曹 迪 柳龔堡 史 雨 褚莉蓉 吳柳娟 翟曉文 孫 斌 王 藝 黃國英

（1復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，2血液科，3心血管中心，4神經(jīng)內(nèi)科 上海 201102；5復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理處 上海 200032）

隨著醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，醫(yī)學(xué)分科不斷深化，學(xué)科不斷細(xì)分，?？苹殉蔀閲鴥?nèi)三甲醫(yī)院的主要診療模式，但?？苹\療模式有其自身局限性，對一些跨專業(yè)疾病的診治達(dá)不到最優(yōu)的診療效果［1-2］。多學(xué)科診療（multi-disciplinary team，MDT）逐步成為國內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域越來越重視和積極倡導(dǎo)的醫(yī)學(xué)新模式［3-4］。復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院雖然已開展多學(xué)科診療多年，但各專業(yè)缺乏明確合理的目標(biāo)，缺少專人管理，無定點、定時、定人的疑難病例討論，患者需一次掛多科室進(jìn)行診療。為了提升我院多學(xué)科診療能力，醫(yī)院結(jié)合優(yōu)勢學(xué)科群和?？茖２〗ㄔO(shè)，借鑒國內(nèi)外多學(xué)科診療模式［5-6］，創(chuàng)新醫(yī)院自身特色的聯(lián)合診療服務(wù)模式，我院在2016 年組建了一批特色MDT 項目，為患者制定最佳的個體化治療方案，以期提高患者疾病治愈率及成功率。

資料和方法

研究對象根據(jù)兒科疾病譜的特點，我院于2016 年開始建立多學(xué)科疾病協(xié)作診療項目亞群，所有MDT 疾病項目全院公開遴選，最終根據(jù)疾病種類、建設(shè)目標(biāo)、申報人工作基礎(chǔ)以及評審專家評分結(jié)果，依次分為拔尖項目（10 個）及平臺項目（3 個）、提升項目（10 個）及專病項目（6 個），共涉及21 個臨床科室（圖1），每個亞群設(shè)立不同的經(jīng)費資助額度及考核目標(biāo)。

研究目標(biāo)提高疑難病診療能力是MDT 建設(shè)的目標(biāo)，為了量化各MDT 項目的運行質(zhì)量，我們對不同項目之間開展橫向比較，以體現(xiàn)各專業(yè)建設(shè)的成效。醫(yī)院建立了統(tǒng)一的MDT 運行指標(biāo)，包括疾病治愈率、疾病好轉(zhuǎn)率、出院人次數(shù)、MDT 討論例次、手術(shù)人次數(shù)、MDT 門診人次等。

數(shù)據(jù)收集與排除標(biāo)準(zhǔn)2016 年1 月至2018 年12 月期間，所有被診斷為29 個MDT 項目相關(guān)疾病的患者均納入醫(yī)院MDT 管理，其中經(jīng)過多學(xué)科診療的患者標(biāo)記為MDT 患者，并排除被我院明確診斷但拒絕在我院繼續(xù)治療的患者。根據(jù)項目成立時設(shè)定的疾病改善目標(biāo)，達(dá)到臨床指標(biāo)的標(biāo)記為好轉(zhuǎn)或者治愈的患者，借助醫(yī)院信息化網(wǎng)絡(luò)及各項目建立的數(shù)據(jù)庫，所有運行指標(biāo)由各項目管理員通過醫(yī)院MDT 上報平臺進(jìn)行每周數(shù)據(jù)傳報。

統(tǒng)計學(xué)分析應(yīng)用SPSS 19.0 統(tǒng)計軟件完成結(jié)果分析，統(tǒng)計MDT 相關(guān)疾病的治愈率、好轉(zhuǎn)率，手術(shù)治愈率用百分比表述。利用χ2檢驗對2016—2018年各大類疾病治愈率和好轉(zhuǎn)率進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)差異分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

形成初步的臨床診療常規(guī)借助多學(xué)科協(xié)作，提高疑難病診療水平，制定規(guī)范化的診療常規(guī)是醫(yī)院成立MDT 項目的主要目的［7］。經(jīng)過3 年的發(fā)展，29 個項目都建立了規(guī)范化的診療流程以及結(jié)構(gòu)化病史，確保MDT 疾病患者同質(zhì)化的醫(yī)療服務(wù)。拔尖項目及提升項目均建立了結(jié)構(gòu)化病史，部分專業(yè)已發(fā)表專家共識、診療常規(guī)和診療指南，并推廣至全國，目前MDT 項目成員已主編或參編的臨床指南2 篇、專家共識16 篇、診療指南13 篇、診療規(guī)范6篇、醫(yī)學(xué)教材10 冊，進(jìn)一步提升了學(xué)科基礎(chǔ)實力及影響力。部分項目已建立基于信息的疾病早期篩查APP、手術(shù)輔助決策系統(tǒng)、患者家庭隨訪及教育系統(tǒng)、膳食宏量營養(yǎng)成分分析及配餐系統(tǒng)等。

建立暢通、有效的多學(xué)科協(xié)作診療流程傳統(tǒng)MDT 突出開設(shè)MDT 整合門診，但無法顧及只有住院患者的疾病，我院分別建立了門診、住院兩種不同的多學(xué)科診療模式，包含了MDT 專病門診、MDT 隨訪門診、MDT 疑難病會診，其中疑難病會診包含了門診和住院兩種模式，由專科主治醫(yī)師提出，由MDT 項目秘書為患者確認(rèn)多學(xué)科協(xié)作診療的時間，預(yù)約多學(xué)科協(xié)作診療。3 年來我院開設(shè)MDT 門 診22 個，MDT 累 計 門 診 患 者2 986 人 次，MDT 出 院 患 者4 043 人 次，MDT 手 術(shù)3 364 臺，醫(yī)院各專業(yè)普遍形成定期的多學(xué)科討論機(jī)制。

完善MDT 患者管理體系患者管理是MDT申報要求和日?？己隧椖?。借助醫(yī)院信息化建設(shè)，我院已建成MDT 患者專用數(shù)據(jù)庫13 個，做到了患者入院治療以及出院隨訪的全流程信息化管理，詳盡準(zhǔn)確地記錄MDT 患者臨床數(shù)據(jù)及就診經(jīng)歷。其余18 個項目建立了適宜本學(xué)科的患者管理模式，包括基于Office 軟件的數(shù)據(jù)管理、患者隨訪卡、患者登記本等，做到一人一檔案的規(guī)范管理。醫(yī)院重視患者樣本的管理，通過設(shè)立病理MDT 平臺，對全院組織標(biāo)本進(jìn)行了統(tǒng)一的管理，有利于有效利用不可再生的人體組織標(biāo)本資源，隨時提供符合要求的良惡性疾病標(biāo)本和正常對照標(biāo)本。通過規(guī)范化患者數(shù)據(jù)記錄，不僅提升了專業(yè)的診療水平，也提升了學(xué)科建設(shè)，項目成員3 年累計發(fā)布SCI 文章84 篇、國內(nèi)核心期刊103 篇、大會交流132 次。

舉辦各類兒童公益活動兒童因本身心理及生理情況與成人存在差異，對疾病的長期治療存在恐懼心理，可能導(dǎo)致拒絕配合、強(qiáng)烈反抗的行為，降低治療依從性。我院MDT 項目充分考慮兒童患者特殊性，將社工、游戲師、舞動治療師等納入MDT團(tuán)隊，定期舉辦兒童俱樂部活動，并邀請患兒及家長共同參與。經(jīng)過一系列公益親子活動，有效地將患兒融入到醫(yī)院治療團(tuán)隊中，消除他們對醫(yī)院的恐懼和焦慮，提升他們對醫(yī)院適應(yīng)性及對醫(yī)療就診的配合度。此外，通過患者家長之間的交流分享，提高了家長對患兒的接納程度，改善了親子關(guān)系，也增添家長對治療的信心，減輕家長們的焦慮情緒，進(jìn)一步提升患兒及家屬就醫(yī)體驗及就醫(yī)滿意度。

疑難危重病診治能力顯著提升參照我院制定的院內(nèi)重點疾病以及3/4 級手術(shù)目錄，通過信息系統(tǒng)后臺檢索我院2016—2018 年住院患者收治患者數(shù)、重點疾病人數(shù)、手術(shù)量、3/4 級手術(shù)量、占床總天數(shù)并進(jìn)行統(tǒng)計，結(jié)果顯示，2018 年與2016 年相比，我院疑難病率提升了7.1%、3/4 級手術(shù)率提升了3.4%，平均住院日下降了10%。MDT 相關(guān)疾病收治人數(shù)及手術(shù)例數(shù)逐年增加，對2016 和2018 年MDT 相關(guān)疾病的好轉(zhuǎn)率、治愈率和手術(shù)成功率進(jìn)行分析，3 項指標(biāo)同比2016 年皆呈顯著性增長（表1～3）。按MDT 病種進(jìn)行統(tǒng)計，聲門下氣道狹窄、支氣管肺發(fā)育不良、下尿路功能障礙、Prader-Willi綜合征、難治性腎病綜合征、新生兒感染、難治性癲癇、膀胱輸尿管返流、超低和極低體重早產(chǎn)兒、惡性實體瘤的指標(biāo)呈顯著性增長，其余疾病均呈不同程度的增長，收治人數(shù)也顯著增長。

討 論

MDT 模式 源于20 世紀(jì)90 年代的 美國［8］，目前在歐美發(fā)達(dá)國家已成為常態(tài)。2007 年，英國國立衛(wèi)生保健系統(tǒng)（NHS）甚至通過立法確定癌癥患者均需接受MDT 綜合治療。國家衛(wèi)計委在2017 年舉行進(jìn)一步改善醫(yī)療服務(wù)行動計劃情況發(fā)布會中明確提出，要大力推進(jìn)MDT 服務(wù)模式，助力區(qū)域分級診療。

國內(nèi)外研究顯示，兒童多學(xué)科診療主要應(yīng)用在血液腫瘤、外科手術(shù)、心血管、新生兒等領(lǐng)域［9-14］。國外學(xué)者通過薈萃分析研究表明，團(tuán)隊協(xié)作是影響臨床療效的重要原因之一［15］，能夠明顯降低平均住院日、平均住院費用、并發(fā)癥發(fā)生率，提高健康教育知曉率、患者滿意度和醫(yī)護(hù)滿意度［16］。通過MDT 團(tuán)隊協(xié)作方式，醫(yī)護(hù)人員之間有更好的臨床參與度［16］，能進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量。

完善的管理體系是MDT 日常運行的保障，我院MDT 疾病的收治人數(shù)、疾病好轉(zhuǎn)治愈率顯著提升，凸顯了MDT 對疑難危重癥患者的診治作用。通過3 年的實施建設(shè)，我院完成了基于量化指標(biāo)的兒童MDT 模式的建設(shè)。

建立MDT 垂直管理模式我院建立了醫(yī)院MDT 領(lǐng)導(dǎo)小組、醫(yī)院MDT 工作小組、項目負(fù)責(zé)人、項目秘書4 級垂直管理模式，細(xì)分每一級管理職責(zé)，共同對MDT 項目進(jìn)行管理。同時聘任了國內(nèi)具有MDT 豐富工作經(jīng)驗的專家為我院MDT 顧問，參與我院MDT 考核項目的制定及輔導(dǎo)工作。研究表明MDT 項目秘書在MDT 管理中具有重大作用［17］，我院要求每個MDT 項目下設(shè)一名秘書，負(fù)責(zé)患者管理、MDT 會診安排、學(xué)術(shù)講座的籌備以及其他對外聯(lián)絡(luò)等事宜，同時MDT 工作小組建立項目秘書工作群，每季度召開項目秘書會議，定期組織項目秘書學(xué)習(xí)。

表1 MDT 疾病患者收治及好轉(zhuǎn)率情況Tab 1 The number of treatment and improvement rate of MDT patients ［n（%）］

表2 MDT 疾病患者收治及治愈率情況Tab 2 The number of treatment and cure rate of MDT patients ［n（%）］

表3 MDT 疾病手術(shù)例數(shù)及手術(shù)干預(yù)成功率情況Tab 3 The number of surgery and success rate of MDT patients ［n（%）］

建立量化的臨床考核指標(biāo)醫(yī)院MDT 項目分為4 個亞群，涉及內(nèi)科、外科、兒保等專業(yè)，疾病的差異性提升了監(jiān)管的難度，因此建立標(biāo)準(zhǔn)化、量化的考核指標(biāo)是開展同質(zhì)化管理的關(guān)鍵。項目成立之初，MDT 顧問專家、MDT 管理小組與各項目PI 詳細(xì)制定了各MDT 疾病的建設(shè)目標(biāo)和疾病評定標(biāo)準(zhǔn)。同時利用醫(yī)院信息化系統(tǒng)，每周對各MDT 疾病數(shù)據(jù)進(jìn)行收集整理，開展各項目之間的橫向比較，利用個案訪談的方法對運行數(shù)據(jù)較弱的項目進(jìn)行追蹤，制定解決方案。

建立“3 定4 ?！钡臉?biāo)準(zhǔn)化運行方案為了保證醫(yī)院各MDT 項目的質(zhì)量，醫(yī)院制定了“3 定4 ?！钡臉?biāo)準(zhǔn)化管理方案，即定期定點疑難病討論、定期MDT 秘書會議、定期考核、專人管理（項目秘書）、專用臺賬管理、專用經(jīng)費管理以及專用患者檔案管理，保障了臨床各MDT 項目的日常運行質(zhì)量。

建立5 個維度的長效管理考核機(jī)制MDT 工作小組負(fù)責(zé)我院多學(xué)科協(xié)作診療項目的日常管理和考核，設(shè)立專人對多學(xué)科協(xié)作診療醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行日常監(jiān)督、考核，定期分析，提出改進(jìn)意見并呈送醫(yī)院MDT 領(lǐng)導(dǎo)小組?？己艘粤炕笜?biāo)為主，通過多方面多角度對每個項目進(jìn)行精細(xì)化考核，考核包含了項目質(zhì)量維度、項目運行維度、患者管理維度、項目成果維度、專家評定維度，利用查檢表、賽馬圖等質(zhì)量管理方法對每個項目開展日常監(jiān)管，考核方案詳見表4。此外醫(yī)院MDT 管理小組每年對年終考核前列的項目進(jìn)行公開表彰，形成獎罰長效管理機(jī)制。

表4 MDT 考核方案Tab 4 The MDT assessment program

綜上所述，通過對兒童MDT 模式的建設(shè)，我院多學(xué)科診療能力、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和疑難危重病的診療能力均得到提升，論文和國內(nèi)外大會報告數(shù)量顯著增加，進(jìn)一步提升了各學(xué)科影響力。依托29 個MDT 疾病項目建設(shè)、量化的臨床工作指標(biāo)、“3 定4?！钡墓芾矸桨浮? 個維度的長效管理考核機(jī)制，形成一批優(yōu)質(zhì)MDT 疾病診療項目，臨床指標(biāo)及收治人數(shù)逐年增長。