任東林，陳 宇，陳德玉，焦 鯤，李 坤，宋 鑫

后療效的重要臨床問題。目前研究大多針對退變的原因，關于再次手術治療的報道有限，且多數(shù)聚焦于傳統(tǒng)的椎弓根置釘(TT)技術或動態(tài)固定技術。皮質(zhì)骨通道(CBT)螺釘技術[1]可應用于腰椎退變疾病的治療，具有手術操作簡便、創(chuàng)傷較小、穩(wěn)定性高等特點。2011年1月～2017年1月，上海市浦東新區(qū)人民醫(yī)院骨科采用創(chuàng)傷較小的CBT技術對27例腰椎單節(jié)段ASD患者行再次手術治療，療效較好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 初次手術方式為腰椎后路椎弓根內(nèi)固定結合椎間植骨融合術；② 椎間植骨達到骨性融合；③ 初次融合固定相鄰節(jié)段出現(xiàn)椎間盤突出、椎管狹窄、退變性節(jié)段不穩(wěn)和側屈等，經(jīng)系統(tǒng)非手術治療無效；④ 再次手術行單節(jié)段CBT手術治療ASD。排除標準：初次手術鄰近再次手術端椎弓根已受到破壞，無法置入CBT螺釘。本組納入27例均符合Helgeson et al[2]對ASD的診斷標準，兩次手術間隔時間為4.0～8.6年。男10例，女17例，年齡47～63(54.9±6.82)歲。初次行腰椎后路椎弓根內(nèi)固定結合椎間植骨融合節(jié)段L4～S1者14例，男5例，女9例；融合節(jié)段L3～S1者8例,男3例，女5例;融合節(jié)段L3～5者5例，男2例，女3例。初次手術前疾病診斷：腰椎管狹窄10例，腰椎Ⅰ度滑脫5例，腰椎Ⅱ度滑脫7例，腰椎不穩(wěn)癥5例。腰椎管狹窄及腰椎不穩(wěn)癥患者均采用經(jīng)椎間孔入路腰椎椎間融合術(TLIF)；腰椎Ⅰ度滑脫者均采用椎弓根固定、滑脫椎復位、雙側減壓、癥狀較重一側TLIF；腰椎Ⅱ度滑脫者除采用雙側TLIF外，余同Ⅰ度滑脫者。再次手術原因：初次手術后腰痛癥狀逐漸加重(22例)，伴有下肢放射痛或麻木(18例)、間歇性跛行(9例)、不能直立行走(6例)，癥狀持續(xù)時間均6個月以上?；颊叽舜沃髟V癥狀的平面、范圍或下肢側別與初次術前不完全相同。再次手術節(jié)段L2～3者9例、L3～4者14例、L5～S1者4例。

1.2 影像學資料X線及CT檢查證實27例患者初次手術節(jié)段均骨性融合，骨小梁貫穿上、下椎體，cage及釘?shù)乐車鸁o吸收及透亮帶，未見假關節(jié)形成及內(nèi)固定松動、斷裂。初次融合節(jié)段的上位(22例)或下位(5例)運動節(jié)段出現(xiàn)椎間盤突出、椎管狹窄、退變性節(jié)段不穩(wěn)、側屈等。MRI檢查證實初次手術鄰近節(jié)段均有明顯的退變及狹窄表現(xiàn)，伴有明顯的神經(jīng)受壓特征，影像學表現(xiàn)與患者癥狀及體征相符。

1.3 治療方法全身麻醉?；颊吒┡P位。以退變節(jié)段脊柱后正中線為中心做長約10.0 cm的縱向皮膚切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，剝離椎旁肌，顯露手術節(jié)段椎板間隙，手術操作范圍包括鄰近退變節(jié)段的左右各一原有椎弓根釘及其上下部分連接棒。以上關節(jié)突內(nèi)下緣向下、向內(nèi)各2.0 mm處椎板為進釘點，置定位釘，方向為冠狀位由內(nèi)向外傾5°～15°，矢狀位尾傾20°～30°(見圖1)。C臂機透視定位準確后置入螺釘，螺釘? 3.5～5.0 mm，長度25～35 mm，螺釘前端通過椎弓根即可。用較細擴孔錐沿初次手術椎弓根釘內(nèi)側或外側小心穿過，結合術前CT檢查結果判斷初次手術椎弓根釘周圍空間(CBT螺釘置釘點常位于初次手術椎弓根釘進針點內(nèi)下方)。置釘后再次C臂機透視確定準確無誤進入下一步操作。采用TLIF方式減壓、椎間cage植骨融合，若預估植骨減壓側初次手術固定棒端較長會影響上述操作時，先予以剪除，預彎連接棒，做椎間撐開，按常規(guī)TLIF完成原計劃的減壓、椎間cage植骨融合，置1根引流管。術后處理同常規(guī)腰椎固定融合術，第2天拔除引流管，術后1周佩帶腰圍下地行走，行功能鍛煉。

圖1 CBT置釘方向示意 A.術后CT，顯示冠狀位CBT螺釘由內(nèi)向外傾5°～15°(箭頭所示);B.術后X線片，顯示矢狀位CBT螺釘尾傾20°～30°(箭頭所示)

1.4 觀察指標及療效評價術后3 d攝腰椎X線片(正、側、動力位)及行CT檢查，評估內(nèi)置物置入位置情況；術后2、6、12個月再次行影像學評估，了解置入情況，并通過過伸過屈位 X線片融合節(jié)段棘突活動情況、植骨界面有無形成透亮線、植骨結合處是否存在橋接骨小梁判斷植骨融合情況。同時，術后3 d及2、6、12個月行疼痛VAS評分和ODI評估療效。

2 結果

手術時間85～120 min，術中出血量180～400 ml?；颊呔@得隨訪，時間12～18個月。術后3 d及2、6、12個月VAS評分和ODI均較術前明顯改善(P<0.05)，但術后2、6、12個月與術后3 d比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。術后患者無相關并發(fā)癥發(fā)生，無新發(fā)特殊不適癥狀。隨訪過程中無內(nèi)固定失敗等情況。末次隨訪時手術療效滿意，椎間植骨均融合。

典型病例見圖2。

3 討論

椎弓根內(nèi)固定結合椎間融合手術作為治療腰椎退行性病變的標準術式已廣泛應用，但融合后改變了腰椎正常的生物力學結構，增加了相鄰節(jié)段的應力并導致退變。研究報道[3-5]，采用MRI技術可檢測到腰椎融合固定術后相鄰節(jié)段椎間盤信號變化，上位相鄰節(jié)段椎間盤退變風險高于下位相鄰節(jié)段。本組ASD發(fā)生于融合節(jié)段的上位椎間隙22例，下位椎間隙5例，亦發(fā)現(xiàn)上位節(jié)段退變較多。既往文獻報道[6]，伴有影像學異常的ASD發(fā)生率為8%～100%，其中伴有臨床癥狀的ASD發(fā)生率為5.2%～18.5%。對于僅有影像學表現(xiàn)的腰椎ASD患者可先行非手術治療，對于伴有臨床癥狀的ASD患者往往需要再次手術治療。本組患者經(jīng)術前詳細檢查，確認原植骨已融合，通過CT檢查充分了解初次手術椎弓根釘周圍空間，評估再次置入螺釘?shù)陌踩秶翱尚行?；術中用較細的擴孔錐緊貼初次釘?shù)膬?nèi)側或外側探路，確保螺釘位于椎體內(nèi)，而且均保留了初次手術內(nèi)固定，減小了手術創(chuàng)傷。術后隨訪顯示療效確切，無相關并發(fā)癥發(fā)生。

3.1 ASD的高危因素既往研究報道[7-8]多種手術操作可能增加ASD的發(fā)病風險，主要包括：長節(jié)段融合，椎板切除范圍(尤其是頭端)較大，接受懸浮融合，固定融合的強度較高。此外行腰椎前路椎間融合較腰椎后路椎間融合風險更大，腰椎術前或術后融合部位矢狀位平衡與ASD發(fā)生明顯相關，初次手術對小關節(jié)的損傷破壞可導致ASD的發(fā)生。Wang et al[9]對腰椎人工椎間盤置換術的相關文獻進行系統(tǒng)回顧發(fā)現(xiàn)，術后ASD的發(fā)生率為1%～10%。陳新用 等[10]報道30.4%接受單純髓核摘除的患者將發(fā)展為ASD，說明堅強固定和融合并非引起ASD的單一因素，除此之外還包括許多局部和全身因素，如年齡(>60歲)、肥胖、術前相鄰節(jié)段椎間盤已有退變等[11-12]。

圖2 患者，男，62歲，初次手術節(jié)段L4～S1,再次手術節(jié)段L3～4 A.術前動力位X線片，顯示L3～4不穩(wěn)；B.術前MRI，顯示L3～4硬膜囊神經(jīng)根受壓，椎管狹窄；C.術后3 d X線片，顯示初次手術連接棒近端因妨礙術中操作被剪去；D.術后CT，顯示初次手術TT螺釘與CBT螺釘在同一椎弓根內(nèi)的位置關系；E.術后2個月CT，顯示cage位置居中，其內(nèi)骨質(zhì)信號良好、無吸收；F .術后6個月腰椎X線片，顯示內(nèi)固定位置及椎間高度維持滿意；G.術后12個月CT，顯示cage植骨融合

3.2 ASD的發(fā)病機制雖然ASD的發(fā)病機制及發(fā)生率仍存爭議，但是在手術操作中如何避免ASD發(fā)生仍然是值得探究的重點問題。我們認為初次手術中有幾點操作應引起足夠的重視。不管初次采用何種椎間融合技術，手術間隙的過度撐開是ASD的危險因素[13-15]。近年來對腰椎矢狀位平衡性與腰椎融合術后鄰近節(jié)段退變的關系研究越來越受到重視，有研究表明[16-17]，腰椎融合術后的腰椎前凸對預防鄰近節(jié)段退變具有重要作用。因此，行腰椎固定融合手術時應盡可能地恢復腰椎的椎間高度和生理曲度。Alentado et al[18]報道術中矢狀面排列失衡和融合范圍過大將加速術后鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。因此，術前應仔細檢查，縮短手術節(jié)段，避免過度擴大手術范圍。

3.3 ASD的手術方法腰椎固定融合術后出現(xiàn)ASD時，再次手術的主要目的是解除脊髓和神經(jīng)根的壓迫，改善神經(jīng)功能，緩解或解除疼痛，矯正畸形，努力恢復腰椎節(jié)段的生理曲度及椎間高度，加強腰椎節(jié)段的穩(wěn)定性及恢復患者的生理活動。而再次手術難度大，風險高，須嚴格掌握手術適應證，制定個體化手術方案。關于再次手術方式的選擇目前尚存爭議，既包括非固定融合如單純椎管的減壓、椎間盤摘除等，亦包括對退變節(jié)段的再次固定融合。有研究報道[19-20]，對初次手術融合節(jié)段融合欠佳者可保留原固定釘，擴大減壓，椎間融合延長內(nèi)固定；對于內(nèi)固定松動者，取出初次手術內(nèi)固定，改用Dynesys動態(tài)椎弓根內(nèi)固定并延長至上位相鄰節(jié)段；對于已融合者，拆除原內(nèi)固定，僅行ASD短節(jié)段固定融合。本研究分析了27例腰椎固定融合術后發(fā)生ASD并再次接受CBT手術治療的患者資料，顯示CBT螺釘技術治療腰椎ASD可明顯緩解患者癥狀，改善神經(jīng)功能。

3.4 CBT螺釘技術的優(yōu)勢相較于傳統(tǒng)腰椎TT技術，CBT螺釘技術優(yōu)勢如下：① CBT螺釘具有更強大的抗拔出力及穩(wěn)定性，且椎體前屈、后伸的穩(wěn)定性強于TT螺釘固定[21]。CBT螺釘技術將進釘點適當下移，向前、向上、略外偏置釘，在螺釘行進路線上得以把持進釘點處椎板、椎管側壁、椎弓根外側及椎體上終板或外側壁的4處骨皮質(zhì)，最大程度利用了椎弓根復合體骨面，維持內(nèi)固定的生物力學強度。Matsukawa et al[22]通過在體試驗對TT技術與CBT螺釘技術的置釘扭矩進行測試發(fā)現(xiàn)，后者置釘扭矩是前者的1.7倍。與TT技術相比，CBT螺釘技術軸向抗拔出力增加30%。骨質(zhì)疏松者松質(zhì)骨的骨量減少遠遠超過皮質(zhì)骨，CBT螺釘技術能夠為該部分患者提供更堅強的固定。② CBT螺釘技術由于其置釘點鄰近峽部，對軟組織剝離程度較輕，所采用的螺釘直徑小、長度短，由內(nèi)向外、由下向上的釘?shù)揽山档蜕窠?jīng)、血管損傷的概率，為腰椎固定融合術后的再次手術方式提供了一種全新的思路。目前，CBT螺釘技術不但可應用于T9～12和S1椎體，而且可應用于補救性置釘，微創(chuàng)手術以及提高骨質(zhì)疏松患者椎體與螺釘之間把持力[23]。③ CBT螺釘技術的應用本身可能降低ASD的發(fā)生概率[24]。本組27例患者在末次隨訪時植骨均融合。在CBT螺釘置入過程中，遠離退變節(jié)段的左右各1枚螺釘置入較易，鄰近椎體側置釘較困難，原因是一方面存在初次TT技術置入的螺釘，另一方面是初次手術或多或少地破壞了進釘點處骨質(zhì)，甚至已達椎弓根峽部。因此臨床應用CBT技術需要術者有一定經(jīng)驗。

3.5 注意事項① 在ASD再次手術中置入鄰椎近端椎體CBT螺釘時，若初次手術椎弓根釘偏外側，按照常規(guī)CBT螺釘置入方法可順利置入；若椎弓根釘偏內(nèi)側，術者可將CBT進針點下移，加大內(nèi)傾、尾傾角與原椎弓根釘下外側緣相交叉置入，若實有難度或者有損傷神經(jīng)根風險，最好放棄CBT螺釘技術置釘，采用連接棒技術置釘。② 在高位腰椎(L1～2、L2～3)節(jié)段椎管減壓時，術者往往采用TLIF或者椎間孔外側入路進行減壓融合，避免牽拉脊髓圓錐；在低位腰椎(L3～4、L4～5、L5～S1)節(jié)段減壓時，術者可根據(jù)情況采用PLIF方式進行減壓融合。

綜上所述，ASD再次手術的難度明顯增大，風險也明顯高于初次手術，采用何種手術方式以獲得最佳的手術效果值得探討。本研究顯示，CBT螺釘技術簡單有效、微創(chuàng)實用、良好固定、牢固融合，為腰椎內(nèi)固定術后ASD患者提供了一種良好的治療策略。