文 杰，王 棟，張 輝，王中華，宋玉鑫，劉 林

微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)在近10年得到了迅猛發(fā)展，尤其是經(jīng)皮椎間孔鏡下椎間盤切除術(shù)與可擴張通道下經(jīng)椎間孔入路腰椎融合術(shù)(MIS-TLIF)在退行性腰椎疾病的手術(shù)治療中已成為主流[1-2]。全內(nèi)鏡下MIS-TLIF可實現(xiàn)減壓、融合操作[3]，具備精準(zhǔn)和微創(chuàng)的優(yōu)勢[4]。2017年1月～2018年3月,我科分別采用全內(nèi)鏡下MIS-TLIF和可擴張通道下MIS-TLIF治療40例單節(jié)段腰椎退行性疾病患者，療效滿意，報道如下。

圖1 內(nèi)鏡下腰椎融合手術(shù)示意 A.環(huán)鋸切除關(guān)節(jié)突；B.鏡下多角度減壓；C.減壓后見神經(jīng)根松解滿意；D.鉸刀處理軟骨終板；E.置入帶自體骨的融合器；F.鏡下見融合器位置良好

表1 兩組術(shù)前一般資料比較

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 患者以腰椎及下肢放射痛為主訴，經(jīng)影像學(xué)及體格檢查明確為單節(jié)段腰椎退行性疾病伴腰椎不穩(wěn)，包括腰椎間盤突出、椎管狹窄、側(cè)隱窩狹窄、椎間孔狹窄。② 經(jīng)過3個月以上非手術(shù)治療無效。③ 無其他手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 有腰椎手術(shù)史。② 合并創(chuàng)傷、感染、腫瘤、脊柱畸形。③ 腰椎滑脫。④ 合并其他重要器官功能障礙不能耐受手術(shù)。⑤ 術(shù)后出院失訪。 本研究納入40例患者，按手術(shù)方法不同分為內(nèi)鏡組(全內(nèi)鏡下MIS-TLIF)和通道組(可擴張通道下MIS-TLIF)，每組20例。術(shù)前進行病史采集、體格檢查、腰椎影像學(xué)檢查。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。手術(shù)均由同一位脊柱外科主任醫(yī)師主刀完成。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉。患者俯臥位于體位墊上，適當(dāng)懸空腹部，屈曲雙髖、膝關(guān)節(jié)。① 內(nèi)鏡組：內(nèi)鏡系統(tǒng)視頻顯示器置于手術(shù)醫(yī)師對側(cè)。C臂機透視引導(dǎo)下，攝正、側(cè)位X線片確認(rèn)責(zé)任椎間隙和上、下椎弓根的體表投影位置。消毒、鋪巾后再次確認(rèn)責(zé)任節(jié)段，選擇癥狀較重側(cè)，在責(zé)任椎間隙脊柱中線旁1.5～2.0 cm處做2～3 cm的縱向切口。穿刺針通過肌筋膜間隙定位至上關(guān)節(jié)突上緣，使用逐級擴張管撐開皮膚及皮下組織到達(dá)關(guān)節(jié)突表面，C臂機透視確認(rèn)擴張管的位置和手術(shù)部位后，正確安放內(nèi)鏡工作通道，在灌流式的水環(huán)境下使用鏡下環(huán)鋸切除上關(guān)節(jié)突內(nèi)上1/3及部分下關(guān)節(jié)突，見圖1A。C臂機透視正位環(huán)鋸位置不超過椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線為安全，側(cè)位位于椎間隙后緣即可。切除關(guān)節(jié)突，切下骨塊剝離表面的軟組織后用于植骨、融合。使用各種鏡下工具及射頻消融切除背側(cè)黃韌帶、暴露硬膜囊外側(cè)，若硬膜囊顯露不滿意可多次行小關(guān)節(jié)突成形術(shù)。背側(cè)減壓完成后移動通道至側(cè)方及腹側(cè)進行減壓，見圖1B。從纖維環(huán)裂口處進入椎間隙，切除椎間盤組織，鏡下觀察神經(jīng)根松解滿意、搏動良好，見圖1C。將內(nèi)鏡工作通道更換為17 mm等徑套筒后，鉸刀、刮勺處理椎間隙軟骨終板，見圖1D。上、下終板處理滿意后再次確認(rèn)神經(jīng)結(jié)構(gòu)及解剖部位后行椎間試模，將術(shù)中咬除的骨塊修剪為碎骨粒填充于融合器，多余的骨粒填入椎間隙，再將匹配的融合器置入椎間隙，見圖1E、1F。C臂機透視下確認(rèn)融合器位置良好，撤出套筒。于椎弓根位置行經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定，透視下確認(rèn)內(nèi)固定物的位置。減壓側(cè)放置引流管，逐層關(guān)閉切口，縫合皮膚。② 通道組：C臂機透視定位責(zé)任椎間隙，在減壓側(cè)的上、下椎弓根標(biāo)記點連線做約3 cm的縱向切口，逐步分離皮下組織、肌間隙，明確關(guān)節(jié)突后將Quadrant微創(chuàng)系統(tǒng)1級擴張管放置于上位椎板外緣，逐級擴張并顯露術(shù)野。咬除癥狀側(cè)部分椎板及上、下關(guān)節(jié)突，對神經(jīng)根管充分減壓。逐步處理椎間隙軟骨終板，將帶有碎骨粒的融合器置入椎間隙，然后經(jīng)皮置入椎弓根螺釘，安裝連接棒，取出操作裝置，沖洗切口，放置引流管后逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理使用抗生素1 d、激素3 d。48 h內(nèi)引流量<50 ml時拔除引流管。術(shù)后第2天兩組患者開始腰背肌功能鍛煉，腰圍保護3周，視恢復(fù)狀況行下床活動。

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價① 手術(shù)時間，切口長度，術(shù)中出血量，術(shù)后引流量，術(shù)后下地時間。② 術(shù)前及術(shù)后3 d、3個月、12個月采用疼痛VAS評分、JOA評分評估患者疼痛程度和腰椎功能。③ 術(shù)后12個月攝腰椎X線片或行CT復(fù)查，采用Brantigan-Steffee標(biāo)準(zhǔn)評估椎間融合情況，其中A、B、C級為不融合，D、E級為成功融合。④ 采用腰椎功能MacNab標(biāo)準(zhǔn)評定療效。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時間12～20個月。

2.1 手術(shù)指標(biāo)見表2。切口長度、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、術(shù)后下地時間內(nèi)鏡組均短(小)于通道組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)，手術(shù)時間內(nèi)鏡組長于通道組(P=0.001)。內(nèi)鏡組1例術(shù)后出現(xiàn)右下肢麻木，2周后癥狀逐漸消失。通道組1例術(shù)后出現(xiàn)腰背部僵硬疼痛，但術(shù)前的腿痛癥狀消失；1例發(fā)生切口滲出，延遲愈合。

2.2 臨床癥狀改善情況見表3。① 兩組術(shù)后VAS評分、JOA評分均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，術(shù)后3 d及3個月VAS評分內(nèi)鏡組明顯低于通道組(P=0.001)，術(shù)后3個月JOA評分內(nèi)鏡組明顯高于通道組(P=0.001)。② 術(shù)后12個月根據(jù)腰椎功能MacNab標(biāo)準(zhǔn)評價療效：內(nèi)鏡組優(yōu)15例，良3例，可2例，優(yōu)良率為18/20；通道組優(yōu)14例，良3例，可3例，優(yōu)良率為17/20 ，兩組療效整體比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.397,P=0.691)。

2.3 椎間融合情況術(shù)后12個月，內(nèi)鏡組椎間融合E級17例、D級3例，通道組椎間融合E級18例、D級2例，兩組椎間融合情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(Z=-0.472，P=0.637)。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

表3 兩組手術(shù)前后VAS評分、JOA評分比較[n=20，分，

3 討論

3.1 全內(nèi)鏡下MIS-TLIF的可行性脊柱微創(chuàng)手術(shù)的基本原則是徹底減壓神經(jīng)組織，有效保護骨性結(jié)構(gòu)，減少椎旁結(jié)構(gòu)組織的損傷，在此基礎(chǔ)上盡量減小手術(shù)切口[5]。本研究中的患者均為單節(jié)段腰椎退行性疾病合并有腰椎不穩(wěn)，主要表現(xiàn)為腰痛及間歇性跛行，當(dāng)上述癥狀逐漸加重且非手術(shù)治療無效時應(yīng)考慮減壓手術(shù)治療[6]。而單純的減壓手術(shù)并不能改善腰椎不穩(wěn)，另外，減壓時需切除部分關(guān)節(jié)突。所以為維持腰椎穩(wěn)定，需行腰椎減壓加融合手術(shù)[7]。全內(nèi)鏡的優(yōu)勢在于小切口、大視野，與17 mm套筒搭配使用，取長補短，相得益彰，不僅可實現(xiàn)充分的減壓，而且在通道內(nèi)能夠處理椎間隙、置入融合器。鏡下能夠清晰地辨認(rèn)突出和變性的髓核組織、周圍血管、受壓水腫的神經(jīng)根、搏動的硬膜囊、肥厚的黃韌帶等解剖結(jié)構(gòu)[8-9]，術(shù)中持續(xù)灌洗的水環(huán)境可以沖走椎間盤內(nèi)的一部分炎癥介質(zhì)及毒性代謝產(chǎn)物[10]。另外，全內(nèi)鏡工作平臺既能提高術(shù)者頸椎的舒適度，同時也有利于觀摩者通過內(nèi)鏡顯示器學(xué)習(xí)鏡下操作。

3.2 全內(nèi)鏡下MIS-TLIF和可擴張通道下MIS-TLIF的療效比較

3.2.1手術(shù)情況比較 ① 腰椎退行性疾病往往合并多種病理改變，不僅有前方突出的椎間盤，還有肥厚的黃韌帶及增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)，多種致壓因素共同作用產(chǎn)生一系列以下肢癥狀為主要表現(xiàn)的臨床癥狀[11]，所以手術(shù)成敗的關(guān)鍵在于是否有效地解除硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫，從而緩解臨床癥狀[12]。內(nèi)鏡組視野清晰，減壓更為徹底[13]，全內(nèi)鏡在17 mm套筒內(nèi)可以較大幅度地擺動，如果再配合套筒方向的調(diào)整，可進一步實現(xiàn)較大范圍的多靶點精準(zhǔn)減壓[4]。雖然本研究中兩組都可以通過調(diào)整通道或套筒方向進行多角度減壓，但內(nèi)鏡組更為靈活便捷，減壓過程中對神經(jīng)根的保護要求較高。② 本研究內(nèi)鏡組術(shù)中出血量及術(shù)后引流量方面占有明顯優(yōu)勢，內(nèi)鏡管道通過無血管神經(jīng)的肌間隙，鏡下能夠很好地發(fā)現(xiàn)出血點并有效止血[4]，這樣大大減少了術(shù)中出血量和術(shù)后引流量，有效避免了術(shù)區(qū)血腫的發(fā)生。③ 內(nèi)鏡組在切皮前需精準(zhǔn)定位穿刺，這增加了透視次數(shù)，另外安置內(nèi)鏡系統(tǒng)、鉸刀處理椎間隙前需更換套筒等操作無疑增加了手術(shù)時長，導(dǎo)致了內(nèi)鏡組在手術(shù)時間方面并無優(yōu)勢。

3.2.2VAS評分、JOA評分改善情況比較 內(nèi)鏡組17 mm套筒經(jīng)連續(xù)擴張管建立工作通道，無需擴張撐開椎旁肌肉組織，減少了套筒底部對肌肉軟組織的擠壓，其損傷程度要小于可擴張通道，最為關(guān)鍵的是內(nèi)鏡下行TLIF治療可以有效保留椎體后方韌帶復(fù)合體的完整性，避免過多切除導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)頑固性腰痛，并有利于術(shù)后維持腰椎的穩(wěn)定性[14-15]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3 d和3個月VAS評分內(nèi)鏡組明顯低于通道組(P=0.001)，但術(shù)后12個月兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明全內(nèi)鏡下MIS-TLIF能夠減輕手術(shù)本身所帶來的術(shù)后疼痛，有效提高患者術(shù)后初期的生活質(zhì)量。 術(shù)后3 d和12個月JOA評分兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但在術(shù)后3個月時內(nèi)鏡組明顯高于通道組(P=0.001)，表明全內(nèi)鏡下MIS-TLIF可以縮短患者術(shù)后腰椎功能的恢復(fù)時間。

綜上所述，全內(nèi)鏡下MIS-TLIF與可擴張通道下MIS-TLIF治療單節(jié)段腰椎退行性疾病均可取得較好的臨床療效，但全內(nèi)鏡下MIS-TLIF具有操作簡便、手術(shù)創(chuàng)傷小、出血少、功能恢復(fù)快等微創(chuàng)優(yōu)勢。本研究納入樣本量較少、隨訪時間較短，后續(xù)研究需進一步擴充樣本量和延長隨訪時間，為臨床提供更為真實可靠的評價依據(jù)。