尹毅銳 翁佳雷 邱雙健 任 寧 易 勇

（復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院肝外科 上海 200032）

肝血管瘤是最常見的肝臟良性腫瘤，其中以海綿狀血管瘤最多見，占肝臟所有良性腫瘤的73%［1］。尸檢結(jié)果表明，肝海綿狀血管瘤在人群中患病率為0.4%～7.3%［2］，且有明顯的性別傾向（男女比例為1∶5）［3］。肝血管瘤的發(fā)病機制尚未完全理解，目前認為是胚胎發(fā)育階段血管異常增生形成的血管畸形［4］。

肝血管瘤的治療原則上以隨訪觀察為主，但伴有明顯癥狀或嚴重并發(fā)癥時應(yīng)積極干預(yù)。對具有手術(shù)指征的患者，以血管瘤剝離術(shù)或肝切除術(shù)為治療肝血管瘤的首要選擇［5］。目前，腹腔鏡技術(shù)在手術(shù)治療肝血管瘤中的應(yīng)用日益增加，且已有回顧性研究報道，其相比于開腹手術(shù)具有創(chuàng)傷小、療效相近而術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點［6-8］。但腹腔鏡手術(shù)也存在腫瘤位置限制、肝實質(zhì)橫斷技術(shù)未標準化、術(shù)中出血難以控制等問題［5］。另外，和開腹手術(shù)相比，腹腔鏡手術(shù)在特定肝段或特定大小的血管瘤中是否具有明顯的治療優(yōu)勢尚無定論。因此，本研究旨在深入探討和對比腹腔鏡與開腹肝切除術(shù)在肝血管瘤治療中的有效性及安全性，以助于正確、全面地把握腹腔鏡技術(shù)在肝血管瘤中的應(yīng)用指征。

資料和方法

一般資料選取2015 年5 月至2019 年9 月在復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院接受手術(shù)治療的肝血管瘤患者共119 例，其中接受腹腔鏡手術(shù)的患者共66 例，接受開腹手術(shù)的患者共53 例。腹腔鏡和開腹手術(shù)由同一團隊的肝外科醫(yī)生操作，并在綜合考慮疾病情況和患者意愿的基礎(chǔ)上確定手術(shù)方式。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。本研究得到中山醫(yī)院臨床研究倫理委員會的批準（批文號：Y2018-155）。

納入標準和排除標準納入標準：患者均經(jīng)術(shù)前影像學(xué)檢查及術(shù)后病理確診為肝血管瘤；符合肝血管瘤手術(shù)治療適應(yīng)證；Child-pugh 肝功能分級為A 級；相關(guān)臨床資料完整可查。

排除標準：合并嚴重肝硬化等肝臟疾病或Child-pugh 肝功能分級為C 級；合并嚴重心、肺、腎等器官功能障礙；合并肝臟或其他臟器惡性腫瘤；腹腔鏡手術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的肝血管瘤患者。

傾向性評分匹配傾向性評分匹配（propensity score matching，PSM）分析因其能夠使非隨機對照研究或觀察性研究中干預(yù)或患者的選擇偏倚最小化而得到廣泛應(yīng)用［7］。在本研究中，將兩組患者間不均衡的觀察資料作為協(xié)變量，包括年齡、性別、腹部手術(shù)史、合并癥、腫瘤最大直徑、數(shù)量及位置、實驗室指標以及切除范圍，納入到PSM 模型中，通過Logistic 回歸計算相應(yīng)的傾向性評分，然后利用最小毗鄰法對兩組傾向性評分相近的個體進行1∶1 匹配。PSM 分析通過R 3.6.1 軟件MatchIt 包實現(xiàn)。

手術(shù)方法腹腔鏡組患者予以全身麻醉后取平臥剪刀位（左葉病灶）或右側(cè)抬高45°臥位（右葉病灶），術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪巾，于臍上正中1 cm 處作12 mm 觀察孔，置入Trocar，建立人工氣腹，維持腹壓在15 mmHg 左右。采用經(jīng)典四孔法，根據(jù)腫瘤位置直視下分別于腹部相應(yīng)部位置入5 mm 和12 mm Trocar。Storz 高清鏡頭全面探查腫瘤位置及與相鄰血管關(guān)系，必要時予超聲協(xié)助定位。游離解剖肝周韌帶，充分暴露第一肝門后預(yù)置阻斷帶（圖1A）。沿腫瘤外緣0.5～1 cm 處于肝表面做預(yù)切線，應(yīng)用超聲刀沿切線由淺入深分離肝組織，聯(lián)合電凝止血，斷面較大管道予hemolok 或鈦夾夾閉后離斷（圖1B）。必要時采用直線型切割吻合器強生EC60A閉斷腫瘤所屬門靜脈分支及肝靜脈后，將腫瘤及肝段完整切除（圖1C）。沖洗，確認斷面無膽漏或活動性出血后覆蓋止血紗布（圖1D）。瘤體置于標本袋中，擴大穿刺孔后取出，常規(guī)放置腹腔引流管。

開腹組麻醉成功后，患者取右側(cè)抬高臥位，術(shù)野皮膚常規(guī)消毒鋪巾，沿右側(cè)肋緣下方做一約20～30 cm 弧形切口，逐層切開進腹。離斷肝周韌帶，充分暴露第一肝門及腫瘤所在肝葉。沿腫瘤外緣0.5～1 cm 標記預(yù)切線，兩側(cè)縫扎牽引線，應(yīng)用超聲刀及血管鉗沿切線分離肝組織，必要時可預(yù)先阻斷肝門。斷面管道均予切斷結(jié)扎，必要時縫扎，逐漸深入直至將腫瘤及相應(yīng)肝組織完整切除?？p扎斷面出血點，沖洗，確認無膽漏或活動性出血后予大針粗線及肝縫線縫扎關(guān)閉或覆蓋止血紗布及生物蛋白膠，放置引流管后逐層縫合關(guān)腹。

兩組患者術(shù)后常規(guī)予以預(yù)防感染、補液、營養(yǎng)支持等治療，密切觀察其生命體征及腹腔引流等情況。

觀察指標詳細記錄并比較兩組患者的手術(shù)情況（術(shù)中失血量、術(shù)中輸血率、肝門阻斷率、肝門阻斷時間）、術(shù)后情況（術(shù)后引流量，術(shù)后第1、3、5 天實驗室指標，并發(fā)癥）、住院時間和住院費用。實驗室指標包括總膽紅素、直接膽紅素、白蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、C 反應(yīng)蛋白、降鈣素原、血紅蛋白、白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例和凝血酶原時間；胸腔積液和腹腔積液等通過影像學(xué)檢查評估。

統(tǒng)計學(xué)方法采用IBM SPSS Statistics 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料用x±s 表示，計數(shù)資料用例數(shù)及百分比表示。計量資料組間差異比較采用Student’s t 檢驗，計數(shù)資料組間差異比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

基本資料匹配共119 例符合標準的患者納入本研究，其中腹腔鏡組66 例，開腹組53 例。在未進行PSM 前，兩組在年齡（P=0.005）、腫瘤數(shù)量（P=0.009）和腫瘤位置（P=0.003）方面存在顯著差異。經(jīng)PSM 后，腹腔鏡組共有45 例患者與開腹組進行匹配且基本資料較均衡，具有臨床可比性（僅白細胞計數(shù)和中心粒細胞比例有統(tǒng)計學(xué)差異，但均處于正常范圍）（表1）。

觀察指標比較腹腔鏡組患者術(shù)中，失血量、術(shù)中輸血率、術(shù)中肝門阻斷率、術(shù)后引流量、并發(fā)癥、住院時間與開腹組相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但腹腔鏡組肝門阻斷時間顯著長于開腹組［（26.1±11.5）min vs.（15.0±10.0）min，P＜0.001］，住院費用顯著高于開腹組［（44 934.6±7 328.6）元vs.（36 212.4±7 247.4）元，P＜0.001］（表2）。

兩組患者術(shù)后總膽紅素水平、血紅蛋白、凝血酶原時間無明顯差異。在肝功能指標中，腹腔鏡組患者術(shù)后白蛋白水平始終較高，術(shù)后第1 天谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶水平及術(shù)后第3、5 天直接膽紅素水平均顯著低于開腹組；在炎癥相關(guān)指標中，腹腔鏡組患者術(shù)后C 反應(yīng)蛋白水平始終較低，術(shù)后第1、3 天白細胞計數(shù)和術(shù)后第3、5 天中性粒細胞比例、降鈣素原水平均低于開腹組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表3）。

表1 PSM 前后腹腔鏡組和開腹組患者基本資料比較Tab 1 Baseline information of laparoscopic group and open group before and after PSM ［±s or n（%）］

表1 PSM 前后腹腔鏡組和開腹組患者基本資料比較Tab 1 Baseline information of laparoscopic group and open group before and after PSM ［±s or n（%）］

（1）Student’s t test.（2）Pearson χ2 test.（3）Fisher’s exact test.TB：Total bilirubin；DB：Direct bilirubin；ALT：Alanine aminotransferase；AST：Aspartate aminotransferase；Hb：Hemoglobin；PT：Prothrombin time；PSM：Propensity score matching.

?

表2 腹腔鏡組和開腹組患者療效及術(shù)后恢復(fù)比較Tab 2 Comparison of efficacy and postoperative recovery between laparoscopic group and open group ［x±s or n（%）］

表3 腹腔鏡組和開腹組患者實驗室指標比較Tab 3 Comparison of laboratory indexes between laparoscopic group and open group （x±s）

特定肝段或特定腫瘤大小的兩組患者基本資料比較在119 例研究對象中，共有51 例肝血管瘤患者腫瘤完全或部分位于特定肝段（Ⅰ、Ⅶ和Ⅷ段），其中腹腔鏡組19 例、開腹組32 例，兩組患者基本資料具有可比性（除腫瘤數(shù)量差異有統(tǒng)計學(xué)意義）；共有38 例患者腫瘤最大直徑≥10.0 cm，屬于巨大肝血管瘤，其中腹腔鏡組18 例、開腹組20 例，兩組患者基本資料具有可比性（除腫瘤數(shù)量和凝血酶原時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義）（表4）。

特定肝段或特定腫瘤大小的兩組患者觀察指標比較在特定肝段或特定腫瘤大小的肝血管瘤患者中，腹腔鏡組患者術(shù)中失血量、術(shù)中輸血率、術(shù)中肝門阻斷率、術(shù)后引流量、并發(fā)癥、住院時間與開腹組相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。腹腔鏡組肝門阻斷 時 間 顯 著 長 于 開 腹 組［（30.8±10.3）min vs.（16.1±10.5）min，P＜0.001；（34.5±9.1）min vs.（16.8±11.2）min，P＜0.001］，住院費用顯著高于開腹組［（47 098.0±7 536.2）元vs.（37 049.2±6 509.6）元，P＜0.001；（47 787.9±6 537.8）元vs.（37 246.8±6 912.3）元，P＜0.001］（表5）。

特定肝段的兩組患者術(shù)后總膽紅素水平、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、降鈣素原、白細胞計數(shù)、中性粒細胞比例差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。在肝功能指標中，腹腔鏡組患者術(shù)后白蛋白水平始終高于開腹組，術(shù)后第1 天谷草轉(zhuǎn)氨酶水平和術(shù)后第5 天直接膽紅素水平顯著低于開腹組；在炎癥相關(guān)指標中，腹腔鏡組術(shù)后第1、3天C 反應(yīng)蛋白水平低于開腹組。另外，腹腔鏡組患者術(shù)后第3 天血紅蛋白高于開腹組。腹腔鏡組患者術(shù)后第1 天凝血酶原時間高于開腹組（表6）。

特定腫瘤大小的兩組患者術(shù)后總膽紅素水平、降鈣素原、血紅蛋白差異無統(tǒng)計學(xué)意義。在肝功能指標中，腹腔鏡組患者術(shù)后第1、3 天白蛋白水平顯著高于開腹組、術(shù)后第1 天谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶水平以及術(shù)后第3、5 天直接膽紅素水平均顯著低于開腹組；在炎癥相關(guān)指標中，腹腔鏡組患者C 反應(yīng)蛋白水平始終低于開腹組，術(shù)后第3 天白細胞計數(shù)及術(shù)后第3、5 天中性粒細胞比例均低于開腹組。腹腔鏡組患者術(shù)后第1 天凝血酶原時間高于開腹組（表7）。

討 論

肝血管瘤作為最常見的肝臟良性腫瘤，其發(fā)病機制和生長模式尚未完全明確。對于伴有明顯癥狀或嚴重并發(fā)癥的患者，手術(shù)切除是目前公認的最為確切的治療方法［4］。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下肝血管瘤切除手術(shù)的開展日益增加，但其相比于開腹手術(shù)的療效優(yōu)勢缺乏充分的隨機對照試驗證據(jù)支持。同時，目前對腹腔鏡手術(shù)在特定肝段或巨大肝血管瘤中的適用性報道較少。

表4 特定肝段或特定腫瘤大小的兩組患者基本資料比較Tab 4 Baseline information of the two groups with specific liver segment or tumor size ［x±s or n（%）］

表5 特定肝段或特定腫瘤大小的兩組患者療效及術(shù)后恢復(fù)比較Tab 5 Comparison of efficacy and postoperative recovery between the two groups with specific liver segment or tumor size［x±s or n（%）］

表6 特定肝段的腹腔鏡組和開腹組患者實驗室指標比較Tab 6 Comparison of laboratory indexes between laparoscopic group and open group with specific liver segment （x±s）

表7 特定腫瘤大小的腹腔鏡組和開腹組患者實驗室指標比較Tab 7 Comparison of laboratory indexes between laparoscopic group and open group with specific tumor size （x±s）

肝血管瘤的手術(shù)指征尚存在爭議。本研究對肝血管瘤的臨床治療決策主要以多學(xué)科專家共識為參考，同時對具有明顯焦慮情緒和強烈手術(shù)意愿的患者酌情放寬手術(shù)指征：（1）具有明顯伴隨癥狀或嚴重并發(fā)癥；（2）進行性增大的血管瘤（直徑增大＞2 cm/年）；（3）診斷不明確，不能排除惡性腫瘤可能［4］。

本研究納入的兩組患者在年齡、腫瘤數(shù)量和位置等基本資料上存在顯著差異，這可能與外科醫(yī)師傾向于選擇簡單病例（單發(fā)、左葉）進行腹腔鏡手術(shù)有關(guān)。腫瘤大小和肝段切除范圍是影響手術(shù)操作和術(shù)后結(jié)局的兩個重要因素。既往腹部手術(shù)史造成的腹腔粘連以及合并糖尿病等疾病對術(shù)后恢復(fù)的不利影響，也都可能對研究結(jié)果造成偏差。因此，我們采用PSM 以減少病例選擇的偏移。在將年齡、腫瘤數(shù)量和位置等不均衡的協(xié)變量納入PSM 模型的基礎(chǔ)上，本研究同時考慮了性別、腹部手術(shù)史、合并癥、術(shù)前實驗室指標以及腫瘤最大直徑和切除范圍等變量，以進一步增加匹配后兩組患者的同質(zhì)性和指標評價的客觀性。另外，所有的腹腔鏡和開腹手術(shù)均由同一團隊的肝外科醫(yī)師進行操作，以減少不同術(shù)者手術(shù)操作水平差異的影響。

本研究證實，兩組患者的術(shù)中失血量、輸血率及肝門阻斷率沒有顯著差異，與之前的研究相符［9］。另外，在術(shù)后引流量、并發(fā)癥和住院時間上兩組間無明顯差異，但腹腔鏡組肝門阻斷時間較長且住院費用較高。相關(guān)文獻報道腹腔鏡手術(shù)相比于開腹手術(shù)，具有術(shù)中出血量少［7-8，10-12］、術(shù)后引流量少［8］、并發(fā) 癥 少［7-9，11-12］、住院 時 間 短［6-12］、住 院 費用低［6］等優(yōu)點。另一項研究同樣采用PSM 方法對146 例肝血管瘤患者進行匹配，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)能夠減少術(shù)中出血、術(shù)后并發(fā)癥和住院時間［7］。結(jié)果上的差異可能有幾點原因：（1）腹腔鏡對術(shù)野的放大作用有助于操作中減少血管損傷，同時氣腹的建立和保證肝切時中心靜脈壓低于5 cmH2O 均有利于減少術(shù)中失血，但腹腔鏡下對出血的控制難度高于開腹手術(shù)，易出現(xiàn)失血量較大的病例；（2）鑒于腹腔鏡手術(shù)中更清晰的術(shù)野，要求術(shù)者的操作更為精細以減少組織損傷，因此肝門阻斷時間會較長；（3）我院對肝血管瘤的手術(shù)治療較為成熟規(guī)范，兩組患者術(shù)后均無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后住院時長均為必需的病情觀察時間，因此差異不顯著；（4）在藥物費用類似的情況下，手術(shù)過程中腔鏡材料的消耗是腹腔鏡組住院費用高于開腹組的主要原因；（5）與其他研究結(jié)果的差異可能與納入的樣本量大小、患者的選擇偏移，不同中心術(shù)者的手術(shù)水平不同等原因有關(guān)。值得注意的是，雖然腹腔鏡組的肝門阻斷時間更長，但從動態(tài)的實驗室指標看，其相比于開腹組肝功能損傷小，炎癥程度輕，恢復(fù)快。這可能與腹腔鏡手術(shù)操作精細使組織損傷更小，且術(shù)中對肝臟的擠壓和移動較少有關(guān)。因此，腹腔鏡治療肝血管瘤的手術(shù)有效性和安全性與開腹手術(shù)相似，同時具有組織創(chuàng)傷小，功能恢復(fù)快的優(yōu)勢，但住院費用相對較高。

2008 年Louisville 共識建議適合腹腔鏡肝切除的病變應(yīng)位于左葉及右葉下段（Ⅱ～Ⅵ）［13］，但隨著技術(shù)的進展，腹腔鏡肝切除的適應(yīng)證在不斷擴大。為了探究腹腔鏡手術(shù)對位于Ⅰ、Ⅶ或Ⅷ段的肝血管瘤是否具有治療優(yōu)勢，我們選取了51 例具有可比性的患者進行療效評估。結(jié)果證明在特定肝段中，腹腔鏡治療仍具有相同的手術(shù)效果和微創(chuàng)、恢復(fù)快的優(yōu)點，這與之前在Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ和Ⅷ段血管瘤中比較腹腔鏡與開腹手術(shù)療效的結(jié)論相似［12］。Ⅰ、Ⅶ或Ⅷ段位置較深，且毗鄰重要血管，進行腹腔鏡手術(shù)的難度較大，但我們積累的手術(shù)經(jīng)驗表明對這些肝段的血管瘤進行切除的關(guān)鍵之一在于游離肝周韌帶以充分暴露肝臟，如Ⅰ段的血管瘤要求完全游離左右肝葉，而Ⅶ和Ⅷ段則需要充分暴露右側(cè)肝臟。腹腔鏡在解剖視角上有獨特的優(yōu)勢，尤其是針對Ⅰ段的血管瘤，能夠獲得更好的解剖間隙以游離肝臟。因此，本研究認為在手術(shù)操作熟練的前提下，可以選擇腹腔鏡手術(shù)治療這些肝段的血管瘤，以減少肝臟損傷，促進術(shù)后恢復(fù)。

腫瘤直徑≥10.0 cm 的肝血管瘤被稱為巨大肝血管瘤［4］，對其進行手術(shù)治療可能發(fā)生難以控制的大出血，甚至危及生命［5］。鑒于腹腔鏡手術(shù)對術(shù)中出血的控制較難，其對巨大肝血管瘤的治療指征尚不明確。有報道稱腹腔鏡手術(shù)適合肝左外葉的巨大肝血管瘤，具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點［14］。為了避免巨大肝血管瘤手術(shù)過程中發(fā)生大出血，我們強調(diào)術(shù)中操作應(yīng)更輕柔，且在離斷肝臟的過程中注意尋找血管瘤的包膜，沿包膜進行實質(zhì)離斷以保證安全。腹腔鏡能夠減少術(shù)中巨大血管瘤的擠壓出血風(fēng)險，同時腔鏡的放大功能也有助于尋找血管瘤包膜。本研究通過38 例巨大肝血管瘤患者間的比較，證實在術(shù)中嚴格管理血管的前提下，腹腔鏡手術(shù)同樣有效、安全且損傷較小。

本研究中存在一定的不足：首先，本研究是回顧性而非隨機對照試驗，雖然運用PSM 減少患者選擇偏移，但論證力度仍有欠缺；其次，研究納入的樣本量較小，尤其是在特定肝段或特定腫瘤大小中，且為單中心研究，存在一定的偏移，需要進一步設(shè)計大樣本多中心的隨機對照試驗以充分證明。

綜上所述，腹腔鏡肝血管瘤切除術(shù)不僅具有與開腹手術(shù)相似的療效和安全性，而且有全身炎癥反應(yīng)輕、對肝臟損傷小、術(shù)后肝功能恢復(fù)快等優(yōu)點。腹腔鏡手術(shù)在特殊肝段（Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ段）血管瘤及經(jīng)過適當選擇的巨大血管瘤治療中同樣具有優(yōu)勢，是一種安全、有效、微創(chuàng)的術(shù)式。