林康華　黃飛龍

【摘要】 目的：研究氯呲格雷聯(lián)合尿激酶治療急性心肌梗死（AMI）的效果及對(duì)其炎癥水平的影響。方法：選取2018年5月-2019年8月于筆者所在醫(yī)院就診的AMI患者83例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（41例）和研究組（42例）。對(duì)照組行尿激酶聯(lián)合阿司匹林治療，研究組行尿激酶聯(lián)合氯吡格雷治療。觀察兩組臨床療效、凝血功能、炎癥水平、不良反應(yīng)發(fā)生率。結(jié)果：研究組臨床治療總有效率（90.48%）高于對(duì)照組（80.49%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后研究組血小板聚集率（PAG）低于對(duì)照組，活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;治療后研究組C反應(yīng)蛋白（CRP）、肌酸激酶同工酶MB亞型（CK-MB）、肌鈣蛋白T（TnT）均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.52%，對(duì)照組為14.63%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：氯呲格雷聯(lián)合尿激酶治療AMI可顯著提高臨床療效，糾正凝血功能紊亂，抑制炎癥反應(yīng)，且安全性較高，可臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 急性心肌梗死 氯呲格雷 尿激酶 炎癥反應(yīng)

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.005 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 A 文章編號(hào) 1674-6805（2020）16-00-03

The Effect of Clopidogrel Combined with Urokinase in Treatment of AMI and Its Effect on Coagulation and Inflammation/LIN Kanghua， HUANG Feilong. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -15

[Abstract] Objective： To study the effect of Clopidogrel combined with Urokinase on acute myocardial infarction （AMI） and its inflammatory level. Method： A total of 83 patients with AMI who were treated in our hospital from May 2018 to August 2019 were divided into the control group （41 cases） and the study group （42 cases） according to the random number table method. The control group was treated with Urokinase and Aspirin， and the study group was treated with Urokinase and Clopidogrel. The clinical effective rate， coagulation function， inflammation level and the incidence of adverse reactions were observed. Result： The clinical effective rate in the study group was 90.48%， significantly higher than 80.49% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. After treatment， The platelet aggregation rate （PAG） in the study group was lower than that in the control group， the activated partial thromboplastin time （APTT） and prothrombin time （PT） were longer than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the C-reactive protein （CRP）， creatine kinase isoenzyme MB subtype （CK-MB） and troponin T （TnT） in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The adverse reactions were 9.52% in the study group and 14.63% in the control group， there was no significant difference （P>0.05）. Conclusion： Clopidogrel combined with Urokinase in treatment of AMI can significantly improve the clinical efficacy， correct the coagulation disorder， inhibit the inflammatory response， and has high safety， which can be widely used in clinical practice.

[Key words] Acute myocardial infarction Clopidogrel Urokinase Inflammatory response

First-authors address： Wuchuan Peoples Hospital， Wuchuan 524500， China

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）系冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂堵塞冠狀動(dòng)脈，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，發(fā)病率、致死率均較高，可嚴(yán)重影響患者生活，治療原則為溶栓抗凝[1]。常規(guī)臨床治療方案為尿激酶聯(lián)合阿司匹林，其中尿激酶為靜脈溶栓劑，可恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流、改善心肌缺血缺氧，阿司匹林可通過阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)變?yōu)檠ㄋ谹2從而抑制血小板聚集，但因其抗凝作用較弱，二者聯(lián)用無法有效糾正凝血紊亂，心肌缺血缺氧性炎性損傷仍較為嚴(yán)重，臨床療效欠佳[2]。氯呲格雷為ADP受體拮抗劑，可與血小板表面P2Y12受體特異性結(jié)合，具有顯著的抗凝效果[3]，提示氯呲格雷聯(lián)合尿激酶治療AMI或許可以取得較好的臨床療效。本研究選取在筆者所在醫(yī)院就診的AMI患者開展氯呲格雷聯(lián)合尿激酶治療效果研究分析，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年5月-2019年8月于筆者所在醫(yī)院就診的AMI患者83例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2015年版中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)AMI診斷[4];心絞痛持續(xù)超過0.5 h;AMI發(fā)作后12 h內(nèi)入院;心電圖顯示至少2個(gè)ST段抬高超過0.1 mV。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有尿激酶溶栓禁忌證;近期阿司匹林、氯吡格雷等抗凝藥物使用史;伴有重度高血壓。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組（41例）和研究組（42例）。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。本研究已獲得倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬已簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均給予基礎(chǔ)治療：行降壓吸氧等常規(guī)治療，同時(shí)給予溶栓治療：尿激酶（商品名：普佑克;廠商：天士力生物醫(yī)藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字S20110003;規(guī)格：50萬IU/支），用法用量：先用10 ml生理鹽水溶解4支尿激酶后于3 min內(nèi)靜脈推注;后用90 ml生理鹽水溶解6支尿激酶后于30 min內(nèi)靜脈滴注。兩組療程均為2個(gè)月。

對(duì)照組給予尿激酶聯(lián)合阿司匹林方案。阿司匹林（廠商：廣東九明制藥有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H44021139）用法用量：口服，150 mg/d，1次/d。

研究組給予尿激酶聯(lián)合氯吡格雷方案。氯吡格雷（商品名：泰嘉;廠商：深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司;國(guó)藥準(zhǔn)字H20120035;規(guī)格：75 mg）用法用量：口服，75 mg/d，1次/d。

1.3 觀察指標(biāo)和療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察兩組臨床療效、凝血功能、炎癥水平、不良反應(yīng)發(fā)生率。（1）臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：顯效，心電圖顯示正常，胸悶、胸痛等臨床癥狀完全消退，心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥完全消失;有效，心電圖基本恢復(fù)，遺留異常T波及Q波改變，胸悶、胸痛等臨床癥狀顯著消退，心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥基本控制;無效，心電圖恢復(fù)較差，胸悶、胸痛等臨床癥狀未見改善，心力衰竭、心律失常等并發(fā)癥控制較差。臨床總有效率=（顯效+有效）/總例數(shù)×100%。（2）凝血功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別于治療前后采集患者空腹靜脈血空腹血4 ml，3 200 r/min離心20 min后，選用血液分析儀檢測(cè)患者血小板聚集率（PAG）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）。（3）炎癥水平評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：分別于治療前后采集患者空腹靜脈血4 ml，3 200 r/min離心20 min后，應(yīng)用免疫吸附法檢測(cè)血清中C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、肌酸激酶同工酶MB亞型（creatine kinase isoenzyme-MB，CK-MB）、肌鈣蛋白T（troponin T，TnT）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效對(duì)比

2.2 兩組治療前后凝血功能對(duì)比

治療前兩組PAG、APTT、PT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組PAG均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，APTT、PT均長(zhǎng)于治療前，且研究組均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3 兩組治療前后炎癥水平對(duì)比

治療前兩組CRP、CK-MB、TnT比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后兩組CRP、CK-MB、TnT均低于治療前，且研究組CRP、CK-MB、TnT均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

研究組不良反應(yīng)發(fā)生率為9.52%，對(duì)照組為14.63%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表5。

3 討論

AMI是在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化狹窄基礎(chǔ)上由過勞、激動(dòng)、暴飲暴食、寒冷刺激等誘因引發(fā)的心血管事件，臨床表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心電圖異常。尿激酶聯(lián)合阿司匹林是常規(guī)的治療方案，其中尿激酶可通過靜脈溶栓冠狀動(dòng)脈血流灌注，阿司匹林可抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素的生成，發(fā)揮抗血小板作用，但因其起效較慢、作用溫和，無法抗衡尿激酶等溶栓劑誘導(dǎo)的血小板血栓再形成事件，抗凝效果較差，二者聯(lián)用無法顯著恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流灌注，心肌發(fā)生缺血缺氧炎性損傷較為嚴(yán)重[5]。氯呲格雷為血小板表面特異性P2Y12受體拮抗劑，具有顯著的抗血小板凝集功能，可有效改善急性ST段抬高型AMI患者心肌灌注[6]，提示尿激酶聯(lián)合氯呲格雷治療AMI或許有較好的療效。

尿激酶為靜脈溶栓劑，可將纖溶酶原催化裂解為纖溶酶，進(jìn)而降解纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等多種物質(zhì)，從而發(fā)揮溶栓作用，具有起效快、效果好的特點(diǎn)。氯吡格雷與阿司匹林均為抗血小板聚集藥物，但氯吡格雷起效快，可通過不可逆地特異性抑制ADP與血小板ADP受體結(jié)合，阻斷ADP介導(dǎo)的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化[7]，可迅速抑制血小板聚集，有效抗衡尿激酶等溶栓劑誘導(dǎo)的血小板血栓再形成事件，抗凝效果優(yōu)于阿司匹林，為尿激酶聯(lián)合氯吡格雷治療AMI提供理論基礎(chǔ)。

本研究中，研究組臨床總有效率高于對(duì)照組（P<0.05），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），表明氯呲格雷聯(lián)合尿激酶治療AMI可顯著提高臨床療效且安全性較好。王曉亞[8]研究表明氯呲格雷聯(lián)合尿激酶治療急性ST段抬高型AMI臨床有效率高于對(duì)照組（P<0.05），與本文研究基本一致。

PAG、APTT、PT均為凝血指標(biāo)，其中PAG越高，表明血小板聚集越嚴(yán)重、機(jī)體處于高凝狀態(tài);APTT系內(nèi)源性凝血系統(tǒng)凝血指標(biāo)，PT系外源性凝血系統(tǒng)凝血指標(biāo)，二者數(shù)值偏低表明機(jī)體處于高凝狀態(tài)。本研究中，治療后兩組PAG均低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，APTT、PT均長(zhǎng)于治療前，且研究組均長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明氯呲格雷聯(lián)合尿激酶治療AMI可顯著糾正凝血功能紊亂。究其原因：尿激酶可通過催化裂解纖溶酶原為纖溶酶，迅速降解纖維蛋白凝塊、凝血因子Ⅴ等多種物質(zhì)，具有較好的溶栓作用;氯吡格雷可通過不可逆地特異性抑制ADP與血小板ADP受體結(jié)合，進(jìn)而抑制糖蛋白GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物的活化，迅速抑制血小板聚集，同時(shí)可抗衡尿激酶誘導(dǎo)的血小板血栓再形成事件[9-11]，此外可有效抑制凝血酶膠原，抗凝效果優(yōu)于阿司匹林，尿激酶聯(lián)合氯吡格雷使用可發(fā)揮顯著的溶栓抗凝效果，從而顯著提高臨床療效。

CRP、CK-MB、TnT是提示AMI患者心肌損傷的炎癥指標(biāo)，其中CRP是組織損傷時(shí)肝細(xì)胞合成的急性相蛋白;TnT為肌鈣蛋白復(fù)合體，CK-MB為心肌細(xì)胞特異性同工酶，二者生理狀態(tài)下均存在于心肌細(xì)胞中，當(dāng)心肌發(fā)生缺血缺氧等損傷時(shí)迅速大量入血。本研究中，治療后兩組患者CRP、CK-MB、TnT均低于治療前，且研究組CRP、CK-MB、TnT均低于對(duì)照組（P<0.05），表明氯呲格雷聯(lián)合尿激酶治療AMI可顯著抑制炎癥反應(yīng)，改善心肌損傷。究其原因：尿激酶可迅速纖溶酶以降解纖維蛋白凝塊、凝血因子Ⅴ等多種物質(zhì)，溶栓效果較好;氯吡格雷可通過迅速抑制ADP與血小板ADP受體結(jié)合以阻斷GPⅡb/Ⅲa復(fù)合物誘導(dǎo)的血小板聚集，抗凝效果顯著優(yōu)于阿司匹林，尿激酶與氯吡格雷聯(lián)合使用溶栓抗凝效果顯著，可改善冠狀動(dòng)脈灌注，減輕心肌因缺血缺氧導(dǎo)致的炎性損傷[12]。

綜上所述，氯呲格雷聯(lián)合尿激酶治療AMI可顯著提高臨床療效，糾正凝血功能紊亂，抑制炎癥反應(yīng)，且安全性較高，可臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1]楊海燕.急性心肌梗死患者行急診PCI術(shù)的全程護(hù)理[J].中國(guó)保健營(yíng)養(yǎng)，2017，27（4）：197-198.

[2]李亞慶，和光宇，王為民.尿激酶靜脈溶栓聯(lián)合肝素抗凝治療妊娠及產(chǎn)褥期婦女并發(fā)下肢深靜脈血栓的臨床研究[J].中國(guó)醫(yī)師雜志，2018，20（1）：133-135.

[3]盛國(guó)太，徐秀秀，葛郁芝.影響氯吡格雷藥效及其代謝的相關(guān)因素[J].中國(guó)新藥雜志，2017（23）：2794-2798.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，中華心血管病雜志編輯委員會(huì).急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J].中華心血管病雜志，2015，43（5）：380-393.

[5]王彬.氯吡格雷、阿司匹林聯(lián)合溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的臨床研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2012，39（11）：2916-2917，2923.

[6]黃占紅.術(shù)前負(fù)荷量替格瑞洛對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者介入治療中心肌灌注的影響[J].中國(guó)合理用藥探索，2019，16（10）：79-81.

[7]楊玲，刁珊珊，丁意平，等.負(fù)荷劑量氯吡格雷治療輕型缺血性腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作的作用及機(jī)制[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2019，99（5）：349-353.

[8]王曉亞.硫酸氫氯吡格雷片聯(lián)合注射用重組人尿激酶原對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死患者療效的觀察[J].疾病監(jiān)測(cè)與控制，2019，13（3）：204-206.

[9]林松.尿激酶聯(lián)合氯呲格雷治療心肌梗死的療效及對(duì)患者血清BNP、cTnT、CK-MB水平的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2017，34（2）：231-235.

[10]吳群輝.急性ST段抬高型心肌梗死患者應(yīng)用氯呲格雷、阿司匹林聯(lián)合溶栓治療的效果及安全性[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2015，21（30）：132-133.

[11]葛仕平.分析聯(lián)用替格瑞洛、阿司匹林對(duì)急性心肌梗死PCI患者術(shù)后血小板參數(shù)、心電圖的影響情況[J/OL].中西醫(yī)結(jié)合心血管病電子雜志，2019，7（10）：85.

[12]王明飛.氯呲格雷、阿司匹林與溶栓治療急性ST段抬高型心肌梗死的效果研究[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2018，16（10）：65.

（收稿日期：2020-03-23） （本文編輯：馬竹君）