文/本刊記者 黃柳

邱海波中央疫情防控指導(dǎo)組專家組成員國家衛(wèi)生健康委專家組專家東南大學(xué)中大醫(yī)院黨委副書記著名重癥醫(yī)學(xué)專家

在致力于打造規(guī)范化同質(zhì)化重癥醫(yī)學(xué)診療體系的同時，重癥醫(yī)學(xué)正在構(gòu)建和完善“預(yù)警—救治—長期預(yù)后”的大學(xué)科體系。

“最早的出征，最久的堅守！”“從嚴(yán)冬到盛夏，轉(zhuǎn)戰(zhàn)鄂黑吉，與疫情鏖戰(zhàn)139天”……這些都是中央疫情防控指導(dǎo)組專家組成員、國家衛(wèi)生健康委專家組專家、東南大學(xué)中大醫(yī)院黨委副書記、著名重癥醫(yī)學(xué)專家邱海波教授過去數(shù)月的真實經(jīng)歷寫照。

從2005年四川省豬鏈球菌病疫情，2008年汶川地震救治危重傷者，2009年甲型H1N1流感疫情，2010年玉樹地震……邱海波都奮戰(zhàn)在最前線，且一直講著同一句話，“在最具挑戰(zhàn)的現(xiàn)場，給病人最多的生命機(jī)會，這就是ICU醫(yī)生的使命！”

從1月19日開始，在湖北武漢新冠肺炎重點(diǎn)疫區(qū)，他先后參與了第2版到第7版的《新型冠狀病毒肺炎診療方案》的制定工作，明確了重癥、危重癥患者治療路徑。

4月24日，武漢重癥新冠肺炎患者清零！

4月26日-6月5日，邱海波轉(zhuǎn)戰(zhàn)黑龍江、吉林，指導(dǎo)重癥患者的救治。

6月5日，邱海波圓滿完成國家賦予的使命，返回南京；回到東南大學(xué)中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科——他和團(tuán)隊“與死神搶人”的日常主戰(zhàn)場；6月18日，邱海波教授在辦公室接受了《中國醫(yī)院院長》雜志記者電話專訪，回溯重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展，暢談他對學(xué)科體系建設(shè)的思考，以及在他心目中重癥醫(yī)學(xué)科長期面對以及仍將面對的重重挑戰(zhàn)……以下為本次采訪部分內(nèi)容的歸納與總結(jié)。

今年是南丁格爾誕辰200周年，其實重癥醫(yī)學(xué)的萌芽與這位現(xiàn)代護(hù)理學(xué)奠基人密切相關(guān)。19世紀(jì)50年代的克里米亞戰(zhàn)爭中，南丁格爾為了降低戰(zhàn)傷感染率而對重傷士兵進(jìn)行集中護(hù)理，這是重癥醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的雛形。到了20世紀(jì)20年代，約翰霍普金斯醫(yī)院的神經(jīng)外科專家發(fā)現(xiàn)，腦外科手術(shù)后患者病情變化特別快，術(shù)后的觀察與處理的重要性不遜于手術(shù)技藝，因此他們開出了最早的重癥監(jiān)護(hù)床位，也是神經(jīng)外科ICU。1971年美國重癥醫(yī)學(xué)會成立，標(biāo)志著重癥醫(yī)學(xué)正式誕生。重癥醫(yī)學(xué)由最初的加強(qiáng)監(jiān)護(hù)單元發(fā)展成為獨(dú)立的一門醫(yī)學(xué)學(xué)科。

總結(jié)來說，伴隨現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，專科亞專業(yè)化加速，專科越分越細(xì)；在此背景下，有一類患者，隨著病情的發(fā)展，其救治必定是超過?？品懂牭模粡倪@個角度來看，重癥醫(yī)學(xué)科的出現(xiàn)與發(fā)展是必要的，也是必然的！

正如美國神經(jīng)外科最早開出重癥監(jiān)護(hù)病房ICU，很多外科侵入性較強(qiáng)的手術(shù)，術(shù)后監(jiān)護(hù)直接影響了患者存活率。以國內(nèi)醫(yī)療糾紛較多發(fā)的脊柱、頸椎手術(shù)為例，很多手術(shù)操作特別順利，但由于手術(shù)過程難以避免的觸碰，導(dǎo)致頸髓微小部分出血、水腫，隨后髓內(nèi)壓力升高壓迫到了膈神經(jīng)，進(jìn)而影響到呼吸功能。如果術(shù)后監(jiān)護(hù)及時發(fā)現(xiàn)并給氧，患者可安然度過；若不能及時發(fā)現(xiàn)，則生命指征可能急轉(zhuǎn)直下，無可挽回。因此密切、專業(yè)的觀察與處理非常重要。與此同時，面對復(fù)合型、多發(fā)性疾病并且危及患者生命的情況，有一組醫(yī)護(hù)團(tuán)隊可以通過抗休克、抗感染、復(fù)蘇等多重技術(shù)手段，將患者的生命體征控制住，重癥醫(yī)學(xué)正發(fā)揮出跨專業(yè)緊急救治、守住生命最后一道防線的無可替代的功能。

在生命被危及，一定的時間階段內(nèi)，器官衰竭的歷程是有規(guī)律可循的；規(guī)律包括器官之間的相互影響機(jī)制，肌體經(jīng)歷的共同的病理、生理過程。

因此，重癥醫(yī)學(xué)涉及神經(jīng)、血液、消化、呼吸等多系統(tǒng)以及多器官、多學(xué)科的診斷、綜合性理解與救治，專業(yè)性、學(xué)科性特別強(qiáng)。

合格的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生需要滿足三項基本要求：第一，了解各類的原發(fā)病，具備系統(tǒng)、綜合性的醫(yī)學(xué)知識；第二，懂得各個系統(tǒng)疾病以及不同的損傷導(dǎo)致器官衰竭的機(jī)制是怎樣的；第三，掌握生命支持技術(shù)，懂得在合適的時機(jī)用恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)，守住生命的最后防線。學(xué)理念與思想武裝的一批醫(yī)務(wù)人員。院長、醫(yī)院管理者應(yīng)該要了解，醫(yī)院經(jīng)過專業(yè)化培訓(xùn)、掌握了重癥醫(yī)學(xué)理念與技術(shù)的醫(yī)生，遠(yuǎn)比設(shè)備更重要、更有價值。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及技術(shù)發(fā)展到今天，器官功能支持的技術(shù)已經(jīng)非常強(qiáng)大了，我國一些三級醫(yī)院的相關(guān)硬件與設(shè)備絲毫不遜色于西方發(fā)達(dá)國家，但我們需要提升的，正是在恰當(dāng)?shù)臅r間或時機(jī)，給病人恰當(dāng)?shù)钠鞴僦С只蛏С质侄?，國際慣常的表達(dá)是Right Time,Right Therapy。

以這次疫情中新冠肺炎重癥患者的救治為例，重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的生命支持技術(shù)有很多種，有鼻導(dǎo)管吸氧、氣道插管、有俯臥位、有ECMO等，但在什么時機(jī)應(yīng)該用什么，對不同的病人應(yīng)該怎么用；如何判斷并合理施治，恰是考驗重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生的救治思維與水平的時候。比如俯臥位通氣，我們發(fā)現(xiàn)對重癥患者效果很好，且不依賴于設(shè)備；但要將插管的患者翻身，還要避免病人身上各種插管的脫落和損傷，這一定是考驗醫(yī)護(hù)的技術(shù)活，也是力氣活！

合格的重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生需要滿足三項基本要求

◎第一，了解各類的原發(fā)病，具備系統(tǒng)、綜合性的醫(yī)學(xué)知識。

◎第二，懂得各個系統(tǒng)疾病以及不同的損傷導(dǎo)致器官衰竭的機(jī)制是怎樣的。

◎第三，掌握生命支持技術(shù)，懂得在合適的時機(jī)用恰當(dāng)?shù)募夹g(shù)，守住生命的最后防線。

不可否認(rèn)，類似ECMO這樣的高端設(shè)備讓全社會更加關(guān)注到重癥醫(yī)學(xué)；但我對以昂貴、復(fù)雜性設(shè)備作為學(xué)科力量的衡量標(biāo)準(zhǔn)持審慎與保留態(tài)度。權(quán)威的研究也表明，在ECMO的年使用例數(shù)為個位的機(jī)構(gòu)，使用ECMO事實上是增加了死亡率；而在年使用例數(shù)在10～20之間的機(jī)構(gòu)，ECMO的應(yīng)用并沒能降低病死率。從臨床實踐來講，是否使用ECMO需要對先決條件予以科學(xué)評判，因為你給上去，需要什么模式、隨著生命體征的變化如何調(diào)整，這些細(xì)節(jié)都決定了病人的病情會往哪個方向走。

重癥醫(yī)學(xué)的救治水平與能力，一定程度上有設(shè)備發(fā)揮的助力，但更重要的決定因素是有重癥醫(yī)

重癥醫(yī)學(xué)科不能僅關(guān)注已發(fā)生器官功能衰竭的患者，應(yīng)將關(guān)口前移，實現(xiàn)早期救治。而對經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)救治存活的患者，近期大量研究對其轉(zhuǎn)出重癥監(jiān)護(hù)病房ICU或出院后的健康狀況和遠(yuǎn)期預(yù)后進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，結(jié)果并不樂觀，伴隨疾病產(chǎn)生的心理和生理問題嚴(yán)重影響后期生活質(zhì)量和遠(yuǎn)期預(yù)后。改善生存質(zhì)量，提高遠(yuǎn)期預(yù)后，是重癥醫(yī)學(xué)治療的最終目標(biāo)，亦應(yīng)成為重癥醫(yī)學(xué)大學(xué)科體系必不可少的組成部分。

在東南大學(xué)中大醫(yī)院，我們多年前開始踐行國際通行的“重癥監(jiān)護(hù)快速反應(yīng)小組”CCRRT（Critical Care Rapid Response Team）的理念，將劃分出神志、呼吸、血液循環(huán)、氣道、心率等多指標(biāo)、多維度的“重癥量表”，發(fā)放到不同?？疲粚？圃趯嵤┗颊叩牧勘碓u估時，一旦發(fā)現(xiàn)指標(biāo)危急，可以請重癥醫(yī)學(xué)科會診、提前介入，這樣患者就不會出現(xiàn)危及生命的問題。這種工作模式取得了一定成效，但與理想中學(xué)科戰(zhàn)線前移的狀態(tài)尚有差距。

2018年，醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科入選了國家疑難病癥診治能力提升工程，獲得了一定數(shù)目的項目支持資金。于是去年我們開始籌備“TELE ICU”項目，就是在全院普外科、腦外科等重點(diǎn)科室，一共選取300～400張?？拼参?，設(shè)置床旁“簡裝版”重癥監(jiān)護(hù)功能。這其中融入可穿戴設(shè)備實時數(shù)據(jù)采集、人工智能輔助分析等要素，相當(dāng)于將ICU就落到科室。我們醫(yī)院ICU床位是有限的，短時間內(nèi)也不可能大幅增加。因此，“TELE ICU”的項目中我們設(shè)置了院內(nèi)的遠(yuǎn)程ICU中心，通過實時的數(shù)據(jù)傳遞，預(yù)警通知，能實現(xiàn)將戰(zhàn)線前移。秉持不能讓重癥患者越來越多的初衷，這個項目在論證階段也得到了各專科的普遍支持。

關(guān)注早期康復(fù)、改善長期預(yù)后是重癥醫(yī)學(xué)重要任務(wù)。重癥患者在轉(zhuǎn)出ICU后經(jīng)常面臨不同程度的生理和心理問題，包括運(yùn)動能力下降、思維遲緩和理解能力下降等認(rèn)知障礙、睡眠障礙、焦慮或抑郁等精神心理障礙等，這些癥候群稱為重癥醫(yī)學(xué)科后綜合征（PICS）。

著眼重癥醫(yī)學(xué)科后綜合征的問題，中大醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)科近年積極倡導(dǎo)早期康復(fù)以及早期心理干預(yù)，也付諸了相關(guān)的實踐。對病情尚嚴(yán)重的患者，哪怕還插著管、連著呼吸機(jī)甚至是ECMO，在度過了最危急的階段后，我們都鼓勵他能坐到床邊、下床直立。因此，臨床操作中提倡將鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)定的藥物，該停的及早停掉，讓患者可以更早地活動，這樣在重力的作用下，其肌肉力量、膈肌力量開始恢復(fù)，感染也會減少。

優(yōu)化重癥醫(yī)學(xué)科期間的治療，包括合理鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、改善睡眠、自主呼吸調(diào)整和延長探視時間等均有助于緩解患者譫妄和精神心理問題。早期主動運(yùn)動和康復(fù)則有助于改善患者運(yùn)動能力、促進(jìn)呼吸肌力恢復(fù)、提高免疫功能等；更重要的一點(diǎn)還包括提升患者的自信心。

隨著病情好轉(zhuǎn)，患者離開ICU，如果是轉(zhuǎn)到別的?？撇》?，我們會按常規(guī)將重癥后患者的康復(fù)建議給到科室，并保持持續(xù)的溝通；而對于出院患者，醫(yī)院則為他們開設(shè)了ICU后門診。

重癥醫(yī)學(xué)科后門診的開展實現(xiàn)了對轉(zhuǎn)出患者病情的連續(xù)監(jiān)測與評估，有利于及時制定相應(yīng)的干預(yù)措施早期治療。相信包含重癥、康復(fù)、心理等的多學(xué)科協(xié)作模式必將促進(jìn)重癥患者遠(yuǎn)期生存質(zhì)量和長期預(yù)后的改善與提高。

作為碩士和博士學(xué)位授予點(diǎn)，東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科培養(yǎng)的重癥醫(yī)學(xué)人才遍布全國31 個省區(qū)市。

總結(jié)而言，我國重癥醫(yī)學(xué)科走到今天，面臨的最大挑戰(zhàn)是構(gòu)建更強(qiáng)有力、更完整的重癥醫(yī)學(xué)學(xué)科體系。在重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域我們的最新思考，也是學(xué)科發(fā)展的三方面理念，構(gòu)成學(xué)科未來發(fā)展的指引。

思考一，我們需要將重癥醫(yī)學(xué)的戰(zhàn)線前移，做到預(yù)警、提前處理，不能等著重癥患者越來越多。

思考二，我們?nèi)绾稳诤现匕Y的理念與技術(shù)，實現(xiàn)恰當(dāng)?shù)闹委?，對于已?jīng)發(fā)生器官衰竭的患者，怎樣實施生命支持、中止病程實現(xiàn)逆轉(zhuǎn)？相信通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)以及過去持續(xù)推進(jìn)的重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育與培訓(xùn)，在整體水平上我們能得到較大的提升。

思考三，走出ICU之后，患者怎樣高質(zhì)量地存活以及生活；ICU的早期康復(fù)、改善長期預(yù)后刻不容緩。