秦小娟 廖濤 王曉晨 熊露 池雨晨

隨著我國(guó)人口老齡化的到來(lái)，股骨頸骨折或粗隆間骨折在老年病人中越發(fā)常見(jiàn)，特別是不穩(wěn)定型骨折(Garden Ⅲ～Ⅳ)更是老年病人常見(jiàn)的骨折類(lèi)型[1]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于Garden Ⅲ～Ⅳ的股骨頸骨折，應(yīng)積極采取手術(shù)進(jìn)行治療，其中，又以人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)為主要治療手段[2-3]。由于老年病人身體各系統(tǒng)機(jī)能逐漸減退，因而往往會(huì)導(dǎo)致術(shù)后靜脈血栓栓塞(venous thrombo embolism,VTE)的發(fā)生。研究表明，行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人，術(shù)后VTE發(fā)生率為20%～40%。其中，肺血栓栓塞(pulmonary thrombo embolism，PTE)的發(fā)生率為2%左右，嚴(yán)重影響了病人的生命質(zhì)量和治療效果[4-5]。在術(shù)前評(píng)估病人狀態(tài)，科學(xué)預(yù)測(cè)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，無(wú)疑對(duì)減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)治愈率起著重要的作用。近年來(lái)，病情量化評(píng)分系統(tǒng)越來(lái)越多，如APACHEⅡ評(píng)分、美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)評(píng)分(American Society of Anesthesiologists,ASA)、生理學(xué)和手術(shù)嚴(yán)重性評(píng)分(Physiological and Operative Severity Score for the Enumeration of Mortality and Morbidity,POSSUM)等，均逐漸應(yīng)用于臨床，但上述評(píng)價(jià)系統(tǒng)均存在一定的不足[6-8]。如何預(yù)測(cè)老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)，成為目前亟待解決的問(wèn)題。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 經(jīng)四川省骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，選擇2017年1月至2019年1月期間，四川省骨科醫(yī)院收治的老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人144例為研究對(duì)象，其中發(fā)生術(shù)后VTE的病人24例作為VTE組，另外120例無(wú)并發(fā)癥的病人作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)我院收治的股骨頸骨折病人：經(jīng)X線診斷為股骨頸骨折，并由術(shù)中確認(rèn)。(2)手術(shù)方式為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty，THA)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(hemiarthroplasty，HA)。(3)年齡≥65歲。(4)VTE包括PTE和深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)。DVT診斷標(biāo)準(zhǔn)：下肢靜脈超聲檢查顯示，靜脈腔內(nèi)有占據(jù)血管腔的強(qiáng)弱不等的回聲，加壓探頭顯示，靜脈血管腔壓陷受限，彩色多普勒檢查顯示血流充盈缺損或不能探及血流。符合上述標(biāo)準(zhǔn)中任意一項(xiàng)即可診斷為DVT。PTE診斷標(biāo)準(zhǔn)：CT肺動(dòng)脈造影顯示肺動(dòng)脈部分通暢、動(dòng)脈腔內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損或完全堵塞；動(dòng)脈腔狹窄，動(dòng)脈壁增厚或完全不通；肺部出現(xiàn)尖端朝向肺門(mén)的楔形致密影或增強(qiáng)掃描顯示肺動(dòng)脈分支變細(xì)或缺失。符合上述標(biāo)準(zhǔn)其中任意一項(xiàng)即可診斷為PTE。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)嚴(yán)重系統(tǒng)性病變病人。(2)多發(fā)傷病人等。(3)臨床資料不完整病人。(4)非術(shù)后VTE所致死亡病例。(5)術(shù)中死亡病例。

1.2 方法 利用“住院病人信息管理系統(tǒng)”，收集我院2017年1月至2019年1月期間收治的所有病人，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇研究樣本。記錄病人一般資料：性別、年齡、BMI等;臨床資料：骨折類(lèi)型、麻醉方式、傷后時(shí)間、血壓、血糖、血常規(guī)、肝腎功能、手術(shù)方式、是否應(yīng)用骨水泥、術(shù)后是否應(yīng)用預(yù)防血栓藥物治療、術(shù)后是否按計(jì)劃進(jìn)行主被動(dòng)訓(xùn)練等。

2 結(jié)果

2.1 VTE組和對(duì)照組一般資料比較 VTE組年齡、血糖、BMI水平高于對(duì)照組，白蛋白水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組病人輸血、應(yīng)用骨水泥、術(shù)后應(yīng)用預(yù)防血栓藥物治療、術(shù)后按計(jì)劃進(jìn)行主被動(dòng)訓(xùn)練的比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，2組病人性別、術(shù)前診斷等其他一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

2.2 老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生術(shù)后VTE作為因變量(1=發(fā)生；0=未發(fā)生)，將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床資料作為自變量進(jìn)行二元Logistic回歸分析，結(jié)果顯示年齡、血糖、應(yīng)用骨水泥是發(fā)生術(shù)后VTE的危險(xiǎn)因素，應(yīng)用預(yù)防血栓藥物、按計(jì)劃進(jìn)行主被動(dòng)訓(xùn)練是發(fā)生術(shù)后VTE的保護(hù)因素(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)列線圖模型建立與驗(yàn)證 根據(jù)列線圖模型，隨著年齡、血糖的增加，以及應(yīng)用骨水泥，列線圖模型相應(yīng)評(píng)分也增高，對(duì)應(yīng)的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上升，隨著預(yù)防血栓藥物的應(yīng)用和按計(jì)劃進(jìn)行主被動(dòng)訓(xùn)練，列線圖模型評(píng)分相應(yīng)降低，對(duì)應(yīng)的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)下降。見(jiàn)圖1。

2.4 列線圖模型對(duì)老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的預(yù)測(cè)價(jià)值 Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果顯示，模型的預(yù)測(cè)效能為95.83%[(120+18)/144]，說(shuō)明模型擬合良好，見(jiàn)表3。ROC曲線分析顯示，列線圖模型預(yù)測(cè)發(fā)生VTE的AUC為0.988(95%CI：0.975～1.000)，特異性為96.77%，敏感性為99.82%。

3 討論

VTE是老年病人行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥，其發(fā)生率在20%以上。POSSUM評(píng)分系統(tǒng)和改良POSSUM評(píng)分系統(tǒng)(P-POSSUM)是較早用于骨科領(lǐng)域預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率的評(píng)分系統(tǒng)，但由于行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人有著自身的臨床特點(diǎn)，POSSUM評(píng)分系統(tǒng)和P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)并不完全適用[9-10]。POSSUM評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于低危病人易預(yù)測(cè)過(guò)度。P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)可較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)術(shù)后死亡率，但是否可以用來(lái)預(yù)測(cè)老年病人行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的發(fā)生率還存在爭(zhēng)議。上述兩個(gè)評(píng)分系統(tǒng)均需要醫(yī)務(wù)人員記錄大量數(shù)據(jù)，與表格進(jìn)行對(duì)應(yīng)后，才能得出預(yù)測(cè)結(jié)果，因而接受程度較差。列線圖又稱(chēng)諾莫圖(Nomogram plot)，可以將Logisitic回歸的結(jié)果可視化、直觀化，更易于臨床推廣[11]。研究證實(shí),列線圖可以用于腫瘤預(yù)后、術(shù)后并發(fā)癥等風(fēng)險(xiǎn)的量化預(yù)測(cè)[12-13]。通過(guò)建立的列線圖模型，有利于醫(yī)務(wù)人員直觀分析病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重。

表2 老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人術(shù)后VTE危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析

圖1 預(yù)測(cè)老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的列線圖模型

表3 Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)結(jié)果(n)

基于以上，本研究以POSSUM評(píng)分系統(tǒng)和P-POSSUM評(píng)分系統(tǒng)作為依據(jù)，結(jié)合老年病人自身特點(diǎn)和VTE臨床特征，建立了老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE預(yù)測(cè)模型。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、血糖、應(yīng)用骨水泥是發(fā)生術(shù)后VTE的危險(xiǎn)因素，隨著年齡、血糖的增加和應(yīng)用骨水泥，術(shù)后VTE發(fā)生概率隨之上升，而應(yīng)用預(yù)防血栓藥物、按計(jì)劃進(jìn)行主被動(dòng)訓(xùn)練則為保護(hù)因素。老年病人由于骨折愈合能力較差，術(shù)后臥床時(shí)間延長(zhǎng)，靜脈血流緩慢，加之血管內(nèi)皮損傷恢復(fù)延緩，增加了VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。高血糖病人血液黏稠度增高，血流緩慢，增加了VTE的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[15]。應(yīng)用骨水泥可增加脂肪和骨髓栓子進(jìn)入血管的概率，從而增加VTE發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[16]。有研究證實(shí)，應(yīng)用骨水泥發(fā)生VTE的病人，其血栓長(zhǎng)度要大于未應(yīng)用骨水泥病人[17]。圍術(shù)期給予適當(dāng)?shù)姆乐寡ǖ乃幬?，例如低分子量肝素，可有效改善微循環(huán)，降低術(shù)后VTE的發(fā)生率[18]。此外，術(shù)后早期活動(dòng)也是防止VTE發(fā)生的有效策略[19]。通過(guò)建立的列線圖模型，有利于醫(yī)務(wù)人員直觀分析病人發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)權(quán)重。根據(jù)本研究所建立的列線圖，假設(shè)當(dāng)某位病人年齡82歲，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)為37.7，血糖為6.80 mmol/L，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)為45，術(shù)中應(yīng)用骨水泥，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)為32.5，術(shù)后按計(jì)劃進(jìn)行主被動(dòng)訓(xùn)練，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)為0，未應(yīng)用防血栓藥物，對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)為51.5，則該病人對(duì)應(yīng)的總風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)為166.5，該風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)數(shù)對(duì)應(yīng)的VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)概率為92.25%。接下來(lái)，為了驗(yàn)證列線圖的預(yù)測(cè)效能，本研究進(jìn)行了Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)和ROC曲線分析，結(jié)果顯示，預(yù)測(cè)效能為95.83%，說(shuō)明模型擬合良好，ROC曲線分析顯示，列線圖模型預(yù)測(cè)發(fā)生VTE的AUC為0.988(95%CI：0.975～1.000)，特異性為96.77%，敏感性為99.82%，這說(shuō)明，該列線圖模型對(duì)于預(yù)測(cè)老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE具有較好的價(jià)值。

本研究建立的預(yù)測(cè)老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型，具有良好的特異性和敏感性，臨床價(jià)值較高。但是本研究樣本量較少，并且屬于單中心研究，對(duì)于納入的樣本要求比較嚴(yán)格，這些均可能導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚。下一步我們將擴(kuò)大樣本量、聯(lián)合多中心，以驗(yàn)證和完善老年病人髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的列線圖模型。