尹 剛 朱曉東 趙永杰 付炳金

濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院足踝外科 山東 濱州 256603

隨著我國工業(yè)化水平的不斷提高，足部外傷的發(fā)生率呈明顯增高趨勢，由于足背部皮膚薄，皮下即是肌腱、足骨，高暴力下足背皮膚往往撕脫、毀損，嚴重者會造成肌腱毀損、骨質缺損，治療困難。過去常常分次手術治療，一期清創(chuàng)、皮瓣覆蓋，二期手術修復肌腱缺損。2014年1月至2018年3月濱州醫(yī)學院附屬醫(yī)院足踝外科采用股前外側穿支皮瓣聯(lián)合闊筋膜一期修復足背肌腱及皮膚缺損12例，臨床效果滿意。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組12例，其中男9例，女3例。年齡20～54歲，平均為(38.1±3.2)歲。損傷部位：右足8例，左足者4例。損傷原因：車禍傷者8例，機器碾壓傷者3例，撕脫傷者1例。皮膚軟組織缺損面積5 cm×6 cm～9 cm×18 cm。合并傷：8例伸趾肌腱缺損長度為4～13 cm，4例脛前肌腱缺損長度為3～12 cm，受傷時間為1.5～5 h?；颊呔驮\后均急診手術清創(chuàng)，8例清潔創(chuàng)面急診行清創(chuàng)、肌腱修復、皮瓣移植術，4例創(chuàng)面污染嚴重，首先行清創(chuàng)、持續(xù)負壓封閉引流，創(chuàng)面新鮮肉芽生長良好后再行肌腱修復、皮瓣覆蓋手術。術前常規(guī)用多普勒儀探測皮瓣供區(qū)旋股外側動脈降支走行路徑、皮穿支位置，明確受區(qū)脛前動脈、足背動脈走行及是否存在變異情況。

1.2 手術方法

1.2.1 受區(qū)準備 麻醉成功后，患者取仰臥位，首先用無菌肥皂水刷洗患肢，雙氧水、生理鹽水交替沖洗。碘伏消毒，鋪無菌巾單。自創(chuàng)面邊緣開始，逐層徹底清創(chuàng)，徹底去除失活、污染組織，斷裂肌腱殘端常常回縮，尋找肌腱斷端，徹底清理污染肌腱部分，鑿除外露骨質表面至新鮮。大量生理鹽水沖洗。更換器械、敷料，重新鋪單。顯露并標記缺損肌腱斷端，標記脛前動靜脈或足背動靜脈、受區(qū)皮神經。

1.2.2 股前外側皮瓣設計和闊筋膜條的制備 用涂抹石蠟油的手套皮準確模擬受區(qū)創(chuàng)面的大小、形狀，根據術前多普勒聽診定位的皮穿支位置，在大腿中下部前外側設計皮瓣，皮瓣周緣應向周邊擴大1 cm。從腹股溝中點股動脈搏動處斜向外下皮瓣處切開，分離顯露股直肌、股外側肌，在股直肌與股外側肌間尋找旋股外側動脈降支，皮瓣內側緣切口線設計位于股直肌表面，自內側緣切開皮膚至闊筋膜層表面，在闊筋膜表面自內向外掀起皮瓣，注意尋找并保護血管皮穿支，根據皮穿支粗細及位置，調整皮瓣設計，如皮穿支粗大，保留1支皮瓣血運足夠。如皮穿支細小，盡量保留2～3支，保障皮瓣有充足的血供。自皮穿支、旋股外側動脈降支兩端采用會師法解剖游離穿支，皮穿支游離完成后，將皮瓣遠端及外側面切開，完全游離皮瓣，保留蒂部血管與供區(qū)相連，觀察皮瓣血運及毛細血管反應時間。根據足背肌腱缺損數量及長度，切取長寬合適的闊筋膜，將闊筋膜筋膜面外翻，對邊縫合呈管狀。置于可調節(jié)韌帶樁上，以10 N的牽拉力牽張肌腱條3 min后備用。

1.2.3 受區(qū)修復 將成形的闊筋膜移植到足背受區(qū)，調整肌腱張力，防止足趾過伸或屈曲，肌腱的遠近端分別牢固縫合。皮瓣無張力覆蓋受區(qū)創(chuàng)面，旋股外側動靜脈分別與受區(qū)動靜脈顯微鏡下用0～8無創(chuàng)傷線吻合。股前外側皮神經與受區(qū)皮神經鏡下吻合。皮瓣下放置引流管充分引流。放開止血帶，見血管吻合口通暢無漏血，皮瓣紅潤，毛細血管反應靈敏。克氏針固定踝關節(jié)于背伸90°位。

1.2.4 供區(qū)處理 供皮瓣區(qū)皮緣適度游離，以縫線上下拉攏縮小創(chuàng)面，創(chuàng)面缺損6 cm以內，一般能夠直接縫合，如局部張力過大，自大腿外側取中厚皮游離植皮，打包加壓。術后患肢適度抬高，制動，防止植皮滑動、壞死。

1.2.5 術后處理 嚴格臥床，禁煙，皮瓣區(qū)應用烤燈照射，改善皮瓣微循環(huán)，術后應用多普勒聽診吻合口以遠血管搏動情況，能及時發(fā)現動脈危象。注意皮瓣顏色的變化及皮瓣下淤血情況，皮瓣血管危象及時處理，防止皮瓣壞死[1]。

2 結果

患者均恢復順利，術后無皮瓣動靜脈危象，皮瓣成活好，順利出院。術后隨訪6～24個月，平均10個月，皮瓣外形滿意，無明顯臃腫，患者穿鞋均無明顯障礙。皮瓣感覺功能恢復良好，兩點辨距覺10～15 mm，供區(qū)植皮成活好，無功能障礙。最后一次隨訪填寫AOFAS踝-后足評分，平均(91.02±1.74)分，功能為優(yōu)者9例(75%)，良者2例(16.67%)，AOFAS評分優(yōu)良率91.67%；患者及家屬均填寫患者滿意度調查表(滿分10分，得分即患者滿意度)，平均(9.34±0.16)分；患者及家屬對皮瓣外觀及足部功能恢復滿意。

典型病例：患者，男性，50歲。因車禍傷致使左足背疼痛、流血3 h急診入院。患者左足背創(chuàng)面污染嚴重，足背皮膚及第2～5趾伸趾肌腱毀損，跖跗關節(jié)脫位，入院后急診清創(chuàng)、復位固定脫位關節(jié)，持續(xù)負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage, VSD)覆蓋創(chuàng)面。一周拆除VSD，創(chuàng)面新鮮。術中設計右大腿股前外側穿支皮瓣，根據肌腱缺損情況，切取長寬合適的闊筋膜，闊筋膜筋膜面外翻，對邊縫合呈管狀。調整闊筋膜張力后修復足背肌腱缺損，股前外側穿支皮瓣游離移植覆蓋創(chuàng)面，術后2周皮瓣成活好，術后6個月皮瓣外形及足部功能恢復滿意(見圖1～8)。

3 討論

足背部皮膚軟組織缺損，由于局部皮膚皮下脂肪薄，外傷后常常伴隨肌腱、骨質外露，覆蓋創(chuàng)面以皮瓣修復為主[2-3]。傳統(tǒng)的皮瓣選擇原則：以次要部位修復主要部位，寧近勿遠，寧簡勿繁，能帶蒂勿游離。對于踝足部皮膚缺損，過去多選用腓腸神經營養(yǎng)血管蒂皮瓣修復，帶蒂皮瓣操作簡單，適合初學者。此類皮瓣存在蒂部無效組織消耗多，供皮瓣區(qū)閉合困難，植皮帶來二次損失，且蒂部旋轉后皮瓣遠端容易出現靜脈回流障礙，最終皮瓣遠端變黑壞死。1989年Koshima等第一次提出穿支皮瓣的概念，于1993年首次報道了股前外側穿支皮瓣的臨床應用[4]。隨著穿支皮瓣的迅速發(fā)展，皮瓣的應用進入了自由王國，更加重視受區(qū)的功能與形態(tài)的重建，最大程度的減少皮瓣供區(qū)外觀和功能的損害。鄧忠良等[5]開展了深筋膜條移植替代屈肌腱的實驗研究，證明筋膜條可以成活。本次研究中，我科應用股前外側穿支皮瓣聯(lián)合闊筋膜一期修復足背肌腱及皮膚缺損，取得了滿意的臨床效果。

股前外側穿支皮瓣的解剖學特點：羅力生等[6]將股前外側皮瓣供血動脈分為以下4種類型：Ⅰ型，肌間隙皮動脈型，占8.3%。Ⅱ型，肌皮動脈穿支型，占80.6%。Ⅲ型，直接皮動脈型，占8.3%。Ⅳ型，無粗大皮支型，缺乏粗大的皮支血管，皮瓣由細小肌支或皮支供血。旋股外側動脈皮瓣的血管蒂走形恒定，血管蒂較長，管徑粗，成活率高。手術前用超生多普勒血流儀對血管蒂走形進行探測，可有效避免皮支血管變異導致皮瓣切取失敗，對于血管穿支發(fā)生變異的情況，術前準備替代方案[7-8]。術前了解皮瓣血管蒂情況，對皮瓣的切取和皮下脂肪層的修剪有很好的臨床指導意義。本組患者中，Ⅰ型者2例，Ⅱ型者8例，Ⅲ型者2例。

不帶闊筋膜的股前外側皮瓣修復的優(yōu)勢：游離皮瓣很好的降低了帶蒂皮瓣蒂部扭轉帶來的風險，供區(qū)選擇更靈活。而股前外側穿支皮瓣是臨床上最常用的游離皮瓣，修復足背大面積皮膚缺損，符合以最小的供區(qū)功能和外形損傷取得最好的受區(qū)功能、外形恢復的原則。不帶闊筋膜的股前外側皮瓣有下列優(yōu)點：①不帶筋膜，皮瓣更薄，皮瓣移植術后臃腫情況明顯改善，避免二次手術修整皮瓣；②保留的闊筋膜，可用來修復肌腱缺損，很好的解決了自體肌腱移植來源有限，同種異體肌腱免疫排斥反應和傳播疾病的可能；③不帶筋膜的皮瓣，可更方便的修薄脂肪層。既保證了皮瓣的成活，又將皮瓣修減到滿意的厚度；④闊筋膜移植修復肌腱缺損，供區(qū)肌肉表面植皮更易成活。

綜上所述，股前外側穿支皮瓣聯(lián)合闊筋膜一期修復足背肌腱、皮膚缺損，一次手術解決了肌腱及皮膚缺損兩個問題，無需二次手術治療，皮瓣外形滿意，患肢功能恢復好。為解決復合組織缺損提供了良好的思路，臨床容易推廣。由于本組病例數少，仍需繼續(xù)收集病例，進一步分析股前外側穿支皮瓣聯(lián)合闊筋膜修復足背肌腱及皮膚缺損的臨床效果。