吳廣杰，劉宇，陳云舟，汪震，貢雪芃，劉東，李娟

(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院藥學(xué)部，武漢 430030)

隨著2018年7月國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局、中央軍事委員會(huì)后勤保障部辦公廳聯(lián)合印發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》頒布，處方審核的重要性被提升到一個(gè)新的高度。最新發(fā)布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥學(xué)服務(wù)規(guī)范》中也明確地將處方審核納入到藥學(xué)服務(wù)的要求中[1]。此項(xiàng)措施旨在促進(jìn)全民安全合理地使用藥物。以往有的醫(yī)院處方審核模式為事中審核，患者繳費(fèi)后藥師才進(jìn)行審核[2]；若處方不合理，患者將往返于藥房、診室、財(cái)務(wù)處，就醫(yī)體驗(yàn)得不到保證?！夺t(yī)療機(jī)構(gòu)處方審核規(guī)范》中明確指出“所有處方均應(yīng)當(dāng)經(jīng)審核通過(guò)后方可進(jìn)入劃價(jià)收費(fèi)和調(diào)配環(huán)節(jié)”[3]，將滯后的審核模式調(diào)整為前置審核。目前全國(guó)多家醫(yī)院已開展“智能審方軟件+專業(yè)藥師”的處方前置審核模式[4-9]，對(duì)流程進(jìn)行了優(yōu)化，不合理處方發(fā)生率也隨之降低。我院根據(jù)國(guó)家政策及醫(yī)院實(shí)際情況，自2019年5月起全面開展了基于合理用藥審方系統(tǒng)的處方前置審核工作，積累了一定的工作經(jīng)驗(yàn)。筆者擬將我院處方審核的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行階段性總結(jié)，對(duì)審方系統(tǒng)全面上線以來(lái)的處方問(wèn)題、處方合格率等方面進(jìn)行回顧性分析，為下一階段完善審方工作，進(jìn)一步提高我院合理用藥水平提供參考。

1 處方前置審核的總體設(shè)計(jì)

1.1審核系統(tǒng)的選擇 目前，國(guó)內(nèi)已有多家公司開發(fā)了處方前置審核系統(tǒng)，選擇合適的系統(tǒng)是做好處方前置審核工作的基石。一是公司的研發(fā)能力，審方系統(tǒng)的功能必須隨著工作的進(jìn)展而逐步完善，例如門診處方審核中，要對(duì)患者本日就診的全處方進(jìn)行審核，預(yù)防重復(fù)用藥、劑量過(guò)大等問(wèn)題；住院醫(yī)囑審核中，要解決因使用靜脈泵途徑給藥而無(wú)法準(zhǔn)確判斷給藥劑量的合理性的問(wèn)題。這些問(wèn)題均是在工作過(guò)程中暴露出來(lái)，而原來(lái)的審方系統(tǒng)無(wú)法準(zhǔn)確審核的。因此工程師能按照要求解決問(wèn)題升級(jí)系統(tǒng)的能力是不可或缺的，否則無(wú)論是門診還是住院處方審核中，很多假陽(yáng)性或假陰性問(wèn)題都無(wú)法解決。二是審方系統(tǒng)必須支持試用。目前多數(shù)醫(yī)院均使用醫(yī)院信息系統(tǒng)(hospital information system，HIS)工作，嵌入審方系統(tǒng)必定需要與醫(yī)院HIS做好數(shù)據(jù)交換接口，其中存在未知的、不可預(yù)測(cè)的問(wèn)題。因此，在無(wú)法得知審方系統(tǒng)與HIS是否兼容的情況下貿(mào)然運(yùn)行，若出現(xiàn)問(wèn)題，導(dǎo)致正常醫(yī)療秩序無(wú)法維持，勢(shì)必嚴(yán)重影響醫(yī)院工作及醫(yī)患關(guān)系。所以在選擇系統(tǒng)前，只有試用后才可決定是否納入，否則會(huì)造成不必要的人力、物力、財(cái)力損失。我院在試用期間，主要考察了系統(tǒng)的兼容性、運(yùn)行速度、運(yùn)行穩(wěn)定性、界面的友好程度及功能的多樣性。其次，對(duì)于審方系統(tǒng)的選擇，還需要考慮其是否具有強(qiáng)大的知識(shí)庫(kù)體系幫助醫(yī)師、藥師查閱資料；是否具有強(qiáng)大的數(shù)據(jù)分析能力和藥學(xué)專業(yè)團(tuán)隊(duì)，可否及時(shí)幫助藥學(xué)部分析審核數(shù)據(jù)背后的成因等。

1.2上線的計(jì)劃 第一，在試用不同系統(tǒng)后選定一項(xiàng)，在我院進(jìn)行了靜默運(yùn)行(即不提示、不干預(yù)地運(yùn)行)。靜默運(yùn)行2個(gè)月后，對(duì)處方質(zhì)量、問(wèn)題分類進(jìn)行了數(shù)據(jù)分析，同時(shí)進(jìn)一步考察審方系統(tǒng)與HIS的兼容性。第二，將靜默運(yùn)行期間的數(shù)據(jù)匯報(bào)至醫(yī)院管理部門，通過(guò)問(wèn)題描述獲得管理部門的重視與支持。第三，對(duì)醫(yī)師及藥師進(jìn)行操作培訓(xùn)、制定緊急問(wèn)題處理預(yù)案。第四，分批進(jìn)行上線。選取靜默運(yùn)行期間處方質(zhì)量好的科室優(yōu)先上線，之后再逐步覆蓋，采取先易后難的策略。

1.3審核模塊 我院門診目前已上線全部審核模塊，包括劑量范圍、給藥途徑、配伍濃度、體外配伍、禁忌證、相互作用、妊娠用藥、兒童用藥、成人用藥、性別用藥、重復(fù)用藥。

由于住院醫(yī)囑問(wèn)題相對(duì)較多，為保障醫(yī)療工作平穩(wěn)進(jìn)行，我院根據(jù)試運(yùn)行期間收集問(wèn)題的數(shù)據(jù)，分兩批上線不同審核模塊。第一批上線體外配伍和給藥途徑審核模塊，第二批上線其余模塊。

2 處方前置審核的工作流程及人員配置

2.1處方前置審核的流程 醫(yī)師端開具處方或醫(yī)囑后，審方系統(tǒng)根據(jù)“通用規(guī)則庫(kù)”及“自定義規(guī)則庫(kù)”進(jìn)行機(jī)器審核(優(yōu)先級(jí)：自定義規(guī)則>通用規(guī)則)。若合理，處方打印交予患者，可進(jìn)行繳費(fèi)及調(diào)劑步驟；若不合理且非“禁用”程度問(wèn)題，處方內(nèi)容提交至預(yù)先安排的藥師處，由藥師將審核結(jié)果在一定時(shí)間內(nèi)反饋至醫(yī)師處，醫(yī)師可選擇修改或雙簽執(zhí)行。雙簽執(zhí)行的處方內(nèi)容將納入處方點(diǎn)評(píng)，且由處方審核工作組與醫(yī)師共同進(jìn)行循證證據(jù)的查找及規(guī)則修改的后續(xù)工作。如果藥師未在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)完成人工反饋，則系統(tǒng)判定處方內(nèi)容為“超時(shí)通過(guò)”。處方開具過(guò)程中，若出現(xiàn)禁用問(wèn)題，系統(tǒng)一律要求醫(yī)師修改，無(wú)法執(zhí)行。由于我院藥學(xué)部急診夜班只安排一名藥師值班，因此現(xiàn)階段夜間處方只能進(jìn)行系統(tǒng)審核。具體見圖1。

圖1 處方前置審核流程Fig.1 Flow chart of pre-prescription review

2.2處方前置審核的人員配置 審方工作小組人員由審方藥師、循證藥師、信息藥師、門診審方負(fù)責(zé)人、住院審方負(fù)責(zé)人、處方前置審核總負(fù)責(zé)人構(gòu)成。

審方藥師主要完成人工在線審核，收集臨床科室處方問(wèn)題；循證藥師主要對(duì)處方問(wèn)題進(jìn)行分類、與臨床科室進(jìn)行規(guī)則溝通、查證循證證據(jù)；信息藥師主要負(fù)責(zé)處方質(zhì)量統(tǒng)計(jì)分析、規(guī)則修改操作；門診與住院審方負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)審核工作安排、匯總工作需求、與公司協(xié)調(diào)功能完善；總負(fù)責(zé)人總體部署處方前置審核工作、審查工作需求的合理性、統(tǒng)籌與醫(yī)院管理部門及信息部門的溝通事項(xiàng)及向科室主任匯報(bào)前置審核工作的質(zhì)量、問(wèn)題與計(jì)劃。

3 處方前置審核規(guī)則修改的流程

處方前置審核工作的靈魂是規(guī)則。審方系統(tǒng)本身的審核規(guī)則庫(kù)主要來(lái)自于藥品說(shuō)明書，由于說(shuō)明書修訂周期問(wèn)題、審批問(wèn)題，超說(shuō)明書用藥早已普遍，依靠說(shuō)明書進(jìn)行處方審核已滿足不了臨床實(shí)踐的需求，相反可能還會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量；因此對(duì)于審方系統(tǒng)的規(guī)則庫(kù)需進(jìn)行人工維護(hù)，對(duì)規(guī)則進(jìn)行加減修改，也應(yīng)對(duì)不同科室的規(guī)則進(jìn)行精細(xì)化管理，建立自主的自定義規(guī)則庫(kù)[7，10-11]。我院在實(shí)踐中根據(jù)人員配置行成了一套符合我院實(shí)際情況的規(guī)則修改流程。具體見圖2。

圖2 規(guī)則修改流程Fig.2 Flow chart of rule modification

截至到2019年8月31日，我院處方前置審核工作組已修改規(guī)則35 671條。

4 實(shí)施處方前置審核的效果

4.1門診處方問(wèn)題數(shù)據(jù) 我院門診處方前置審核于2019年5月全科室全模塊上線運(yùn)行，截至8月份數(shù)據(jù)見表1。

表1 2019年5—8月門診處方各類型問(wèn)題Tab.1 Amounts of prescription problems by types from May to August，2019 例

從2019年5月全面上線截至8月底，門診處方出現(xiàn)的給藥途徑、兒童用藥、配伍濃度、體外配伍、禁忌證、妊娠用藥、相互作用、成人用藥、性別用藥問(wèn)題數(shù)及合計(jì)總數(shù)總體呈下降趨勢(shì)。

4.2門診處方合格率 2019年5—8月，我院門診處方合格率見表2。從表2可見，2019年5—8月門診處方合格率總體呈上升趨勢(shì)。

表2 2019年5—8月門診處方合格率Tab.2 Rational rate of outpatient prescription from May to August，2019

4.3門診處方超多日用量及劑量范圍問(wèn)題 因我院審方系統(tǒng)上線初期，處方若存在慢性病診斷，全部藥品可最多開至30 d用量，此種審核方式不合理，因此于2019年6月下旬，將超多日用量審核的邏輯調(diào)整為：某種藥品只有在合適的慢性病診斷下，方可延長(zhǎng)至30 d用量。超多日用量及劑量范圍問(wèn)題見表3。

由表3可見，2019年5—8月處方中，超多日用量及劑量范圍問(wèn)題數(shù)總體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，8月份超多日用量問(wèn)題發(fā)生數(shù)有所減少。

表3 2019年5—8月門診處方超多日用量及劑量范圍問(wèn)題Tab.3 Issues of the outpatient prescriptions with over-course or over-dose from May to August，2019

5 討論

從2019年5月處方前置審核系統(tǒng)全面上線以來(lái)，門診處方中除“超多日用量”和“劑量范圍”外，各項(xiàng)問(wèn)題均呈減少趨勢(shì)，說(shuō)明處方前置審核工作對(duì)提高處方質(zhì)量起到了促進(jìn)作用。但因?qū)彿较到y(tǒng)中“超多日用量”模塊的審核邏輯發(fā)生變化，以往未發(fā)現(xiàn)的假陰性問(wèn)題暴露出來(lái)，所以6—7月出現(xiàn)的問(wèn)題更多。經(jīng)過(guò)處方前置審核工作組與臨床科室溝通，臨床科室也出具了相應(yīng)需延長(zhǎng)使用時(shí)間的藥品目錄，因此8月的超多日用量問(wèn)題較7月下降。但隨之劑量范圍的問(wèn)題也暴露出來(lái)。因延長(zhǎng)使用時(shí)間的藥品目錄短時(shí)間內(nèi)無(wú)法滿足所有需求，加上部分患者對(duì)藥品數(shù)量開具有要求，所以醫(yī)師為開出達(dá)到患者希望的藥品數(shù)量可能會(huì)在不被系統(tǒng)攔截的范圍內(nèi)增加單次給藥劑量和給藥頻次，因此7月和8月的“劑量范圍”模塊問(wèn)題數(shù)相比5月和6月增加。未來(lái)在繼續(xù)擴(kuò)大延長(zhǎng)給藥時(shí)間藥品目錄的同時(shí)，對(duì)于劑量范圍的審核規(guī)則也需要不斷更新完善，將明顯有問(wèn)題的開具方法直接攔截。

審方系統(tǒng)的功能應(yīng)不斷完善，規(guī)則庫(kù)的更新無(wú)法一步到位。臨床中存在許多沒(méi)有臨床意義的藥物相互作用，例如藥品說(shuō)明書不推薦異丙嗪與甲氧氯普胺合用，因合用可能導(dǎo)致錐體外系不良反應(yīng)，但事實(shí)上臨床上合用較為常見[12]，因?yàn)槎唠m同時(shí)開具，但間隔一定時(shí)間使用可以避免發(fā)生相互作用。類似的，器官移植的出院患者常開具不同規(guī)格的他克莫司制劑，錯(cuò)時(shí)服用進(jìn)行抗排異治療，但審方系統(tǒng)會(huì)判定為重復(fù)用藥。目前審方邏輯還無(wú)法精細(xì)到具體給藥時(shí)間帶來(lái)的影響，因此只有靠藥師建立自定義規(guī)則避免假陽(yáng)性問(wèn)題。

另一方面，藥師對(duì)規(guī)則進(jìn)行自定義修改，并不是單純按照臨床意愿修改，而應(yīng)該是建立基于循證證據(jù)的處方審核規(guī)則庫(kù)。部分超說(shuō)明書用藥方法在臨床使用，雖沒(méi)有出現(xiàn)短期安全問(wèn)題，但也不一定有循證證據(jù)證明其遠(yuǎn)期的療效和安全性，國(guó)外研究表明，73%的超說(shuō)明書用藥無(wú)科學(xué)根據(jù)[13]，因此任何超說(shuō)明書規(guī)則的制定應(yīng)當(dāng)是藥師經(jīng)過(guò)循證證據(jù)證明過(guò)才能進(jìn)行。藥師在參考循證證據(jù)時(shí)也需對(duì)證據(jù)質(zhì)量進(jìn)行考察，不可將凡發(fā)表過(guò)的文章數(shù)據(jù)就認(rèn)定為證據(jù)。應(yīng)當(dāng)全面檢索疾病相關(guān)的指南、相關(guān)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)以及高質(zhì)量的綜述進(jìn)行整合，以減少藥物使用的風(fēng)險(xiǎn)[14]。這個(gè)過(guò)程不僅體現(xiàn)藥師在處方審核工作中的價(jià)值，也是建立藥師與臨床溝通的良好途徑。

此外，藥師在審核處方合理性時(shí)還需要注意患者所用藥物與醫(yī)保限定支付相關(guān)的問(wèn)題，涉及到適應(yīng)證、使用天數(shù)等。因此，藥師不僅需要充分了解藥品的使用科學(xué)性，包括說(shuō)明書及超說(shuō)明書用法；也需要了解更多國(guó)家的相關(guān)政策，這樣才能更好地進(jìn)行處方前置審核工作，保障患者用藥的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性和適當(dāng)性。