當(dāng)?shù)捏w質(zhì)量、較高的肌肉力量及Hb水平或?qū)⒂兄诶夏昱跃S持各部位更高的BMD，減少骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生率。

握力反映的是肌肉力量，是推薦用于臨床最簡(jiǎn)單的肌力測(cè)量方法，研究表明握力能有效地反映老年人的下肢肌肉功能和下肢活動(dòng)能力[11]，也是評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的參數(shù)之一。上臂肌圍反映的是肌肉的儲(chǔ)存和消耗情況[12]，隨著年齡的增長(zhǎng)，肌肉的質(zhì)量和力量會(huì)逐漸降低，且肌力下降的速度更快。本研究顯示，可能是肌肉的力量而非肌肉的質(zhì)量與BMD有關(guān)，并且僅與髖部的BMD相關(guān)?？赡芘c肌肉拉升可以將機(jī)械負(fù)荷傳遞給骨，刺激骨重建，增加骨量有關(guān)。Pasco等[13]認(rèn)為屈髖肌力和髖外展肌力與髖部BMD呈正相關(guān)。

本研究顯示BMI、Hb是腰椎、髖部BMD的獨(dú)立影響因素，這與以往的研究結(jié)果相一致[10,14]。肥胖女性較正常及低體質(zhì)量女性BMD值要高，這可能主要由于脂肪組織的機(jī)械壓力以及脂肪組織中雄激素轉(zhuǎn)變?yōu)榇萍に豙15]，脂肪組織的脂肪細(xì)胞因子可以保護(hù)骨的完整性并且影響骨代謝[16]。Hb是體內(nèi)運(yùn)輸氧氣的蛋白質(zhì)，低Hb水平會(huì)使血液中的氧含量減少，增加氧化應(yīng)激和細(xì)胞酸化進(jìn)而影響骨形成和重塑[17]；另一方面，Hb的降低會(huì)導(dǎo)致身體肌肉力量的下降及生理功能的減弱[18-20]，對(duì)骨的牽拉刺激作用減弱，導(dǎo)致BMD的下降。

骨質(zhì)疏松是沉寂的殺手，早期癥狀不典型而容易被忽視，極有可能發(fā)生骨折后才被診斷，所以這就要求臨床醫(yī)師在實(shí)際工作中提高警惕，重視骨質(zhì)疏松的危險(xiǎn)因素，建議進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，針對(duì)性地進(jìn)行飲食及運(yùn)動(dòng)的干預(yù)，早期防治，提高老年病人的生活質(zhì)量，減輕病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，避免醫(yī)療資源不必要的浪費(fèi)。