顧 鶯 王 麗 夏愛梅 胡曉靜 胡 菲 田俊華 周 清 張曉波

（1復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院護(hù)理部，2新生兒科，3傳染科，4急診部，5門診部，6腎臟科，7院長辦公室 上海 201102）

截至2020 年3 月5 日，全球共報(bào)告COVID-19病例95 265 例，其中死亡3 281 例［1］。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院作為上海市收治COVID-19 兒科患者的定點(diǎn)醫(yī)院，在收治過程中積累了大量經(jīng)驗(yàn)。根據(jù)國家衛(wèi)健委《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》［2］解讀以及美國CDC 的指導(dǎo)原則［3］，本院兒科護(hù)理方面的工作和流程在特定時(shí)期有了特殊的界定（圖1）。

急診預(yù)檢的護(hù)理要求護(hù)理要求：預(yù)檢前完成所有家屬和患兒的隨申碼（上海版健康碼）以及家長承諾書的信息登記和錄入，確保患兒和家長都佩戴口罩。進(jìn)入急診區(qū)域時(shí)紅外線監(jiān)測患兒和家長的體溫，預(yù)檢護(hù)士對(duì)發(fā)熱的家長復(fù)測體溫；每名患兒都需要再次測量體溫，仔細(xì)詢問流行病學(xué)史，并對(duì)登記信息進(jìn)行核查。將有流行病學(xué)史的患兒與其他患兒分開至少1 m 以上，并溝通聯(lián)系轉(zhuǎn)至COVID-19 門診，發(fā)放外科口罩給家長及患兒，引導(dǎo)其至COVID-19 門診。在COVID-19 門診脫去全身防護(hù)裝置后返回急診預(yù)檢處，對(duì)患兒等待過的區(qū)域及預(yù)檢臺(tái)等處進(jìn)行環(huán)境消毒。囑家長備好身份證進(jìn)行實(shí)名掛號(hào)。防護(hù)要求：按照《兒童新型冠狀病毒感染/肺炎疑似和確診病例快速篩查和臨床實(shí)踐指南》（以下簡稱指南）［4］的二級(jí)防護(hù)要求進(jìn)行防護(hù)，使用帽子、口罩、防護(hù)服、護(hù)目鏡等。

急診候診的護(hù)理要求護(hù)理要求：進(jìn)入候診區(qū)域，護(hù)士核查每例患兒及家長的信息錄入是否有遺漏或隱瞞，每30 min 復(fù)測體溫；盡量維持候診人員間隔距離（＞1 m）。對(duì)診室內(nèi)醫(yī)師詢問流行病學(xué)史后再次懷疑的患兒及家長，溝通聯(lián)系轉(zhuǎn)至COVID-19 門診，其他要求同預(yù)檢。防護(hù)要求：按照指南的一級(jí)防護(hù)要求進(jìn)行防護(hù)。

急診留觀的護(hù)理要求護(hù)理要求：急診留觀分為3 個(gè)不同功能的病室：呼吸道感染病室收治呼吸道感染的患兒；非呼吸道感染病室收治非呼吸道感染的患兒；過渡病室收治外省市來滬患兒。進(jìn)入留觀室，護(hù)士需要復(fù)查患兒及家長的信息、流行病學(xué)史（有無接觸聚集性發(fā)病者、家庭成員的職業(yè)等）；復(fù)測體溫；限制活動(dòng)，通過呼叫系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)系；執(zhí)行醫(yī)囑并做好防護(hù)。如果患兒家長需要外出，需要攜帶留觀卡，以便門衛(wèi)核查。防護(hù)要求：按照指南的一級(jí)防護(hù)要求進(jìn)行防護(hù)，執(zhí)行有創(chuàng)操作或者容易產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)，需要采取三級(jí)防護(hù)。

門診護(hù)理要求普通門診：門診的預(yù)檢和候診與急診工作內(nèi)容一致。發(fā)熱門診：工作內(nèi)容與普通門診一致，重點(diǎn)核查有無流行病學(xué)史。設(shè)3 間COVID-19 感染門診，2 間為確診或高度疑似患兒就診，1 間供外省市的患兒就診。根據(jù)專家組的評(píng)估意見決定是否為疑似病例，診斷按照COVID-19 的診療方案（試行第七版）［2］進(jìn)行，疑似患兒及時(shí)上報(bào)CDC。在門診采集呼吸道標(biāo)本，排除其他呼吸道病原體感染后收治病房，及時(shí)采集和登記患兒和標(biāo)本信息。防護(hù)要求：普通門診按照指南的一級(jí)防護(hù)要求進(jìn)行防護(hù)；發(fā)熱和COVID-19 門診都需要二級(jí)以上防護(hù)［4］。診室消毒：參考指南的要求。

住院患兒的護(hù)理要求

?？撇》康淖o(hù)理要求：疫情期間患者數(shù)量明顯下降，對(duì)每例患兒及家長進(jìn)行流行病學(xué)史采集，在入院時(shí)進(jìn)行入院告知，包括核查隨申碼和承諾書的信息，并對(duì)患兒及家長進(jìn)行入院介紹，重點(diǎn)介紹COVID-19 的相關(guān)知識(shí)，如何做好自我防護(hù)。向患兒家屬介紹陪護(hù)制度，要求固定一位陪護(hù)者和一位探視者，并登記詳細(xì)信息，發(fā)放陪護(hù)探視卡，每次外出和返回都需要監(jiān)測體溫，核查探視卡。囑患兒及家屬在病區(qū)內(nèi)限制活動(dòng)，對(duì)患兒執(zhí)行醫(yī)囑。防護(hù)要求：按照指南的一級(jí)防護(hù)要求進(jìn)行，在清潔區(qū)域可以按照基礎(chǔ)防護(hù)。在進(jìn)行有創(chuàng)操作或可能產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)按照一級(jí)防護(hù)（+3）進(jìn)行［4］。

過渡病室的護(hù)理要求：為外省市來滬或發(fā)熱患兒準(zhǔn)備過渡病室，其功能和工作流程可參考《嚴(yán)重急性呼吸綜合征冠狀病毒2 流行期間兒內(nèi)科患兒收住院及其感染防控管理建議（第1 版）》［5］進(jìn)行，在入院前進(jìn)行流行病學(xué)史采集，入院介紹和探視制度等要求同?？撇∈遥瑖?yán)格限制患兒和家長的活動(dòng)，發(fā)放外科口罩，用呼叫鈴進(jìn)行溝通。防護(hù)要求：一般診療操作采用一級(jí)防護(hù)（+3），高風(fēng)險(xiǎn)診療操作采用一級(jí)防護(hù)（+4）［4］。

COVID-19 感染病房的護(hù)理要求：做好三區(qū)劃分，設(shè)置好工作人員、患兒以及污物通道，做好標(biāo)識(shí)，禁止隨意選擇通路進(jìn)出病房。禁止陪護(hù)和探視，護(hù)士作為患兒的“看護(hù)者”對(duì)其進(jìn)行生活和醫(yī)療上的照護(hù)。收治入院后按照文獻(xiàn)［6］進(jìn)行標(biāo)本收集和儲(chǔ)存，待CDC 工作人員取走標(biāo)本進(jìn)行RT-PCR 檢測，負(fù)壓單間隔離，確診患兒可以同住一室。隔離房間外設(shè)緩沖間。保證換風(fēng)頻率至少12 次/h，做好負(fù)壓監(jiān)測，不低于-15 Pa。只留一個(gè)通路進(jìn)出房間，且房門保持緊閉。根據(jù)患兒病情選擇配備監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、呼吸機(jī)、負(fù)壓吸痰器等。盡量使用一次性物品，包括呼吸機(jī)管道、吸痰管、引流管、引流器、復(fù)蘇囊、奶瓶奶嘴等，有條件時(shí)使用一次性聽診器、體溫計(jì)等。在血管通路管理方面準(zhǔn)備安全型留置針和無針輸液接頭，防止針刺傷的發(fā)生［7］。盡可能使用通訊設(shè)備進(jìn)行負(fù)壓隔離房間和辦公區(qū)域之間的溝通。防護(hù)要求：負(fù)壓隔離房間內(nèi)全部采取三級(jí)防護(hù)，采集標(biāo)本或者進(jìn)行有創(chuàng)操作、容易產(chǎn)生氣溶膠的操作時(shí)需使用全面型電動(dòng)送風(fēng)呼吸器面罩進(jìn)行有效防護(hù)［4］。

轉(zhuǎn)科患兒的護(hù)理要求：當(dāng)疑似患兒需要轉(zhuǎn)科至COVID-19 病房時(shí)，醫(yī)護(hù)人員需要提前準(zhǔn)備好個(gè)人防護(hù)裝備，根據(jù)患兒的嚴(yán)重程度選擇相應(yīng)的防護(hù)裝備?？剖抑g進(jìn)行有效溝通，與COVID-19 病房聯(lián)系轉(zhuǎn)運(yùn)通道，接收科室需詳細(xì)掌握患兒的病史資料。備好并檢查轉(zhuǎn)運(yùn)車/床及需要的儀器設(shè)備和物品等。盡可能選擇一次性物品和易消毒設(shè)備，備好過氧化氫消毒噴霧。入科后按照COVID-19 病房的管理要求進(jìn)行。在COVID-19 病房的消毒室內(nèi)采用過氧化氫機(jī)器人消毒轉(zhuǎn)運(yùn)車床等設(shè)備，參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)護(hù)人員按照文獻(xiàn)［6］進(jìn)行個(gè)人消毒后返回。

檢查患兒的護(hù)理要求患兒均在傳染科門診進(jìn)行檢查，檢查人員三級(jí)防護(hù)，檢查結(jié)束后對(duì)診室進(jìn)行消毒，醫(yī)廢及醫(yī)用織物按甲類傳染病疫源地進(jìn)行處置；進(jìn)行診室消毒登記［4］。如需外出檢查，工作要求同轉(zhuǎn)科患兒。

一般患兒檢查時(shí)，科室與病房溝通檢查時(shí)間，同時(shí)了解患兒情況，過渡病室的患兒進(jìn)行檢查時(shí)采用一級(jí)防護(hù)（+4），檢查結(jié)束需要消毒診室；普通門急診檢查時(shí)采用一級(jí)防護(hù)（+3），有創(chuàng)操作檢查時(shí)采用一級(jí)防護(hù)（+4）［4］。

對(duì)家長和患兒的教育和管理原則是不探視，只陪護(hù)一名家長，對(duì)家長進(jìn)行一對(duì)一培訓(xùn)，包括佩戴和摘脫口罩、七步洗手法及咳嗽、噴嚏的注意事項(xiàng)。在門急診和病區(qū)內(nèi)限制活動(dòng)，進(jìn)出醫(yī)院及病區(qū)出示隨申碼和探視碼。

COVID-19 病房內(nèi)的患兒全程由醫(yī)護(hù)人員照護(hù)，父母和患兒采用網(wǎng)絡(luò)在線形式進(jìn)行交流，以減輕患兒的焦慮和父母的擔(dān)憂。患兒家長給患兒送食物和玩具，由護(hù)理人員對(duì)外包裝消毒后放置于緩沖間，再由房間的護(hù)士帶給患兒，做到人性化護(hù)理。

出院患兒的護(hù)理要求（1）患兒呼吸道分泌物檢測轉(zhuǎn)陰后不代表體內(nèi)不攜帶病毒［8］。（2）如果大便內(nèi)仍有病毒，需要在每次換尿布時(shí)用含氯泡騰片、漂白粉等對(duì)大便和尿布進(jìn)行浸泡消毒［1］。（3）嚴(yán)格限制出門活動(dòng)，禁止親戚朋友串門。（4）房間定時(shí)開窗通風(fēng)。（5）家長做好手衛(wèi)生，采用七步洗手法洗手。每次更換尿布、喂奶、沖配奶粉前后都需要嚴(yán)格流動(dòng)水洗手。家長注意戴好口罩。

在埃博拉病毒流行時(shí)，WHO 建立的母乳喂養(yǎng)指南［9］中明確指出：（1）懷疑或證實(shí)哺乳期婦女或哺乳期嬰兒感染，應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)。嬰兒應(yīng)與母乳喂養(yǎng)的母親分開，并提供代乳品。（2）未確診感染的嬰兒，如果接觸到確診感染婦女的母乳，應(yīng)視為接觸者，應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)，根據(jù)需要給予代乳品，并在14天內(nèi)密切監(jiān)測其癥狀和體征。（3）母乳喂養(yǎng)的母親和嬰兒都被確診感染，應(yīng)停止母乳喂養(yǎng)，分開隔離，并提供適當(dāng)?shù)拇槠?。?）確診感染的母乳喂養(yǎng)的母親已經(jīng)恢復(fù)并希望繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，應(yīng)等到連續(xù)兩次（間隔24 h）通過RT-PCR 進(jìn)行母乳病毒檢測結(jié)果為陰性，才可以母乳喂養(yǎng)。（5）在等待的時(shí)間里，都應(yīng)用配方奶喂養(yǎng)，母親應(yīng)該堅(jiān)持泵乳［10］。COVID-19 期間，母乳對(duì)于患兒的免疫力具有重要作用，如需母乳喂養(yǎng)，應(yīng)避免喂養(yǎng)過程導(dǎo)致的感染，母親做好個(gè)人防護(hù)，采用七步洗手法洗手，戴好醫(yī)用防護(hù)口罩，清洗并用皮膚消毒劑（含酒精）消毒乳房及周圍皮膚，待干后用熱毛巾擦拭干凈，進(jìn)行喂養(yǎng)。如需泵出母乳進(jìn)行喂養(yǎng)，可采用同樣的流程并嚴(yán)格消毒泵奶器具后進(jìn)行泵奶，喂養(yǎng)過程仍需要嚴(yán)格洗手和消毒。患兒的奶具或餐具應(yīng)單獨(dú)使用，且全部用開水煮沸消毒15 min。

死亡患兒的護(hù)理要求按照國家衛(wèi)健委有關(guān)規(guī)定［11］進(jìn)行，特別強(qiáng)調(diào)應(yīng)該在患兒身體各個(gè)出口處用5 000 mg/L 含氯制劑棉球進(jìn)行填塞［1］，使用過的車、床等全部按照規(guī)范進(jìn)行消毒處理。

綜上，COVID-19 流行期間，我院患兒就診各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理工作細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)，有條不紊，防護(hù)到位，無護(hù)理人員或患兒發(fā)生院內(nèi)COVID-19 感染，由此證明這些工作策略是有效的，在日后應(yīng)對(duì)各種流行病、傳染病暴發(fā)時(shí)仍然具有重要的借鑒價(jià)值。