陶敏　廖娟

【摘要】 目的：探究銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）的臨床分布和耐藥情況以指導(dǎo)臨床合理用藥。方法：用WHONET 5.6軟件對筆者所在醫(yī)院2013年1月-2018年12月檢出的PA進行回顧性分析。結(jié)果：共分離出862株P(guān)A，其中2013年檢出率最低為3.6%（132/3 656），2018年檢出率最高為6.8%（177/2 593）。PA主要分布于瘡瘍科（12.4%），其次為肺病科（12.2%）、重癥醫(yī)學(xué)科（11.9%）、心胸外科（10.0%）、肛腸科（8.2%）。PA主要來源于痰液（52.8%），其次為膿液（15.3%）、分泌物（13.2%）。PA對常見抗菌藥物的耐藥率普遍低于21.0%，對亞胺培南的耐藥率最高為20.9%，對阿米卡星的耐藥率最低為4.5%。結(jié)論：在筆者所在醫(yī)院中，PA檢出率呈上升趨勢，以膿液及分泌物中PA的上升趨勢最顯著。此外，PA對常見抗菌藥物的耐藥率存在上升趨勢。掌握PA的臨床分布和耐藥性情況，可以為臨床防治PA感染提供依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】 銅綠假單胞菌 臨床分布 耐藥

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.16.026 文獻標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2020）16-00-04

Clinical Distribution and Drug Resistance Analysis of 862 Strains of Pseudomonas Aeruginosa/TAO Min， LIAO Juan. //Chinese and Foreign Medical Research， 2020， 18（16）： -69

[Abstract] Objective： To explore the clinical distribution and drug resistance of pseudomonas aeruginosa （PA） to guide clinical rational drug use. Method： The PA detected in our hospital from January 2013 to December 2018 was retrospectively analyzed with WHONET 5.6 software. Result： A total of 862 strains of PA were isolated， with the lowest detection rate of 3.6% （132/3 656） in 2013 and the highest detection rate of 6.8% （177/2 593） in 2018. PA was mainly distributed in the department of ulcer selection （12.4%）， followed by the department of pulmonary disease （12.2%）， the department of critical care medicine （11.9%）， the department of cardiothoracic surgery （10.0%）， and the department of anorectal surgery （8.2%）. PA was mainly derived from sputum （52.8%）， followed by pus （15.3%） and secretions （13.2%）. The drug resistance rate of PA to common antibacterial agents was generally less than 21.0%， the highest drug resistance rate to Imipenem was 20.9%， and the lowest drug resistance rate to Amikacin was 4.5%. Conclusion： The detection rate of PA in our hospital has a rising trend， with the most significant rising trend of PA in pus and secretions. In addition， the drug resistance rate of PA to common antibacterial drugs increased. Understanding the clinical distribution and drug resistance of PA can provide evidence for clinical prevention and treatment of PA infection.

[Key words] Pseudomonas aeruginosa Clinical distribution Drug resistance

First-authors address： Peoples Hospital Affiliated to Fujian University of Traditional Chinese Medicine， Fuzhou 350004， China

銅綠假單胞菌（pseudomonas aeruginosa，PA）在自然界中分布廣泛，可定植于人體的多個部位，如皮膚、呼吸道和消化道。由于PA生長條件要求較低，繁殖能力強，且具有易變異、易定植和多耐藥的特點，容易污染和定植于醫(yī)療器械表面和消毒液中，進而導(dǎo)致醫(yī)源性感染。據(jù)報道，PA是引起院內(nèi)獲得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）和院內(nèi)獲得性腹腔感染（intra-abdominal infection，IAI）的最常見病原菌之一[1]。近些年，隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用，院內(nèi)感染情況日益加劇，導(dǎo)致對多種抗菌藥物均有耐藥性的菌株產(chǎn)生，甚至產(chǎn)生多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PAE），給臨床治療帶來極大挑戰(zhàn)[2]。本文主要分析筆者所在醫(yī)院近6年的PA的臨床分布和耐藥情況，為幫助臨床防治PA感染提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

根據(jù)同一患者相同部位只留取一株的原則（剔除重復(fù)株），從2013年1月-2018年12月筆者所在醫(yī)院臨床送檢標(biāo)本中分離862株P(guān)A。

1.2 方法

儀器與試劑：細(xì)菌鑒定及藥敏分析采用法國梅里埃公司VITEK 2 Compact全自動分析系統(tǒng)及法國梅里埃公司GN卡和GN09卡;必要時采用英國OXOID公司藥敏紙片做藥敏紙片（K-B法）檢測;瓊脂平板來自鄭州安圖生物公司，質(zhì)控菌株為ATCC 27853。檢測方法：常規(guī)接種培養(yǎng)參照最新版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進行，藥敏結(jié)果按美國臨床實驗室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會（CLSI）頒布的標(biāo)準(zhǔn)進行判斷。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計2013-2018年P(guān)A檢出率、PA在臨床科室中的分布情況、PA來源分布情況、對常見抗菌藥的耐藥性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

使用WHONET 5.6軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2013年1月-2018年12月PA檢出率

從臨床標(biāo)本中共分離出862株P(guān)A，2013年P(guān)A檢出率最低為3.6%（132/3 656），2018年P(guān)A檢出率最高為6.8%（177/2 593），見表1。

2.2 862株P(guān)A在臨床科室中的分布

862株P(guān)A主要分布于瘡瘍科，共107株（12.4%），其次為肺病科105株（12.2%），重癥醫(yī)學(xué)科103株（11.9%），心胸外科86株（10.0%），肛腸科71株（8.2%），腦病科37株（4.3%），見表2。

2.3 862株P(guān)A來源

PA主要來源于痰液，共455株（52.8%），其次為膿液132株（15.3%），分泌物114株（13.2%），見表3。2013年痰液中PA構(gòu)成比為56.8%，2015年P(guān)A構(gòu)成比最高達(dá)60.3%，2018年P(guān)A構(gòu)成比最低為40.7%;2013年膿液中PA構(gòu)成比為12.1%，2018年P(guān)A構(gòu)成比最高達(dá)26.0%，2014年P(guān)A構(gòu)成比最低為11.3%;2013年分泌物中PA構(gòu)成比為10.6%，2017年P(guān)A構(gòu)成比最高達(dá)19.7%，2016年P(guān)A構(gòu)成比最低為6.7%，見表4。

2.4 PA對常見抗菌藥物的耐藥性

2013-2018年P(guān)A對常見抗菌藥物的耐藥率普遍低于21.0%，對亞胺培南的耐藥率最高為20.9%，其次為環(huán)丙沙星（15.5%）、左旋氧氟沙星（14.6%），對阿米卡星的耐藥率最低為4.5%，見表5。

3 討論

院內(nèi)感染是目前臨床工作中面臨的困難之一，多重耐藥菌（MDR）在院內(nèi)的產(chǎn)生和發(fā)展給有效治療感染患者帶來較大難題。目前，可以使用的有效且副作用少的抗菌藥物越來越少，因此制定強有力的感染控制措施、持續(xù)性的細(xì)菌耐藥監(jiān)測、規(guī)范合理使用抗生素和研發(fā)新的替代藥物顯得尤為迫切。隨著免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，臨床侵襲性治療手段不斷增加，導(dǎo)致機體菌群失調(diào)、防御屏障受損、創(chuàng)造菌株定植機會，從而增加PA院內(nèi)感染的機會。PA已成為醫(yī)院感染中最常見的條件致病菌之一，也是導(dǎo)致呼吸機相關(guān)肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎的最常見的革蘭陰性菌[3]。

本文對2013年1月-2018年12月筆者所在醫(yī)院收集的PA菌株進行回顧性分析發(fā)現(xiàn)PA檢出率在近6年呈波浪式上升趨勢，由2013年最低的3.6%升至2018年最高的6.8%。其中，PA主要分布于瘡瘍科（12.4%），其次為肺病科（12.2%）和重癥醫(yī)學(xué)科（11.9%）。瘡瘍科是極具中醫(yī)特色的科室，主要收治燒傷、毒蛇咬傷、周圍血管疾病、丹毒、褥瘡、臁瘡及脫疽等。由于燒傷患者皮膚屏障嚴(yán)重受損，創(chuàng)面處于開放狀態(tài)，同時機體免疫功能低下，極易受到外界致病菌侵襲而發(fā)生感染[4]。燒傷是院內(nèi)感染和耐藥菌株產(chǎn)生的主要原因。有研究顯示，在燒傷患者中檢出率最高的致病菌為PA[5]。肺病科患者往往年齡較大、基礎(chǔ)疾病多、免疫力低下，使PA定植于機體內(nèi)的風(fēng)險增加。此外，由于部分患者需使用呼吸機、支氣管鏡等醫(yī)療器械，使得感染率顯著增加[6]。由于ICU患者病情危重，住院時間長，長期應(yīng)用廣譜抗菌藥物，因此成為院內(nèi)感染的高發(fā)人群。同時，由于ICU患者常不能自主呼吸，需要借助呼吸機進行支持治療，屬侵入性操作，從而增加了院內(nèi)感染率[7]。由表4可以看出，2013年痰液中的PA構(gòu)成比為56.8%，2015年P(guān)A構(gòu)成比最高達(dá)60.3%，而2018年P(guān)A構(gòu)成比下降至40.7%。膿液和分泌物中的PA構(gòu)成比與之相反，在2018年，膿液（26.0%）和分泌物（17.5%）中的PA構(gòu)成比已達(dá)43.5%。綜合表1，筆者所在醫(yī)院PA檢出率呈上升趨勢，以膿液及分泌物中PA的上升趨勢最顯著。有研究表明，傷口與呼吸道是PA感染的主要部位與途徑[8-9]。也有研究報道，骨傷分泌物中PA的分離率占首位[10]。

筆者所在醫(yī)院檢出的PA對常見的11種抗菌藥物的臨床耐藥情況顯示，亞胺培南的耐藥率最高（20.9%），阿米卡星的耐藥率最低（4.5%），與國內(nèi)王詝等[11]研究結(jié)果基本一致，且本研究中的耐藥率更低。阿米卡星、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦、妥布霉素、頭孢他啶、哌拉西林、左旋氧氟沙星、環(huán)丙沙星慶大霉素、美洛培南、亞胺培南等11種抗菌藥物耐藥率在近6年內(nèi)呈波浪式上升，2018年總體耐藥率較2013年顯著增高。

PA的耐藥機制非常復(fù)雜，涉及多個方面：（1）細(xì)菌生物被膜（bacterial biofilm）形成。細(xì)菌生物被膜是細(xì)菌為了適應(yīng)自然界而形成的有利于自身發(fā)展的一種生命現(xiàn)象，是指細(xì)菌黏附于接觸的惰性物體表面后，繁殖并分泌一些纖維蛋白、多糖基質(zhì)、脂質(zhì)蛋白等，這些物質(zhì)連同細(xì)菌自身粘連包繞而形成的大量細(xì)菌聚集的膜樣物質(zhì)[12]。通過生物被膜形成能夠幫助細(xì)菌逃避抗菌藥物的殺傷，躲避人體免疫攻擊從而存活下來。研究表明，絕大多數(shù)PA臨床分離株具有較強的生物被膜形成能力，這種能力與耐藥性具有相關(guān)性[13]。大環(huán)內(nèi)酯類抗生素是目前抑制生物被膜形成的主要抗生素，代表藥物有羅紅霉素、紅霉素、阿奇霉素和克拉霉素。喹諾酮類也有部分抑制細(xì)菌生物被膜形成的作用。（2）膜通透性下降。①主動外排系統(tǒng)過度表達(dá)。外排系統(tǒng)可以有效清除多黏菌素外的抗菌藥物，從而形成多重耐藥（multi-drug resistance，MDR）。②膜孔蛋白丟失或表達(dá)下降。外膜孔蛋白OprD2缺失和表達(dá)量下降，導(dǎo)致藥物難以進入細(xì)菌細(xì)胞內(nèi)，是耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌的主要耐藥機制。（3）產(chǎn)生耐藥酶。PA可產(chǎn)生多種耐藥酶，如氯霉素乙酰轉(zhuǎn)移酶、氨基糖苷類修飾酶、β-內(nèi)酰胺酶等，其中β-內(nèi)酰胺酶是耐藥的主要機制，主要包括超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）、肺炎克雷伯菌產(chǎn)的碳青霉烯酶（KPC）、C類頭孢菌素酶（AmpC）和金屬酶（MBL）等。（4）靶位改變。①拓?fù)洚悩?gòu)酶突變。氟喹諾酮類抗菌藥物的作用靶點是DNA拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ和拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅳ。這兩個酶的基因突變是PA對喹諾酮類藥物耐藥的主要機制。②氨基糖苷類抗菌藥物耐藥與16s核糖體RNA甲基酶有關(guān)。（5）其他耐藥機制。整合子（integron，In）作用，整合子是一種具有運動性的DNA分子，可捕獲和整合外源性基因，通過接合、轉(zhuǎn)座等方法使耐藥基因在細(xì)菌間傳播，造成MDR廣泛蔓延，這種情況在PA中更為顯著。

雖然PA對阿米卡星耐藥率最低，但是該類藥對腎和耳有一定的毒性反應(yīng)，因此在臨床中常不單獨使用，多與其他抗菌藥物聯(lián)合使用[14]。為避免治療PA過程中產(chǎn)生耐藥現(xiàn)象，CLSI建議聯(lián)合用藥治療PA嚴(yán)重感染患者，結(jié)合此次監(jiān)測結(jié)果，嚴(yán)重感染患者可嘗試選擇頭孢吡肟聯(lián)合阿米卡星。

綜上所述，筆者所在醫(yī)院近6年P(guān)A檢出率呈波浪式上升趨勢，呼吸道和傷口是PA感染的主要部位與途徑，對抗菌藥物的耐藥率略有升高。為減少PA的產(chǎn)生，預(yù)防多重耐藥菌產(chǎn)生，還需加強以下幾個方面：（1）醫(yī)院內(nèi)感染管理部門應(yīng)建立健全的院內(nèi)感染相關(guān)制度，加強院內(nèi)感染監(jiān)測等措施，特別是醫(yī)護人員無菌操作觀念、消毒隔離制度和環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)[15];（2）臨床科室應(yīng)按規(guī)范留取標(biāo)本并及時送檢，檢驗科應(yīng)及時進行培養(yǎng)鑒定和藥敏試驗，加強與臨床溝通，及時上報PA檢出率、臨床分布及耐藥情況，為臨床工作提供依據(jù);（3）臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果及患者病情進展情況，合理選用抗菌藥物，及時調(diào)整治療方案，必要時應(yīng)聯(lián)合用藥，減少耐藥菌株的產(chǎn)生;（4）臨床藥師下臨床了解藥物應(yīng)用情況，與臨床醫(yī)生溝通和交流，對藥物的應(yīng)用提出改進意見，促進合理用藥。

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（收稿日期：2020-02-11） （本文編輯：李盈）