過菁 鄭娟 張虔 徐花 張麗霞

腦卒中是一組急性起病的腦血液循環(huán)障礙疾病，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷進(jìn)步，腦卒中死亡率逐漸降低，但是致殘風(fēng)險(xiǎn)卻不斷提升。60歲以后隨著年齡逐漸增長，老年病人腦卒中的發(fā)病率逐漸升高。相關(guān)研究表明，70%～80%初次發(fā)病的腦卒中病人經(jīng)過急性期治療后可出現(xiàn)不同程度的偏癱、自理能力缺陷、吞咽困難等后遺癥，需要長時(shí)間的康復(fù)治療及訓(xùn)練。

病情穩(wěn)定后盡早進(jìn)行有針對性的康復(fù)治療和護(hù)理，有助于促其恢復(fù)肢體功能，改善預(yù)后[1]。卒中后老年病人日常生活能力(ADL)減退、肢體功能障礙極易使病人產(chǎn)生抑郁情緒[2]，對老年病人今后的生活質(zhì)量有很大的影響。因此，本研究以60例老年腦卒中病人為觀察對象，分為常規(guī)護(hù)理組和24 h康復(fù)管理組，分析24 h康復(fù)管理方法改善老年卒中后病人的抑郁情緒及生活質(zhì)量的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2018年9月至2019年7月在我院范圍內(nèi)選取老年腦卒中病人共60例，隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組及24 h康復(fù)管理組，每組30例。常規(guī)護(hù)理組男18 例，女12例; 年齡67～77歲，平均(71. 32±5.16)歲。24 h康復(fù)管理組男17例，女13例; 年齡 66～76歲，平均(71.48±5.14)歲。2組病人年齡、性別、卒中類型、發(fā)病時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。病人及家屬同意本次研究并自愿簽署知情同意書，本次研究經(jīng)南京醫(yī)科大學(xué)附屬老年醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)頭顱 CT 或 MRI 檢查后證實(shí)；(2)此次為首次發(fā)病，病程在3個(gè)月之內(nèi)；(3)病人處于卒中后抑郁狀態(tài)，不需服用抗抑郁藥物；(4)年齡≥60 歲；(5)病情穩(wěn)定，意識清楚，配合度好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性心、肝、腎功能不全或惡性腫瘤；(2)既往存在精神障礙病史;(3)不能堅(jiān)持完成全程治療者。

1.3 方法 2組病人入院后均采用相同的腦血管藥物進(jìn)行常規(guī)治療。常規(guī)護(hù)理組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)護(hù)理方法，包括：(1)醫(yī)生、護(hù)士、治療師共同查房評估病人，確定康復(fù)目標(biāo)；(2)給予病人基礎(chǔ)晨晚間護(hù)理、病情觀察、用藥指導(dǎo)；(3)給予康復(fù)知識宣教如體位擺放及床椅轉(zhuǎn)移等；(4)在康復(fù)治療過程中，根據(jù)病人的問題及時(shí)進(jìn)行相應(yīng)的中期評估，當(dāng)遇到問題時(shí)隨時(shí)給予評估；(5)病人出院前，醫(yī)生、護(hù)士、治療師再次進(jìn)行評估，給予出院后的社區(qū)(家庭)康復(fù)方案，并教會病人及家屬居家康復(fù)治療方法;(6)出院后采取電話或微信回訪方式，詳細(xì)了解病人出院后的康復(fù)情況，耐心解答家屬在康復(fù)訓(xùn)練方面的疑問。

24 h康復(fù)管理組使用24 h 康復(fù)護(hù)理管理方法。具體措施如下：(1)醫(yī)生、護(hù)士、治療師共同查房，實(shí)施個(gè)性化動(dòng)態(tài)評估，找出影響病人康復(fù)目標(biāo)的主要問題，根據(jù)動(dòng)態(tài)評估結(jié)果，與家屬共同制定康復(fù)目標(biāo)，據(jù)此采取針對性管理措施。(2)護(hù)理人員根據(jù)病人的康復(fù)目標(biāo)、職業(yè)特點(diǎn)制定康復(fù)護(hù)理策略及24 h康復(fù)管理計(jì)劃。(3)根據(jù)護(hù)理管理計(jì)劃，給予病人護(hù)理指導(dǎo)及監(jiān)督。如病人肢體功能位的擺放、心理護(hù)理以及翻身、臥-坐轉(zhuǎn)移、起站、床-椅轉(zhuǎn)移、步行等動(dòng)態(tài)下的康復(fù)管理，病人日常生活的每個(gè)關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)都有相對應(yīng)的需要護(hù)理管理的內(nèi)容。護(hù)理人員將康復(fù)管理結(jié)果反饋到24 h康復(fù)管理項(xiàng)目執(zhí)行記錄表上。(4)假日管理：值班護(hù)士在節(jié)假日期間指導(dǎo)病人完成相關(guān)的康復(fù)管理內(nèi)容，并對病人ADL過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行糾正，以圖片或者視頻的形式及時(shí)反饋到微信群里，并將康復(fù)管理內(nèi)容記錄到假日管理匯總表上。假日管理匯總表的內(nèi)容包括床號、姓名、時(shí)間、康復(fù)管理內(nèi)容及24 h護(hù)理管理內(nèi)容的反饋，方便各班醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)查看。醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士及治療師通過視頻或圖片資料能夠更進(jìn)一步了解病人的康復(fù)管理效果，及時(shí)對康復(fù)管理方案進(jìn)行調(diào)整。(5)每日晨間交班，反饋24 h康復(fù)管理情況。隨時(shí)動(dòng)態(tài)評估，及時(shí)根據(jù)評估結(jié)果調(diào)整病人康復(fù)管理方案。(6)病人出院前，醫(yī)生、護(hù)士、治療師再次評估，給予出院后的社區(qū)(家庭)康復(fù)管理方案，并教會病人及家屬康復(fù)管理方法。(7)出院后采取電話或微信回訪方式，詳細(xì)了解病人出院后的康復(fù)情況，指導(dǎo)病人家屬將病人的康復(fù)管理內(nèi)容通過視頻或者微信發(fā)送過來，耐心解答家屬在康復(fù)訓(xùn)練方面的疑問。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心理狀態(tài)及ADL評估：康復(fù)護(hù)理前及護(hù)理6周后使用焦慮自評量表(SAS)評分[4]及抑郁自評量表(SDS)評分[5]、ADL量表(Barthel 指數(shù))[6]對2組病人抑郁癥狀、ADL進(jìn)行測評。

1.4.2 生存質(zhì)量的測定：康復(fù)護(hù)理前及護(hù)理6周后采用世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[7]評估老年卒中后抑郁病人的生存質(zhì)量，主要從生理、心理、社會和環(huán)境這 4 個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行測定。

2 結(jié)果

2.1 2組護(hù)理干預(yù)前后SAS、SDS、Barthel指數(shù)評分比較 干預(yù)前，SAS、SDS、Barthel指數(shù)評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6周后，2組病人SAS、SDS評分均降低，Barthel指數(shù)評分均有提高(P<0.05 或0.01)，且24 h康復(fù)管理組改善幅度較常規(guī)護(hù)理組更明顯(P<0.05)，見表1。

2.2 2組護(hù)理干預(yù)前后生存質(zhì)量比較 干預(yù)前，2組病人生存質(zhì)量評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療6周后，2組生存質(zhì)量量表中的生理、心理、社會和環(huán)境這4個(gè)領(lǐng)域的評分均較干預(yù)前顯著提高(P<0.05)，而且24 h康復(fù)管理組的改善幅度更為明顯(P<0.05)。見表2。

表1 2組病人干預(yù)前后SAS、SDS、Barthel指數(shù)評分比較分)

表2 2組病人治療前后生存質(zhì)量的變化分)

3 討論

腦卒中為常見急性腦血管疾病之一，特別好發(fā)于老年人群，在全球致死類疾病和致殘類疾病中排第一位及第二位[8-9]，臨床上病情具有復(fù)雜多變、進(jìn)展迅速的特點(diǎn)，也是護(hù)理工作中的重點(diǎn)及難點(diǎn)。有研究提出，卒中后嚴(yán)重的肢體功能障礙、ADL下降等會直接導(dǎo)致老年病人發(fā)生抑郁情緒，嚴(yán)重影響老年病人晚年的生活質(zhì)量[10]。因此，在日常護(hù)理工作中我們不僅要重視老年腦卒中病人ADL及肢體功能的恢復(fù)，也要重視抑郁情緒的改變。但在常規(guī)的康復(fù)護(hù)理工作中，病人往往處于被動(dòng)接受護(hù)理的狀態(tài)，主觀參與康復(fù)意愿不強(qiáng)[11]。老年病人康復(fù)治療回到病房后，病人主動(dòng)康復(fù)意識不充足，又缺乏以目標(biāo)為導(dǎo)向的功能狀態(tài)的康復(fù)管理，病人往往治療效果欠佳，導(dǎo)致病人情緒更加低落。24 h康復(fù)管理是由醫(yī)生、護(hù)士、治療師共同評估，找到病人康復(fù)問題的主線，護(hù)理人員通過個(gè)性化、基于病人康復(fù)問題及目標(biāo)為導(dǎo)向的功能狀態(tài)的康復(fù)管理模式，根據(jù)病人的康復(fù)目標(biāo)對病人進(jìn)行24 h康復(fù)護(hù)理。最終，康復(fù)訓(xùn)練的效果既得到了提升，病人又能通過日常生活環(huán)境，把康復(fù)訓(xùn)練中學(xué)習(xí)到的康復(fù)內(nèi)容運(yùn)用到實(shí)際生活中。而且，通過每天反復(fù)的生活自理能力的訓(xùn)練，進(jìn)一步促進(jìn)了病人的認(rèn)知水平、情緒狀態(tài)、肢體的運(yùn)動(dòng)功能及ADL的全面提升，形成了一個(gè)良性的康復(fù)循環(huán)[12]。本研究結(jié)果顯示，24 h康復(fù)護(hù)理組病人在目標(biāo)為導(dǎo)向的功能狀態(tài)的康復(fù)管理模式下，卒中后抑郁情緒得到更明顯的改善。這可能與以下因素有關(guān)：(1)24 h康復(fù)護(hù)理具體實(shí)施內(nèi)容基于病人目標(biāo)問題的主線，使康復(fù)治療延續(xù)到病人的日常生活活動(dòng)中，病人更愿意接受；(2)管理實(shí)施過程中實(shí)時(shí)與病人溝通反饋，增加了與病人的交流，使病人情緒更趨于平穩(wěn)；(3)由于管理更加細(xì)化，能夠預(yù)見可能出現(xiàn)的不良因素，更利于病人及早康復(fù)，使病人看到了恢復(fù)的希望，故情緒隨之會有明顯改善；(4)24 h康復(fù)護(hù)理是個(gè)性化護(hù)理管理，所以更加具有針對性。本研究還發(fā)現(xiàn)，24 h康復(fù)護(hù)理組病人ADL及生活質(zhì)量亦明顯提高，說明情緒與人體運(yùn)動(dòng)功能及生活質(zhì)量息息相關(guān)，也提示臨床醫(yī)務(wù)工作者要重視病人情緒的管理。

綜上所述，運(yùn)用24 h康復(fù)管理方法可以有效改善老年卒中后抑郁病人的抑郁情緒， 提高病人的ADL及生活質(zhì)量。另外，24 h康復(fù)護(hù)理理念下，護(hù)理人員不再是輸液、發(fā)藥的“代言人”，而是真正把康復(fù)管理落實(shí)到實(shí)處，是針對病人康復(fù)問題的管理。雖然護(hù)理人員工作量增加了，但是因?yàn)椴∪硕唐趦?nèi)取得了明顯的治療效果，運(yùn)動(dòng)功能明顯提升，病人滿意度明顯增加，護(hù)理人員的職業(yè)榮譽(yù)感及成就感也顯著提高，故24 h康復(fù)管理值得臨床大力推廣。