徐玉卿 莫曼莉 梁潔貞 黃麗華

（東莞市婦幼保健院，廣東 東莞 523000）

精益思想源于20世紀(jì)80年代日本豐田發(fā)明的精益生產(chǎn)方式，提升日本汽車的質(zhì)量與成本優(yōu)勢[1]。精益醫(yī)療服務(wù)通過使用豐田生產(chǎn)體系的改善模型，在持續(xù)改善和以人為本的基礎(chǔ)上，建立了三項(xiàng)原則，即關(guān)注患者、注重價(jià)值、縮短治療時(shí)間[2]。我院為婦幼專科醫(yī)院，產(chǎn)科就診人員多，以節(jié)假日更為集中，網(wǎng)上預(yù)約率低，以現(xiàn)場就診為主，產(chǎn)婦和家屬等候時(shí)間長，候診時(shí)間最長達(dá)5 h以上，另患者胎監(jiān)等檢查聚集，至患者滿意度較低。為了縮短患者候診時(shí)間，使整體資源更高效運(yùn)作，我院于2018年8月開展精益項(xiàng)目管理，優(yōu)化產(chǎn)科就診流程，消除就診延誤時(shí)間，提升門診預(yù)約率，提升了患者和家屬的就醫(yī)體驗(yàn)和滿意度。

1 資料與方法

1.1 一般資料：通過收集精益項(xiàng)目活動(dòng)前（2018年8月）和活動(dòng)后（2018年11月）我院產(chǎn)科門診患者就診流程和等候資料，統(tǒng)計(jì)分析精益項(xiàng)目活動(dòng)前后的數(shù)據(jù)。

1.2 精益項(xiàng)目實(shí)施方法

1.2.1 成立精益小組：精益小組項(xiàng)目負(fù)責(zé)人由護(hù)理部副主任擔(dān)任，團(tuán)隊(duì)成員來自護(hù)理部、醫(yī)務(wù)科、產(chǎn)科門診、信息科、客戶服務(wù)中心。制定項(xiàng)目活動(dòng)計(jì)劃，從2018年8月至2018年11月，并明確隊(duì)員的職責(zé)和分工。

1.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查：①精益小組成員從醫(yī)院信息系統(tǒng)調(diào)出產(chǎn)科門診2018年1至6月患者就診情況，顯示非節(jié)假日有450患者就診，節(jié)假日為550就診量。但從產(chǎn)科出診醫(yī)師一覽表上顯示，節(jié)假日出診醫(yī)師更少，與節(jié)假日就診患者多不符，部分從住院部到門診出診的醫(yī)師為新入職醫(yī)師，對(duì)門診診療流程不熟悉，看診慢。②客戶服務(wù)中心從醫(yī)院預(yù)約系統(tǒng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)2018年1至6月產(chǎn)科門診患者預(yù)約情況，預(yù)約率為23.79%，且有多個(gè)預(yù)約平臺(tái)，包括微信預(yù)約、160預(yù)約、健康東莞預(yù)約平臺(tái)，號(hào)源分配不合理；醫(yī)師診間也不能預(yù)約，患者無法確定下一次就診的具體時(shí)間，現(xiàn)場就診患者多，胎監(jiān)等檢查也聚集。③2018年1至6月產(chǎn)科門診患者滿意度86.23%，低于我院目標(biāo)90%。

1.2.3 創(chuàng)建現(xiàn)階段價(jià)值流程圖：①團(tuán)隊(duì)成員到現(xiàn)場實(shí)地觀察，明確患者就診流程為患者掛號(hào)后到達(dá)產(chǎn)科門診，患者自助測量血壓及體質(zhì)量、護(hù)士分診及測量體溫、脈搏和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，患者等候醫(yī)師叫診。繪制產(chǎn)科門診患者就診價(jià)值流程圖（圖1）。②從產(chǎn)科門診就診流程中觀察了30例就診患者，統(tǒng)計(jì)得出工作時(shí)間（P/T）為2分31秒；延誤時(shí)間（D/T）：預(yù)約患者，非節(jié)假日為45分，節(jié)假日為65分；非預(yù)約就診患者，非節(jié)假日為192分，節(jié)假日為199.5分，最長達(dá)5 h。③從價(jià)值流程圖中看出，患者在門診護(hù)士分診后等候醫(yī)師就診的延誤時(shí)間最長，被精益小組確定為本次改進(jìn)的“爆炸點(diǎn)”。

1.2.4 目標(biāo)設(shè)定：①縮短預(yù)約患者候診時(shí)間至35 min以內(nèi)，縮短非預(yù)約就診患者候診時(shí)間至1小時(shí)30分以內(nèi)。②產(chǎn)科門診患者預(yù)約率提高至50%，根據(jù)《三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2016年版）》中預(yù)約診療服務(wù)管理B條款要求50%[3]。③患者滿意度提升至 90%，根據(jù)我院服務(wù)年度目標(biāo)。

1.2.5 原因和數(shù)據(jù)分析：①團(tuán)隊(duì)成員現(xiàn)場了解掌握候診各流程所需時(shí)間，著手改善各環(huán)節(jié)，減少時(shí)間消耗。收集產(chǎn)科門診服務(wù)相關(guān)工作人員包括門診主任、醫(yī)師、門診護(hù)長、護(hù)士和現(xiàn)場征詢患者的意見，查找原因，繪制魚骨圖（圖2）。②對(duì)可能延長產(chǎn)科門診候診時(shí)間的原因進(jìn)行了討論分析，從要因分析整合確定預(yù)約率低、護(hù)士分診不流暢、醫(yī)師看診慢為主要原因。

1.2.6 改善行動(dòng)

圖1 產(chǎn)科門診患者候診價(jià)值流圖

圖2 產(chǎn)科門診患者候診時(shí)間長的原因分析

1.2.6.1 預(yù)約率低：提高預(yù)約率，減少現(xiàn)場就診等候時(shí)間。①開設(shè)醫(yī)師診間預(yù)約，引導(dǎo)患者周一至周五就診，分流節(jié)假日就診高峰，預(yù)約時(shí)間由目前一周延長至1個(gè)月；②整合預(yù)約號(hào)源，微信預(yù)約、160預(yù)約、與健康東莞平臺(tái)進(jìn)行對(duì)接，由客戶服務(wù)中心統(tǒng)一管理網(wǎng)上預(yù)約號(hào)源。同時(shí)優(yōu)化預(yù)約流程，在醫(yī)院公眾平臺(tái)推廣，門診護(hù)士和志愿者指導(dǎo)協(xié)助預(yù)約操作；③增加投放預(yù)約號(hào)，每位醫(yī)師由原來每小時(shí)7人次增加到8人次，原9時(shí)開始預(yù)約改8時(shí)開始預(yù)約，原節(jié)假日不開放預(yù)約改節(jié)假日與平日一樣開放預(yù)約。④現(xiàn)場就診患者實(shí)行現(xiàn)場預(yù)約，按時(shí)間段穿插預(yù)約就診，產(chǎn)科門診值班醫(yī)師也實(shí)行按時(shí)段預(yù)約就診。

1.2.6.2 護(hù)士分診不流暢：增進(jìn)就診自助服務(wù)，改善就診流程。①原僅有血壓、體質(zhì)量自助測量，護(hù)士再完成體溫、脈搏的監(jiān)測，分診流程不連貫。引進(jìn)3套自助測量體溫、血壓、身高、體質(zhì)量監(jiān)測儀，制作溫馨提示引導(dǎo)患者自助測量，測試結(jié)果自動(dòng)上傳到門診醫(yī)師系統(tǒng)，減少護(hù)士生命體征測量這一步驟，使分診、評(píng)估流程更順暢。②對(duì)分診護(hù)士進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)配，設(shè)流動(dòng)崗，護(hù)理組長有力疏導(dǎo)節(jié)假日及非節(jié)假日高峰期人流。

1.2.6.3 醫(yī)師看診慢：制定完善獎(jiǎng)勵(lì)績效機(jī)制，提升工作效率。①制定門診醫(yī)師獎(jiǎng)勵(lì)績效，鼓勵(lì)更多醫(yī)師出診，節(jié)假日每天安排兩名以上住院醫(yī)師出診；②門診部主任組織對(duì)新入職醫(yī)師培訓(xùn)，熟悉門診工作流程，提高效率；③落實(shí)巡查制度，科室護(hù)長、責(zé)任組長30 min至每小時(shí)巡查各崗工作情況，及時(shí)協(xié)調(diào)解決患者問題。②對(duì)B超檢查進(jìn)行預(yù)約，分流周一至周五，分流節(jié)假日患者；④對(duì)于胎監(jiān)檢查聚集現(xiàn)象，原來僅有胎監(jiān)室作監(jiān)測檢查的，現(xiàn)與第三方開發(fā)云端遠(yuǎn)程胎監(jiān)監(jiān)測，隨時(shí)接收異常胎監(jiān)并進(jìn)行研判和處理，減少現(xiàn)場等候和檢查時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)約率和患者滿意度目標(biāo)達(dá)成率及目標(biāo)進(jìn)步率：目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%；目標(biāo)進(jìn)步率=（改善后-改善前）/改善前×100%。①產(chǎn)科門診預(yù)約率由原來的23.79%提升到53.18%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率118.4%，目標(biāo)進(jìn)步率123.53%；②患者滿意度由活動(dòng)前的86.23%提高到93%，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率179.58%，目標(biāo)進(jìn)步率7.85%。

2.2 產(chǎn)科門診患者候診時(shí)間：預(yù)約就診：非節(jié)假日為31分53秒，較改善前降45%，節(jié)假日為48分53秒，降25%；非預(yù)約就診：非節(jié)假日:55分49秒，降71%，節(jié)假日：1小時(shí)27分49秒，降56%，均達(dá)目標(biāo)值，見表1、表2。

表1 活動(dòng)前后產(chǎn)科預(yù)約門診患者候診時(shí)間表

表2 活動(dòng)前后產(chǎn)科非預(yù)約門診患者候診時(shí)間表

3 討 論

精益思維是門診優(yōu)質(zhì)服務(wù)的發(fā)展趨勢：精益思維就是用更少的東西（更少的人力、更少的設(shè)備、更短的時(shí)間、更小的空間）來做更多的事情以滿足顧客的需求[4-6]。在醫(yī)院流程中，流動(dòng)不暢和計(jì)劃失當(dāng)常會(huì)讓患者在醫(yī)師預(yù)約或治療程序中等待[7-8]。門診服務(wù)是醫(yī)院重要的服務(wù)窗口，人流量大，若醫(yī)院掛號(hào)、就診、繳費(fèi)、檢查、治療等流程設(shè)計(jì)不當(dāng)，或工作量安排不均衡，勢必會(huì)增加患者來回跑動(dòng)和等待。在門診管理中首先是對(duì)就診各環(huán)節(jié)流程進(jìn)行重新整合，通過各科室之間的協(xié)調(diào)配合，降低運(yùn)營成本；其次是利用信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)人流與信息流的同步運(yùn)行，減少患者等候時(shí)間，增加患者有效就診時(shí)間，提高門診整體運(yùn)作效率，醫(yī)、護(hù)、技等不同崗位同步運(yùn)行，消除了流程銜接不合理帶來的怠工、等待現(xiàn)象[9-11]。

應(yīng)用精益管理方法提升預(yù)約率是有效疏導(dǎo)患者集中就診、消除等候時(shí)間的有效方法。門診是醫(yī)療診治、健康教育、服務(wù)保障、組織管理等多項(xiàng)工作相交叉、多流程、多環(huán)節(jié)的綜合體系[12-13]?；颊叩结t(yī)院就診獲得的信息是有限的，醫(yī)院預(yù)約流程較復(fù)雜，多個(gè)預(yù)約平臺(tái)，號(hào)源少而不均，往往號(hào)源一出就被搶空，患者只有在到醫(yī)院現(xiàn)場排號(hào)，也造成現(xiàn)場就診聚集、檢查聚集，增加患者就醫(yī)難的體驗(yàn)。護(hù)理部協(xié)同信息科、客服服務(wù)中心對(duì)多個(gè)號(hào)源平臺(tái)進(jìn)行整合，由我院公眾號(hào)進(jìn)入，直接掛號(hào)到醫(yī)師，且醫(yī)師全時(shí)段放號(hào)，全號(hào)源放號(hào)，每30 min為一預(yù)約時(shí)段，患者在預(yù)約成功后和就診前1 h會(huì)收到提示就診信息，明顯減少現(xiàn)場等待時(shí)間[14-16]；同時(shí)公眾平臺(tái)加大力度進(jìn)行預(yù)約宣傳，短信宣傳預(yù)約優(yōu)先就診的舉措；對(duì)部分現(xiàn)場就診的給予在預(yù)約后的安排。預(yù)約率由活動(dòng)前的23.79%提升到53.18%，預(yù)約、非預(yù)約在節(jié)假日和非節(jié)假日等候時(shí)間都有明顯下降，等候時(shí)間由原來最長5 h以上下降到1小時(shí)30分鐘以下，產(chǎn)科門診量增加了11%，患者滿意度由原來的86.23%提高到93%。

在有限的空間及人力背景下多元化流程優(yōu)化是緩解看病難的有效方法。產(chǎn)科門診抽血化驗(yàn)、B超、胎監(jiān)監(jiān)護(hù)等檢查多，加上孕婦行動(dòng)不便，對(duì)各檢查安排要求更人性化、高效。團(tuán)隊(duì)繼續(xù)充分應(yīng)用消除浪費(fèi)的理念和方法，對(duì)各檢查均進(jìn)行預(yù)約安排，妊娠期糖尿病篩查、B超結(jié)合產(chǎn)檢錯(cuò)峰預(yù)約檢查；胎監(jiān)和第三方合作進(jìn)行遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)，有效減少現(xiàn)場等候時(shí)間。醫(yī)師檢查工作效率提升了7%，患者因檢查所致投訴減少13%。

4 小 結(jié)

精益管理找出患者就診價(jià)值流圖中護(hù)士分診后等候醫(yī)師接診為改善重點(diǎn)，通過提升預(yù)約、購進(jìn)自助測量儀、預(yù)約B超、遠(yuǎn)程胎監(jiān)等大幅度降低候診時(shí)間，優(yōu)化了產(chǎn)科就診流程，提升患者滿意度。遠(yuǎn)程胎監(jiān)結(jié)果分析診斷、各種化驗(yàn)結(jié)果的分析診斷等，患者目前也要回院進(jìn)行現(xiàn)場看診，這無疑增加候診人數(shù)，增加候診時(shí)間。如果對(duì)各種檢查結(jié)果通過視頻看診、會(huì)診，將會(huì)減少產(chǎn)科及其他?？茝?fù)診人數(shù)，降低候診時(shí)間，值得推廣應(yīng)用。