胡善聯(lián)

（復旦大學公共衛(wèi)生學院衛(wèi)生經(jīng)濟學教研室 上海 200032）

COVID-19 的全球大流行已成為人類歷史上傳播最廣、對人類致病和死亡最多、造成社會經(jīng)濟損失最重的新發(fā)傳染病。從目前流行的趨勢來看，它將與人類長期共存，未來的走向難以估量。從2020年初流行以來，截至7 月24 日我國已累計發(fā)生86 500 例，累計死亡4 656 例，累計病死率5.38%。全球累計發(fā)病1 435 萬人、累計死亡60.4 萬人，累計病死率達4.21%［1-2］。本文將總結(jié)不同階段我國防治新冠病毒COVID-19 暴發(fā)流行的群防群控經(jīng)驗，同時反思存在的研究問題，探討今后在疫情新常態(tài)情況下如何進一步做好科學精準的防制工作。

資料和方法

本文利用世界衛(wèi)生組織的WHO Coronavirus Disease Dashboard 和形勢報告、國務院新冠肺炎工作領導小組每日公布的31 個?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）和新疆生產(chǎn)建設兵團報告的疫情資料、公開發(fā)表的文獻資料和網(wǎng)絡灰色文獻進行綜合評述。

表1 全球COVID 疾病的流行概況（截至2020 年7 月24 日）Tab 1 The situation of global pandemic of COVID-19（as of July 24，2020）

結(jié) 果

全球COVID-19 疾病流行概況世界衛(wèi)生組織疫情報告的主要指標有4 個：累計報告發(fā)病數(shù)、當日報告發(fā)病數(shù)、累計報告死亡數(shù)和當日報告死亡數(shù)。前兩個累計指標是描述流行的嚴重程度，后兩個當日指標是觀察當前的流行形勢。全球COVID-19 的流行概況（表1）顯示美洲地區(qū)的流行率最高，歐洲地區(qū)的病死率最高。而西太區(qū)的流行率屬于全球大流行最低的地區(qū)，這與中、日、韓三國推行積極的防控措施是分不開的。

世界衛(wèi)生組織將各國的傳播情況進行了分類：第一類是社區(qū)傳播（community transmission），其定義是指COVID-19 在當?shù)貍鞑ヒ疠^大的暴發(fā)，包括大量病例沒有明顯的傳播鏈可尋，大量的病例從實驗室哨點檢測出來，或在一個國家或地區(qū)發(fā)生多起無關聯(lián)的集聚發(fā)病；第二類是集聚病例（clusters of cases），指病例在一定時間、地點或有共同發(fā)生的暴露史；第三類是散發(fā)病例（sporadic cases），可通過輸入或由本土病例發(fā)生；第四類是無病例發(fā)生（no cases）。全球215 個國家和地區(qū)中社區(qū)傳播有92個，占42.8%，其次是集聚病例，占36.7%，所以全球94.4%的國家和地區(qū)都已受到疫情的影響（表2）。

中國的經(jīng)驗盡管中國的COVID-19 傳播發(fā)生突然且迅猛，但在黨中央的堅強領導下、全國人民團結(jié)一致各方支援武漢，我國雖然發(fā)生了86 500 例，死亡4 656 例，但迄今為止，COVID-19 的流行率只有11.61/10 萬，處于全球較低的水平，被世界衛(wèi)生組織評為集聚性病例發(fā)生的國家之一。從COVID-19 在我國流行以來大致可以分成三個階段。

表2 全球不同國家和地區(qū)COVID-19 的傳播分類（截至2020 年7 月24 日）Tab 2 The transmission classification of COVID-19 in different WHO regions（as of July 24，2020）

第一階段是從2020 年初到武漢解封的4 月8日，6 月15 日新增確診病例、疑似病例、無癥狀感染者“清零”，屬于大流行階段；第二階段是從東北綏芬河和哈爾濱發(fā)生輸入性疾病轉(zhuǎn)播的階段：第三階段是6 月4 日到7 月下旬由北京新發(fā)地農(nóng)貿(mào)市場引起的家庭和單位集聚性發(fā)病和社區(qū)散發(fā)病例階段。以輕型和普通型病例為主，重癥和危重癥僅占7.4%。近期又在大連市、新疆等地發(fā)生集聚發(fā)病。根據(jù)不同階段的發(fā)病形勢，我國創(chuàng)造地形成了不同的群防群控經(jīng)驗，值得我們總結(jié)。

湖北武漢大流行階段，COVID-19 患者人數(shù)急劇增加，發(fā)生擠兌醫(yī)療資源的現(xiàn)象。這時我國發(fā)揮了制度優(yōu)勢，在習近平總書記親自領導和指揮下，黨中央成立新冠病毒肺炎疫情工作領導小組，開展一場疫情防控，保衛(wèi)武漢的“人民戰(zhàn)爭”。主要經(jīng)驗為：（1）將COVID-19 定為乙類傳染病，并按甲類傳染病管理；（2）迅速采取果斷的武漢封城措施，防止傳染源外流；（3）貫徹“四早”（早期發(fā)現(xiàn)、早期隔離、早期診斷、早期治療）和“四集中”（集中患者、集中專家、集中資源、集中救治）的原則。做到應收盡收、應檢盡檢、控制傳染源、切斷轉(zhuǎn)播途徑；（4）武漢全市定點醫(yī)院48 家，收治床位達到26 911 張，方艙醫(yī)院16 家，床位13 467 張，還有隔離治療點的床位13 467 張，確保了各種類型患者的收治工作。（5）要求醫(yī)療機構提高收治率、提高治愈率；降低病死率、降低院內(nèi)感染率；科學防治、精準救治；（6）各級財政共安排疫情防控資金1 104.8 億元，“人民至上、生命至上”，免費救治每一名COVID-19 患者。

第二階段的防制措施主要是外防輸入、內(nèi)防擴散（反彈）。2020 年4 月從全國的疫情來看，境外輸入的病例遠遠大于本土病例。最為典型的是黑龍江省。從4 月初開始發(fā)生COVID-19 病 例，4 月8 日和13 日分別呈現(xiàn)兩個高峰。綏芬河系中國東北邊境的一個小城鎮(zhèn)，從俄羅斯入關的就有2 497 人，其中243 例確診為COVID-19 病例，發(fā)病率高達7.3%。在密切接觸者1 497 人中新增確診病例22人，發(fā)病率也達到1.5%。境外病例波及到18 個省市，其中以黑龍江、上海、內(nèi)蒙古、山西四省病例最多。主要的經(jīng)驗是：（1）關閉口岸；（2）堅決守住口岸城市防線；（3）優(yōu)化醫(yī)療資源和救治力量的布局，院內(nèi)入院患者、陪護家屬和醫(yī)護人員開展核酸和抗體檢測；（4）實現(xiàn)重點人群開展核酸“應檢盡檢、愿檢盡檢”。

在這個階段，為防止國外輸入病例，在空港和陸地口岸一般實行點對點、閉環(huán)管理。堅持疫情防控和經(jīng)濟社會發(fā)展“抓兩手”。

第三階段是6 月中旬以后，北京出現(xiàn)L 基因型歐洲家系分支Ⅰ型COVID-19 暴發(fā)疫情。6 月11 日報告首例病例，6 月14 日達到高峰，到7 月初很快得到控制（圖1）。主要是通過密切接觸集聚感染引起，共報道確診病例362 例，無癥狀感染者38 例，疫情波及7 個省市。早期病例以患者自行就醫(yī)和核酸篩查發(fā)現(xiàn)為主，后期以密切接觸者篩查發(fā)現(xiàn)為主。說明群眾自覺健康意識的提高。主要的經(jīng)驗是：（1）首先通過流行病學調(diào)查快速查找傳染來源。在16 h 內(nèi)就鎖定北京“新發(fā)地”農(nóng)產(chǎn)品批發(fā)市場是主要的發(fā)源地；（2）切斷轉(zhuǎn)播途徑，防止疫情擴散，及時關閉批發(fā)市場，開展環(huán)境采樣和消毒，提升防控等級，嚴防院內(nèi)感染，對醫(yī)院發(fā)熱門診開展督導檢查；（3）實施科學精準分級分類防控，開展社區(qū)風險排查，群防群治綜合防控措施。對局部地區(qū)和居民小區(qū)采取封閉管理。對市場從業(yè)人員和確診病例的密切接觸者集中隔離和核酸檢測，發(fā)現(xiàn)無癥狀感染者；（4）環(huán)境排查，采集海鮮、肉類及外環(huán)境涂抹標本核酸檢查；（5）形成“及時發(fā)現(xiàn)、快速處置、精準管控、有效救治”的常態(tài)化防控機制。

反思的幾個研究問題

有關國內(nèi)COVID-19 治療藥物研究問題 根據(jù)中國臨床試驗注冊中心網(wǎng)站和clinicaltrials.gov 的檢索與藥物干預有關的共53 項。老藥拓展新適應證研究23 項，中藥研究20 項，未上市及細胞治療藥物研究10 項。受試者人數(shù)在100 人以下的研究占54%，100～300 人和300 人以上研究各占23%，所試藥物有洛匹那韋/利托那韋、氯喹、羥基氯喹、ASC09/利托那韋復方片（歌禮）、瑪諾蘇（阿比多爾Arbidole）和普澤力（達蘆那韋Darunavir）/考比司他）、恢復期血漿、托珠單抗（Actemra）。但鮮有成功的報道，說明主要為研究者發(fā)起的臨床研究（investigator initialed trial，IIT），少數(shù)為藥企研究。暴露出科研工作缺乏協(xié)調(diào)，力量分散。

更值得注意的是瑞德西韋（Remdesivir），這個RNA 依賴的RNA 聚合酶（RdRp）抑制劑在國內(nèi)的Ⅲ期臨床隨機對照雙盲多中心研究。原計劃擬入組病例共計輕中重癥患者761 例，但由于病例分散，無法完成預定入組計劃，最終招募試驗組158 例，對照79例，研究結(jié)果已在柳葉刀雜志上發(fā)表［3-4］，未見明顯臨床癥狀的改善，12%的患者因發(fā)生不良反應而停藥。隨后美國開展ACTT 治療試驗，證實該藥可阻斷病毒成為標準治療，對病情恢復時間可加快32%（P＜0.001），趨向于較低的病死率（P=0.07）?，F(xiàn)已獲得歐盟和日本等多國批準用于COVID-19 患者。

核酸和抗體檢測問題 COVID-19 流行期間國家藥品監(jiān)督管理局已批準新冠病毒核酸檢測試劑10 個，抗體檢測 試劑6 個［5］。但 這些試劑盒的檢測效果、敏感度和特異性、假陽性和假陰性如何，這是必須要回答的問題。但迄今沒有看到對不同試劑質(zhì)量檢驗的公開報道。目前看到的臨床報道有的病例核酸檢測的結(jié)果忽陰忽陽，難以置信。這其中固然有采樣技術、個人排毒規(guī)律的問題，但是試劑盒的質(zhì)量究竟如何是一個不可回避的問題。

如何科學地應用核酸檢測技術也是值得探討的問題。武漢市5 月14 日—6 月1 日集中核酸檢測排查發(fā)現(xiàn)的300 名無癥狀感染者，檢出率為0.303/萬，占比極低。提取其痰液和咽拭子樣本，經(jīng)中科院武漢病毒所病毒分離培養(yǎng)，300 人份樣本均未培養(yǎng)出“活病毒”。對他們使用過的牙刷、口杯、口罩、毛巾等個人用品采集擦拭樣，檢測結(jié)果也均為陰性。此外，追蹤密切接觸者1 174 例，核酸檢測結(jié)果均為陰性。由于核酸檢測只能代表檢查當時可能攜帶新冠病毒，并不能排除日后再次感染。因此，只有對高危的疑似患者和密切接觸者檢查才有意義。北京6 月14 日報道，新發(fā)地已完成咽拭子樣本5 803 份，顯示均為陰性［6］。

對我國人群新冠病毒感染抗體狀況進行調(diào)查是十分必要的。2020 年3—4 月間曾對湖北、四川、重慶、廣東等地區(qū)各類人群17 368 例調(diào)查血清中IgG、IgM 抗體的總和陽性率。武漢人群血清總和抗體陽性率3.8%，成都地區(qū)9 442 例抗體陽性率僅為0.58%。因此，組織全國人群抗體的流行病學調(diào)查，對今后新冠疫情轉(zhuǎn)為少數(shù)地區(qū)集聚發(fā)病或散發(fā)的常態(tài)下的預估流行狀況和疫苗接種的基線免疫狀況都是十分重要的。

疫情報告確診病例的標準問題 在分析我國疫情報告的流行曲線時會發(fā)現(xiàn)一個非常奇怪的現(xiàn)象。在2020 年2 月12—13 日這兩天內(nèi)突然出現(xiàn)一個高峰［2］，其原因是由于武漢地區(qū)改變了COVID-19 確診病例的臨床診斷標準，將一大批CT 放射診斷肺部患有玻璃樣變化的臨床病例也納入病例報告，因此2 天內(nèi)分別增加了15 152 例和13 332 例，致使疫情受到人為的干擾突然出現(xiàn)一個高峰。2 月14日起又轉(zhuǎn)為正常的診斷標準，使疫情轉(zhuǎn)為正常規(guī)律。一個新發(fā)病毒引起的傳染病，如果診斷標準突然改變會導致無規(guī)律可循，應該引以為戒。

討 論

我國的COVID-19 防控工作取得了舉世矚目的成就，為全球抗疫、開展國際合作提供了寶貴的經(jīng)驗，可以說中國已成為全球的一片凈土。今后COVID-19 境外輸入引起的散發(fā)或集聚發(fā)病可能會成為一種新常態(tài)。在全球大流行尚未得到有效控制的情況下，各種境外輸入病例的現(xiàn)象是不可避免的，時時處處均有小范圍、小規(guī)模暴發(fā)的可能性，因此，需要從政治、思想、技術上常備不懈。唯有依賴我國自制的各種類型的新冠疫苗通過Ⅲ期臨床試驗，國際現(xiàn)場試驗獲得保護效價之后，才能通過主動免疫提高我國人群的免疫水平，最終控制COVID-19 的流行。

在沒有特別有效的治療藥物和疫苗成功之前，切斷傳播途徑仍然是主要的防疫手段。做好個人防護，養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣、在人群密集的場所保持社交距離，帶口罩、勤洗手，減少聚集機會，防止飛沫呼吸道傳播和各種形式的接觸傳播。特別是冬春季呼吸道傳染病流行季節(jié)。通過加強社區(qū)群防群控，阻止形成社區(qū)傳播，這就是新未來的局面。