付叢會(huì) 蘇巍 李小通 陳梅 吳毅 賈杰

跌倒是老年人群最常見的嚴(yán)重問題，并成為老年人群傷殘、失能及死亡的最重要的原因之一[1]。平衡功能下降是老年人跌倒的重要原因[2-3]，因老年人身體機(jī)能下降，骨骼脆性增加，一旦跌倒，易造成嚴(yán)重肢體損害及后遺癥，因此改善老年人平衡功能對(duì)改善老年人生活質(zhì)量及減輕家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)有重要的意義。跌倒的管理重在預(yù)防，采取有效措施改善老年人的平衡功能是預(yù)防老年人跌倒的關(guān)鍵。傳統(tǒng)的平衡訓(xùn)練主要是某一具體動(dòng)作的重復(fù)練習(xí)，很多老年病人認(rèn)為此種方式既無目的性，又缺乏趣味性，導(dǎo)致訓(xùn)練積極性和依從性下降[4]。以游戲方式實(shí)施治療訓(xùn)練，不僅增加訓(xùn)練的趣味性，病人努力完成后，還會(huì)擁有常規(guī)訓(xùn)練不具有的成就感，更易于老年人群接受。本研究采用游戲的方式進(jìn)行基于功能性環(huán)境的重心調(diào)控訓(xùn)練，以觀察對(duì)老年病人平衡功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月至2018年1月我院住院的老年病人61例，試驗(yàn)組隨機(jī)納入31例，脫落1例，對(duì)照組隨機(jī)納入30例，脫落0例，脫落原因：病情變化，轉(zhuǎn)至外院。故最終納入統(tǒng)計(jì)分析有：試驗(yàn)組30例，對(duì)照組30例。

入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)自愿參與，能夠理解治療師或顯示屏的指令；(3)站立平衡能力≥1級(jí)，能夠獨(dú)立完成坐、立轉(zhuǎn)移以及少量輔助狀態(tài)下能完成10 m或以上的步行；(4)向入選病人說明試驗(yàn)意圖，能夠簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有酒精、藥物濫用史；(2)存在影響平衡功能的骨關(guān)節(jié)疾病(骨關(guān)節(jié)炎、腰椎間盤突出等)或神經(jīng)系統(tǒng)病變(腦卒中、PD等)；(3)存在嚴(yán)重的心、肺、腎等功能不全；(4)高血壓未得到控制；(5)視力、聽力嚴(yán)重減退。

2組病人的年齡、性別、受教育程度、身高、體質(zhì)量及病種比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組受試者一般情況比較(n=30)

1.2 方法 所有病人均進(jìn)行老年內(nèi)科常規(guī)藥物治療及常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括肌力、肌耐力、步行訓(xùn)練以及理療等物理治療、作業(yè)治療，每次30 min，1次/d，每周5 d，共16周。試驗(yàn)組接受基于功能性環(huán)境的重心調(diào)控訓(xùn)練，對(duì)照組接受傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練。

1.2.1 傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練：物理治療師利用平衡墊、平衡板、巴氏球?qū)Σ∪诉M(jìn)行訓(xùn)練。依據(jù)支撐面積由大到小，穩(wěn)定性由高到低，質(zhì)地由硬到軟，平衡控制范圍由小到大，由睜眼到閉眼，靜態(tài)平衡—自動(dòng)態(tài)平衡—他動(dòng)態(tài)平衡，由在注意下保持平衡到在不注意下保持平衡的原則，循序漸進(jìn)地訓(xùn)練平衡功能。治療師可用觸覺、言語指導(dǎo)及姿勢(shì)鏡提供的視覺反饋訓(xùn)練病人姿勢(shì)控制和重心轉(zhuǎn)移能力[5]。訓(xùn)練30 min/次，1次/d，為期16周。

1.2.2 基于功能性環(huán)境的重心調(diào)控訓(xùn)練：在訓(xùn)練的過程中，治療師可用言語指導(dǎo)病人上半身盡量保持穩(wěn)定，學(xué)習(xí)采取踝關(guān)節(jié)策略調(diào)整重心。游戲的難度也可以根據(jù)病人的訓(xùn)練情況進(jìn)行調(diào)整。

圖1 游戲——“城市步行”

1.2.2.1 高山滑雪：病人脫鞋，面向屏幕站在測(cè)力板中間，雙腳分開與肩同寬，兩手自然下垂，置于身體兩側(cè)。囑病人站立于儀器指定位置，注意屏幕顯示，病人通過主動(dòng)控制重心的移動(dòng)，實(shí)現(xiàn)控制游戲人物加減速滑雪及左右移動(dòng)避讓障礙物?；﹦?dòng)作要點(diǎn)：(1)病人兩腳分開與肩同寬，在重心轉(zhuǎn)移時(shí)保持身體平衡；(2)雙膝關(guān)節(jié)屈曲可使虛擬人物加快賽道上的速度；(3)重心左右轉(zhuǎn)移可改變虛擬人物的前進(jìn)方向，從而躲避障礙物；(4)雙膝關(guān)節(jié)由屈曲轉(zhuǎn)為伸展時(shí)，可使虛擬人物跳躍。系統(tǒng)自動(dòng)設(shè)定速度、時(shí)間并記錄最終完成任務(wù)目標(biāo)的成功率，一項(xiàng)任務(wù)結(jié)束會(huì)在顯示器上給出成績(jī)。訓(xùn)練30 min/次，1次/d，為期16周。

1.2.2.2 城市步行：病人脫鞋，面向屏幕站在測(cè)力板中間，雙腳分開與肩同寬，兩手自然下垂，置于身體兩側(cè)。囑病人站立于儀器指定位置，注意屏幕顯示，病人通過主動(dòng)控制重心的移動(dòng)，實(shí)現(xiàn)控制游戲人物前進(jìn)后退及左右移動(dòng)避讓行人，發(fā)生碰撞則扣分。系統(tǒng)自動(dòng)設(shè)定速度、時(shí)間并記錄最終完成任務(wù)目標(biāo)的成功率，一項(xiàng)任務(wù)結(jié)束會(huì)在顯示器上給出成績(jī)。見圖1。訓(xùn)練30 min/次，1次/d，為期16周。

1.3 療效評(píng)定指標(biāo)

1.3.1 平衡功能：采用Biorescue&bioval全身智能康復(fù)系統(tǒng)(法國(guó)生產(chǎn))進(jìn)行老年病人平衡功能的評(píng)估。評(píng)定開始后，囑病人站立于指定位置，屏幕上的紅色光標(biāo)是重心位置，病人按提示在前后左右等八個(gè)方向上去移動(dòng)重心位置，達(dá)到病人的極限位置并記錄，了解病人在穩(wěn)定極限內(nèi)重心移動(dòng)的軌跡并進(jìn)行前后比較。

1.3.2 動(dòng)態(tài)平衡功能：采用計(jì)時(shí)“起立-行走”測(cè)定(TUGT)[6]，病人坐于一把有扶手的椅子上(椅子坐高46 cm)，背部靠于椅背，在距離座椅3 m遠(yuǎn)的位置畫一條紅色標(biāo)記線。當(dāng)評(píng)定者發(fā)出“開始”的指令后，病人從靠椅上站起，在保證安全的前提下，盡可能快地行走至標(biāo)記線位置，然后轉(zhuǎn)身走回靠背椅，轉(zhuǎn)身坐下，計(jì)時(shí)從病人臀部離開座椅開始到臀部再次接觸座椅為止，以秒為單位，每次評(píng)定測(cè)試3次，每次測(cè)試中間休息1～2 min，最后取3次的平均值。

2 結(jié)果

入組時(shí)，2組病人TUGT測(cè)試評(píng)分、重心轉(zhuǎn)移軌跡通過的表面積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。治療8周后，2組病人TUGT測(cè)試評(píng)分、重心轉(zhuǎn)移軌跡通過的表面積與治療前相比均有改善(P<0.05)；治療16周時(shí)，2組間比較，試驗(yàn)組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。見表2、3。

表2 TUGT測(cè)試比較

表3 重心轉(zhuǎn)移軌跡通過的表面積比較[M(P25,P75)，n=30]

3 討論

老年人跌倒發(fā)生與眾多因素有關(guān)，隨著人口結(jié)構(gòu)深度老齡化，對(duì)跌倒的有效管控成為國(guó)內(nèi)外醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)領(lǐng)域的關(guān)注焦點(diǎn)。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)老年人站立位平衡訓(xùn)練及步態(tài)訓(xùn)練方法的探討已經(jīng)較為深入，但是對(duì)康復(fù)治療師指導(dǎo)老年病人以游戲方式進(jìn)行重心調(diào)控訓(xùn)練來改善老年病人平衡功能的研究較少。本研究采用以游戲方式基于功能性環(huán)境的重心調(diào)控訓(xùn)練，利用計(jì)算機(jī)生成模擬環(huán)境，將視覺輸入、運(yùn)動(dòng)控制、反饋信息等因素有效進(jìn)行整合，強(qiáng)化對(duì)人體維持平衡機(jī)制的喚醒激活；借助虛擬環(huán)境，還可以增加任務(wù)的趣味性，以多種反饋形式激發(fā)和維持病人重復(fù)訓(xùn)練的動(dòng)機(jī)，從而更好地將習(xí)得的技能運(yùn)用在真實(shí)環(huán)境中[7-8]；另外，Biorescue&bioval全身智能康復(fù)系統(tǒng)在整個(gè)訓(xùn)練過程中，相較于物理治療師徒手指導(dǎo)病人訓(xùn)練前后穩(wěn)定極限，其保護(hù)裝置全面到位，讓病人在訓(xùn)練平臺(tái)上具有充分的安全感，從而能更放松、更有效地按照屏幕的指示完成平衡訓(xùn)練的相關(guān)游戲。本研究結(jié)果表明，兩種平衡訓(xùn)練均能提高病人的靜態(tài)平衡功能，但隨著治療時(shí)間的延長(zhǎng)，試驗(yàn)組TUGT明顯優(yōu)于對(duì)照組，這說明以游戲方式為主的基于功能性環(huán)境的重心調(diào)控訓(xùn)練相較于傳統(tǒng)平衡訓(xùn)練組效果更明顯，在改善受試者動(dòng)態(tài)平衡方面更加有效。與肖春梅[9]的研究結(jié)果相符。

綜上，Biorescue&bioval全身智能康復(fù)系統(tǒng)所提供的以游戲方式為主的基于功能性環(huán)境的重心調(diào)控訓(xùn)練能夠階梯性地設(shè)計(jì)出量化的訓(xùn)練計(jì)劃，即時(shí)調(diào)整訓(xùn)練難度；能夠提供豐富的環(huán)境和增加訓(xùn)練的趣味性，增加病人的依從性，避免訓(xùn)練過程中的枯燥乏味、單一重復(fù)訓(xùn)練模式；同時(shí)還能提高受試者訓(xùn)練過程中的安全感，使受試者訓(xùn)練過程中更放松，更專注。與傳統(tǒng)的平衡訓(xùn)練相比，他從多方面、多角度刺激病人，從而提高老年病人的動(dòng)靜態(tài)平衡。但由于本次研究樣本量少，訓(xùn)練時(shí)長(zhǎng)有限，很多內(nèi)容還值得進(jìn)一步的研究與深入探討。