周 鵬 鄭杭萍 熊楠青 李念夷 王小欽 羅心平 李 劍△

（1復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院心內(nèi)科，2血液科 上海 200040）

免疫性血小板減少（immune thrombocytopenia，ITP）是一種因免疫系統(tǒng)介導(dǎo)的血小板破壞過多進(jìn)而導(dǎo)致血小板減少的疾病，可繼發(fā)皮膚黏膜、內(nèi)臟出血［1］。既往認(rèn)為，血小板增多是冠心?。╟oronary artery disease，CAD）和急性心肌梗死的危險(xiǎn)因素之一［2-3］，但Chandan 等［4］的隊(duì)列研究提示，ITP 患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是非ITP 者的1.38 倍，行脾切除治療的ITP 患者的心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)更高。Meta 分析也提示，ITP 患者發(fā)生動脈栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)是非ITP 者的1.5 倍，發(fā)生靜脈血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)是非ITP 者的1.9 倍［5］。這可能與ITP 患 者 的血小板體積大、黏附能力強(qiáng)相關(guān)，體積大的血小板具有更強(qiáng)的止血作用，有血栓形成的傾向，具有潛在的心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)［6］；自身抗體可能在損傷血小板的同時，對血管內(nèi)皮也具有損傷作用［7］；而激素等治療方式可能導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)，同時繼發(fā)的代謝改變也可能促進(jìn)動脈粥樣硬化的進(jìn)展，與心血管事件的發(fā)生相 關(guān)［8］。Rodeghiero［9］總 結(jié) 了 數(shù)個ITP 合 并 血 栓栓塞事件的研究，認(rèn)為ITP 是靜脈血栓栓塞事件的危險(xiǎn)因素，而對動脈血栓的影響較小。Ekstrand 等［10］的隊(duì)列研究提示，年齡增加和男性是ITP 患者發(fā)生動脈血栓事件最主要的危險(xiǎn)因素，同時年齡增長也增加了靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)。本文報(bào)道1 例ITP 合并胸悶患者的診治過程。

病例資料患者，男性，77 歲，因“血小板減少30 年，PCI 術(shù)后9 年，再發(fā)陣發(fā)性胸悶6 月”入院?；颊?0 年前因自發(fā)鼻出血不止于外院就診，查血小板10×109/L，完善骨髓細(xì)胞學(xué)等檢查，診斷為“原發(fā)性血小板減少性紫癜”，予以激素（劑量不詳）治療后好轉(zhuǎn)，后長期服用潑尼松5 mg（qd），隨訪血小板波動于20×109/L 左右?；颊?010 年2 月活動后出現(xiàn)胸悶，當(dāng)時至外院行胸部CT 未見明顯異常，此后時有活動后胸悶，伴胸骨后絞痛，一般持續(xù)2～3 min，休息后緩解，無放射痛及出冷汗等。遂至復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院門診，給予美托洛爾25 mg（bid）、單硝酸異山梨酯40 mg（qd）治療。2010 年6 月初患者休息時出現(xiàn)胸痛，放射至左臂，伴出冷汗，無頭暈、惡心、嘔吐、視物模糊等，持續(xù)近半小時后緩解，未含服硝酸甘油。后胸痛明顯加重，發(fā)作次數(shù)增加，夜晚不能平臥入睡，伴痛醒。后因胸部疼痛劇烈、不能緩解至我院急診，以“急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）”收住心內(nèi)科?；颊逩RACE 評分120 分，TIMI 評分3 分，予對癥治療后，于2010 年6 月上旬在局麻下行冠狀動脈造影（coronary angiography，CAG）術(shù)，術(shù)中見左前降支（left anterior descending，LAD）：近中段長病變，最窄處95%～99%，因患者血小板較低（8×109/L），未行經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術(shù)。術(shù)后請血液科會診，完善骨髓穿刺術(shù)：骨髓有核細(xì)胞增生活躍，全片巨核細(xì)胞8個，產(chǎn)板型1 個，顆粒型6 個，裸核1 個，片上散在極小簇血小板易見。結(jié)合既往病史，考慮為ITP 可能，予甲潑尼龍60 mg 靜滴3 天后改為潑尼松30 mg（bid）口服治療，血小板回升至93×109/L。給予患者西洛他唑50 mg（qd）、氯吡格雷50 mg（qd）抗血小板治療后，于2010 年6 月下旬在局麻下行PCI 術(shù)：植入Multi-Linkφ 3.0 mm×23 mm支架于LAD中段，植入Multi-Linkφ 3.5 mm×23 mm 支架于LAD 近段，術(shù)后3 個月即停用抗血小板藥物，潑尼松規(guī)律減量至5 mg（qd），患者無出血事件。

2013 年9 月初，患者上呼吸道感染后出現(xiàn)全身散在瘀斑又至我院急診就診，血小板14×109/L，予輸注單采血小板1 U，予甲潑尼龍60 mg 靜滴3 天后改為潑尼松30 mg（bid）口服治療，癥狀明顯緩解，2013 年9 月下旬復(fù)查血小板為17×109/L，遂收入血液科進(jìn)一步診治。入院后完善骨髓穿刺術(shù)提示：增生性骨髓象，巨核細(xì)胞成熟障礙；骨髓活檢見造血組織占30%～40%，巨核細(xì)胞可見，各系造血細(xì)胞未見明顯異常，遂診斷為ITP。予地塞米松40 mg（qd，d1～4）+促血小板生成素15 000 IU（qd，d1～14）方案治療，治療后復(fù)查血小板升至172×109/L。出院后規(guī)律服用潑尼松15 mg（qod）+10 mg（qod）。

患者出院后偶有陣發(fā)性胸悶、胸痛，2017 年8 月因胸痛就診于外院，2017 年8 月下旬行CAG+經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）：左 主 干（left main coronary artery，LM）遠(yuǎn)段30%狹窄，LAD 中段支架內(nèi)閉塞，左旋支（left circumflex artery，LCX）遠(yuǎn)段40%～50%狹窄，右冠狀動脈（right coronary artery，RCA）中段50%狹窄，遠(yuǎn)段60%狹窄。于LAD 病變處行PTCA 術(shù)，置入Thrombuster Ii 抽吸導(dǎo)管，由遠(yuǎn)及近抽吸1 次，復(fù)查造影，TIMI 血流0～1 級，遂置入球囊Hiryu 2.5 mm×15 mm，LAD 中段以壓力12 Atm×10 s 擴(kuò)張球囊，再置入球囊NC sprinter 3.0 mm×9 mm 于LAD 中段支架內(nèi)行后擴(kuò)張，以壓力16 Atm×10 s 擴(kuò)張球囊，復(fù)查造影，殘余狹窄＜30%，遠(yuǎn)段TIMI 血流3 級。出院后患者服用阿司匹林100 mg（qd）和氯吡格雷75 mg（qd），3 個月后因血小板減少停藥。

患者自訴2019 年1 月起陣發(fā)性胸悶不適，胸悶后即服用麝香保心丸，服藥后2 min 癥狀即緩解，癥狀發(fā)作次數(shù)漸頻繁，遂再次收入我院。

患者有高血壓病史11 年，否認(rèn)糖尿病史，否認(rèn)吸煙史、飲酒史。

入院后處理 2019 年6 月下旬，血小板計(jì)數(shù)為16×109/L。診斷為CAD PCI術(shù)后ITP 合并高血壓。

血液科醫(yī)師予甲潑尼龍40 mg（qd）治療，并輸注血小板1 U，2019 年6 月下旬復(fù)查血小板計(jì)數(shù)為85×109/L，排除禁忌后于2019 年7 月上旬行CAG術(shù)，術(shù)中LM 未見明顯狹窄；LAD 近段狹窄40%，中段起全閉塞（圖1）；LCX 中段管壁毛糙，遠(yuǎn)段提供側(cè)枝使LAD 遠(yuǎn)段顯影；RCA 開口狹窄50%，近段管壁毛糙，狹窄30%。 遂于原支架遠(yuǎn)段串聯(lián)植入Resolute 2.75 mm×30 mm 及Resoulute 2.75 mm×18 mm 支架各一枚。復(fù)查DSA 見支架貼壁良好，未見殘余狹窄（圖2）。術(shù)后予潑尼松15 mg（qod）+10 mg（qod）治療ITP，常規(guī)予阿司匹林100 mg（qd）和氯吡格雷75 mg（qd）雙聯(lián)抗血小板治療，未因血小板減少而停藥，術(shù)后隨訪偶有雙下肢瘀點(diǎn)，無大出血事件，患者無胸痛等不適主訴。

討論本文報(bào)道1 例ITP 合并胸悶患者的診治過程。

ITP 患者中CAD 的比例高于非ITP 者，而ITP合并CAD 的治療是臨床難題之一。CAD 患者需要接受抗血小板治療，其可進(jìn)一步降低血小板功能，增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，與ITP 的治療相矛盾。目前，對于ITP 合并CAD 的治療尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

Russo 等［11］分析了PCI 和冠狀動脈移植旁路術(shù)（coronary artery bypass surgery，CABG）治療ITP 合并CAD 患者的預(yù)后，發(fā)現(xiàn)兩種治療方式均比較安全，雖然出血風(fēng)險(xiǎn)均高于不合并ITP 的CAD 患者，但總體并發(fā)癥發(fā)生率仍較低。在圍手術(shù)期，大手術(shù)（如CABG）需保障血小板計(jì)數(shù)不低于80×109/L，小手術(shù)（如PCI）需維持血小板計(jì)數(shù)在50×109/L 以上，也有報(bào)道稱血小板在30×109/L 以上時即可安全進(jìn)行PCI 術(shù)［12］。術(shù)后長期的抗血小板治療也是安全的，有研究者認(rèn)為血小板計(jì)數(shù)高于50×109/L 時可正常應(yīng)用抗凝、抗血小板治療［13］。有研究者提出ITP 患者PCI 術(shù)后需長期抗血小板治療，僅當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低20×109/L 或發(fā)生出血事件時才需考慮停藥［14］。

當(dāng)術(shù)前血小板計(jì)數(shù)低于手術(shù)下限時，可應(yīng)用激素或丙種球蛋白沖擊治療，直至可耐受手術(shù)的程度，雖然丙種球蛋白可以增加血小板計(jì)數(shù)，但也增加了血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)［15］。應(yīng)用球囊血管成形術(shù)治療ITP 合并急性心肌梗死的患者，避免了支架植入，從而降低出血風(fēng)險(xiǎn)［15］。

本病例證明雖然ITP 患者的血小板低，出血風(fēng)險(xiǎn)大，但仍有發(fā)生血栓栓塞事件的風(fēng)險(xiǎn)。ITP 合并CAD 的患者可安全接受PCI 術(shù)，術(shù)后在平衡出血和栓塞的風(fēng)險(xiǎn)以后，考慮更加激進(jìn)的抗栓策略，即盡可能長期行抗血小板治療。