黃蓓潔 竺文靜 周海茵 汪志方 沈曄婧 鄭翠俠

摘 要 目的：探索導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合案例教學(xué)法（CBL）在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)科基地中的應(yīng)用效果。方法：收集2016年8月至2018年7月進(jìn)入同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化內(nèi)科基地培訓(xùn)的67名學(xué)員，隨機(jī)分為研究組34名，接受導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合CBL教學(xué)，對(duì)照組33名，接受傳統(tǒng)教學(xué)，并對(duì)兩組進(jìn)行課堂質(zhì)量評(píng)價(jià)和年度臨床能力考核評(píng)分比較。結(jié)果：研究組的內(nèi)科教學(xué)督導(dǎo)評(píng)分為（84.3±7.3）分，住院醫(yī)師評(píng)分為（89.1±8.7）分，對(duì)照組分別為（77.2±8.1）分和（83.9±9.2）分，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。研究組的年度臨床考核成績(jī)也顯著高于對(duì)照組[（89.8±6.3）分比（85.9±6.4）分，P<0.05]。結(jié)論：導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合CBL教學(xué)方法能提高住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)主動(dòng)性，提升教學(xué)活動(dòng)質(zhì)量，并能顯著提高住院醫(yī)師的臨床思維能力。

關(guān)鍵詞 導(dǎo)師負(fù)責(zé)制；案例教學(xué)法；住院醫(yī)師；規(guī)范化培訓(xùn)

中圖分類號(hào)：R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2020）16-0006-03

Exploration of tutor responsibility system combined with case-based learning in standardized training of residents physician

HUANG Beijie1， 2， ZHU Wenjing2， ZHOU Haiyin1， WANG Zhifang2， SHEN Yejing2， ZHENG Cuixia2

（1. Teaching Management Department of Yangpu Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200090， China； 2. Department of Respiratory Medicine of Yangpu Hospital affiliated to Tongji University， Shanghai 200090， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of the tutor responsibility system combined with case-based learning（CBL） in internal medicine base for standardized training of residents. Methods： From August 2016 to July 2018 67 residents in the internal medicine base for standardized training of Yangpu Hospital affiliated to Tongji University were collected and randomly divided into a research group with 34 residents who received the tutor responsibility system combined with CBL， and a control group with 33 residents who received the traditional teaching， and the classroom quality assessment and the annual clinical competence assessment score were compared. Results： The score of internal medicine teaching supervision in the research group was （84.3±7.3） points， the residents score was （89.1±8.7） points， and the control group had （77.2±8.1） points and（83.9±9.2） points， respectively， and the difference between the groups was statistically significant（P<0.05）. The annual clinical assessment scores in the research group were also significantly higher than those in the control group （89.8±6.3 vs. 85.9±6.4， P<0.05）. Conclusion： The tutor responsibility system combined with CBL can improve the residents learning initiative， the quality of teaching activities and the residents clinical thinking ability.

KEY WORDS tutor responsibility system； case-based learning； resident； standardized training

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生完成學(xué)校基本教育后接受的某一個(gè)學(xué)科的規(guī)范化專業(yè)培養(yǎng)，是畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，是培養(yǎng)高層次醫(yī)學(xué)人才、提高臨床醫(yī)療水平的重要環(huán)節(jié)和措施。案例教學(xué)法（case-based learning，CBL）是以病例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)，以“臨床病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)”的討論式教學(xué)方式為核心。同時(shí)結(jié)合導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)“一對(duì)一”帶教，通過(guò)CBL訓(xùn)練住院醫(yī)師臨床診療能力。本研究比較導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合CBL教學(xué)法和傳統(tǒng)的講授式教學(xué)法（lecture-based learning，LBL）在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2016年8月至2018年7月進(jìn)入同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院內(nèi)科基地輪轉(zhuǎn)的住院醫(yī)師67人，除內(nèi)科基地住院醫(yī)師外，全科醫(yī)學(xué)科基地、急診科基地和神經(jīng)內(nèi)科基地的住院醫(yī)師分別進(jìn)入內(nèi)科基地輪轉(zhuǎn)。將學(xué)員隨機(jī)分為研究組34人，采用導(dǎo)師制聯(lián)合CBL教學(xué)；對(duì)照組33人，采用傳統(tǒng)法教學(xué)。兩組住院醫(yī)師的年齡、性別和所屬專業(yè)基地比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組住院醫(yī)師的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05，表1）。

1.2 方法

研究組采用導(dǎo)師制聯(lián)合CBL教學(xué)：①每2周開(kāi)展1次CBL課程，每次課程時(shí)間約1 h。②導(dǎo)師由內(nèi)科基地三級(jí)學(xué)科中副主任醫(yī)師及以上擔(dān)任，納入部分優(yōu)秀的高年資主治醫(yī)師，所有導(dǎo)師均熱心于教學(xué)，并具有扎實(shí)的臨床功底。③每次CBL討論主要由1名輪轉(zhuǎn)至內(nèi)科基地的住院醫(yī)師及其導(dǎo)師負(fù)責(zé)，事先由該住院醫(yī)師和導(dǎo)師共同選擇合適的病例，要求挑選診斷明確但診療過(guò)程中有疑點(diǎn)、難點(diǎn)的病例，查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料和提出主要涵蓋診療過(guò)程中的臨床問(wèn)題，包括進(jìn)一步補(bǔ)充的病史資料、體格檢查和各類檢查結(jié)果的正確解讀，分析初步診斷和必要的鑒別診斷，確立主要治療方案，并通過(guò)治療效果和預(yù)后分析最終診斷。整個(gè)病例分析還將就最主要的臨床問(wèn)題和教學(xué)重點(diǎn)進(jìn)行深入討論。該住院醫(yī)師在導(dǎo)師指導(dǎo)下需完成PPT制作。④CBL課程前3 d將病例的基本資料包括主要病史和輔助檢查等提供給所有參加CBL討論的其他住院醫(yī)師，所有住院醫(yī)師可以預(yù)習(xí)病例資料并自主翻閱相應(yīng)書(shū)籍或文獻(xiàn)，建立初步診療思維，提出可能的診斷和鑒別診斷，并準(zhǔn)備隨堂提問(wèn)問(wèn)題和發(fā)言內(nèi)容。⑤課堂討論：由主要負(fù)責(zé)住院醫(yī)師介紹病例內(nèi)容，層層深入，抽絲剝繭，在介紹病例過(guò)程中接受其他住院醫(yī)師的提問(wèn)，并結(jié)合病例解決臨床問(wèn)題；導(dǎo)師全程參加，觀察各個(gè)住院醫(yī)師的表現(xiàn)，引導(dǎo)大家探討臨床問(wèn)題，及時(shí)糾正錯(cuò)誤，著重訓(xùn)練住院醫(yī)師的臨床思維能力，最后由導(dǎo)師做補(bǔ)充和總結(jié)。⑥教學(xué)督導(dǎo)：每次CBL課堂討論除導(dǎo)師和住院醫(yī)師參加外，均有1至2名內(nèi)科教學(xué)督導(dǎo)全程參與。內(nèi)科教學(xué)督導(dǎo)一般主要由內(nèi)科老專家擔(dān)任，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，教學(xué)功底扎實(shí)，對(duì)整個(gè)教學(xué)包括導(dǎo)師、住院醫(yī)師進(jìn)行評(píng)價(jià)和指導(dǎo)。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法：參加2周1次的內(nèi)科基地組織的傳統(tǒng)講課活動(dòng)，主要由內(nèi)科高年資主治醫(yī)師及以上就臨床理論、進(jìn)展進(jìn)行授課，并有內(nèi)科教學(xué)督導(dǎo)對(duì)講課質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 課堂質(zhì)量評(píng)分

由內(nèi)科教學(xué)督導(dǎo)和住院醫(yī)師分別就課堂質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括該教學(xué)模式是否有利于住院醫(yī)師激發(fā)求知欲（啟發(fā)式教學(xué)）、培養(yǎng)主動(dòng)學(xué)習(xí)能力、提高臨床思辨能力、文獻(xiàn)查閱能力以及語(yǔ)言表達(dá)能力共5項(xiàng)，每項(xiàng)20分，總分100分。住院醫(yī)師還將對(duì)課堂進(jìn)行滿意度和課堂內(nèi)容吸收率進(jìn)行測(cè)評(píng)。

1.3.2 年度臨床能力考核

住院醫(yī)師根據(jù)輪轉(zhuǎn)計(jì)劃輪轉(zhuǎn)，每年進(jìn)行年度統(tǒng)一考核，采用OSCE考核方式，每個(gè)學(xué)員接受六站考核，包括病史采集、體格檢查、臨床思辨能力、技能操作、X線讀片和心電圖讀片，取上述六站平均分得出最終總分。匯總臨床能力考核成績(jī)，比較兩組住院醫(yī)師的考核成績(jī)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用單樣本K-S檢驗(yàn)，若符合正態(tài)分布、方差齊性進(jìn)行t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布、方差不齊進(jìn)行Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分率（%）表示，行卡方檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 課堂質(zhì)量評(píng)價(jià)

教學(xué)過(guò)程中，內(nèi)科教學(xué)督導(dǎo)和參加教學(xué)活動(dòng)的住院醫(yī)師分別對(duì)課堂質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析表明無(wú)論是督導(dǎo)評(píng)價(jià)還是住院醫(yī)師評(píng)價(jià)，啟發(fā)式教學(xué)和臨床思辨能力的評(píng)價(jià)顯著高于對(duì)照組，督導(dǎo)評(píng)價(jià)中對(duì)住院醫(yī)師的主動(dòng)學(xué)習(xí)能力的評(píng)價(jià)也顯著高于對(duì)照組，最終得出的評(píng)價(jià)總分分析，研究組的總分顯著高于對(duì)照組（表2），既導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合CBL課堂評(píng)價(jià)更高。

學(xué)員對(duì)課堂授課進(jìn)行滿意度和內(nèi)容吸收率評(píng)分，研究組滿意度評(píng)分為（94.2±8.3）分，課堂內(nèi)容吸收率為（85.5±11.5）%，而對(duì)照組滿意度評(píng)分為（87.3±5.9）分，課堂吸收率為（76.3±9.4）%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示研究組的的滿意度和課堂內(nèi)容吸收率顯著高于對(duì)照組。

2.2 兩組年度臨床能力考核成績(jī)

各學(xué)員按照規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃完成輪轉(zhuǎn)計(jì)劃，進(jìn)行年度臨床能力考核，分析兩組成績(jī)，其中病史采集、臨床思辨能力，研究組成績(jī)顯著高于對(duì)照組，最終總分研究組為（89.8±6.3）分，對(duì)照組為（85.9±6.4）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.043，表3）。

3 討論

“導(dǎo)師”一詞源于希臘語(yǔ)，指具有智慧而值得信任的老師?！皩?dǎo)師制”最早開(kāi)始于14世紀(jì)英國(guó)牛津大學(xué)和劍橋大學(xué)，目前主要應(yīng)用于研究生的教學(xué)工作[1]。導(dǎo)師制的特點(diǎn)是以關(guān)注和鼓勵(lì)學(xué)生的個(gè)性發(fā)展為核心，以導(dǎo)師和學(xué)生雙方互動(dòng)合作為基礎(chǔ)，以培養(yǎng)學(xué)生探索知識(shí)并獨(dú)立思考的能力為目的[2]。

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院從2015年起引入導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，導(dǎo)師遴選要求：①副主任醫(yī)師及以上職稱為主，納入部分優(yōu)秀的高年資主治醫(yī)師；②具有扎實(shí)的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)、較強(qiáng)的實(shí)踐技能及指導(dǎo)帶教能力；③有一定的科研能力，包括以第一承擔(dān)人承擔(dān)院級(jí)及以上課題，或以主要負(fù)責(zé)人（排名在前三）參加市局級(jí)及以上課題者；④教學(xué)骨干或獲得優(yōu)秀帶教老師榮譽(yù)稱號(hào)或者碩博士導(dǎo)師者優(yōu)先考慮。住院醫(yī)師和導(dǎo)師對(duì)接，通過(guò)一對(duì)一的個(gè)體化教學(xué)，導(dǎo)師言傳身教，提高住院醫(yī)師的臨床能力，增加他們的歸屬感，并能給予醫(yī)學(xué)、人文和職場(chǎng)的關(guān)懷和愛(ài)護(hù)。

CBL教學(xué)模式是為適應(yīng)醫(yī)學(xué)教學(xué)需求，針對(duì)臨床教學(xué)的獨(dú)特發(fā)展需求而應(yīng)運(yùn)產(chǎn)生的教學(xué)模式，目前CBL在醫(yī)學(xué)臨床教學(xué)中被經(jīng)常采用。CBL形式多樣，其核心是“以病例為先導(dǎo)，以問(wèn)題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的小組討論式教學(xué)法[3]。與傳統(tǒng)教學(xué)相比，CBL教學(xué)在授課過(guò)程中以學(xué)生為主體，在選擇病例、臨床資料獲取、建立診斷和鑒別診斷分析及治療方案的選擇等各個(gè)環(huán)節(jié)充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，而教師則起到引導(dǎo)及點(diǎn)撥的作用，最大程度地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性。

同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院內(nèi)科基地在CBL教學(xué)過(guò)程中，結(jié)合導(dǎo)師“一對(duì)一”的指導(dǎo)，住院醫(yī)師多選擇自己施治過(guò)的住院患者作為教學(xué)病例，這些病例同時(shí)具有病情典型、進(jìn)展迅速?gòu)?fù)雜、治療涉及多學(xué)科或有診斷困難等特點(diǎn)，甚至是典型的罕見(jiàn)病例。住院醫(yī)師在課堂前做好充分預(yù)習(xí)，在課堂討論階段，住院醫(yī)師們不斷提出問(wèn)題，通過(guò)前期查找到的資料解決問(wèn)題，并逐步學(xué)會(huì)歸納總結(jié)，整個(gè)課堂氣氛活躍，學(xué)習(xí)氛圍濃厚，學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性明顯提高。本研究中，無(wú)論是內(nèi)科督導(dǎo)，還是住院醫(yī)師評(píng)定，導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合CBL教學(xué)組的求知欲、主動(dòng)學(xué)習(xí)能力和臨床思辨能力都有顯著的提高，并最終反映在年度考核成績(jī)中，接受導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合CBL教學(xué)的住院醫(yī)師，其病例采集能力和臨床思辨能力顯著高于傳統(tǒng)教學(xué)組，總體成績(jī)明顯提高。

綜上所述，導(dǎo)師負(fù)責(zé)制聯(lián)合CBL教學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)方法的提升，可以應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中。通過(guò)這一教學(xué)方法，可以提高住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性、自主學(xué)習(xí)能力；且住院醫(yī)師通過(guò)實(shí)際案例分析，可以更加深刻地理解醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，并融會(huì)貫通，提高臨床診療的思維能力，更好地幫助他們成為合格的住院醫(yī)師。

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