鄭連黨，李敬中，楊 滔，岳 超，崔 嵬，李福利，馮 濤，李德景

布魯桿菌病是由布魯桿菌引起的人畜共患傳染性疾病，我國多見于北方。易感者包括有病畜接觸史人群，與含菌標本接觸的實驗人員，飲用過不合格乳制品或食用過未熟牛、羊肉的人群，布魯桿菌病已成為嚴重威脅人民健康的重要疾病。因其與脊柱結核在臨床癥狀和影像學檢查的部分相似性，在臨床上易出現(xiàn)誤診、誤治[1],例如結核多有椎旁膿腫，但有報道22例布魯桿菌病患者影像學表現(xiàn)椎旁膿腫，但術中未見膿腫，或僅有少量清亮滲液，卻伴椎旁軟組織腫脹[2]?；疾∪巳号R床表現(xiàn)復雜，且合并不同系統(tǒng)并發(fā)癥，給明確診斷增加了難度[3]。故布魯桿菌性脊柱炎是一種診斷和治療復雜的脊柱感染性疾病，目前對于該病的手術治療方法還存在爭議。對于伴有神經(jīng)功能障礙、脊柱不穩(wěn)、膿腫、頑固性腰疼及非手術治療無效的患者，我們建議采取積極有效的手術治療。2014年1月～2018年10月，我科采用后路病灶清除、椎間植骨融合椎弓根內固定手術治療12例腰椎布魯桿菌性脊柱炎患者，效果良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1 布魯桿菌性脊柱炎診斷標準① 病因：病畜密切接觸史，大量食用含菌牛、羊肉，飲用不合格乳制品史。② 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、乏力和食欲減退等全身癥狀，持續(xù)性腰疼及腰部活動受限等癥狀，存在神經(jīng)受損癥狀。③ 影像學檢查：X線檢查常表現(xiàn)為椎體破壞及椎間隙變窄，椎體失穩(wěn)。CT檢查表現(xiàn)為相鄰椎體上下緣的骨質破壞，常呈蟲蝕樣、類圓形破壞，椎間隙變窄及關節(jié)突關節(jié)的骨質改變。MRI表現(xiàn)為信號變化：病灶多位于椎體前中部，T1序列呈低信號，T2序列呈混雜低信號，T2抑脂序列呈高信號，受累椎間盤多呈信號增高。④ 實驗室檢查：紅細胞沉降率(ESR)及C-反應蛋白可增高，虎紅平板凝集試驗陽性。布魯桿菌試管凝集試驗陽性(滴度大于1 ∶160)。

1.2 納入標準[4]① 伴椎旁膿腫或腰大肌膿腫；② 椎管內膿腫或炎性肉芽腫壓迫脊髓或馬尾，出現(xiàn)神經(jīng)根受壓癥狀；③ 鹽酸多西環(huán)素(0.1 g，bid)+利福平(0.6 g，qd)，連服6周，仍有頑固性疼痛；④ 椎體破壞灶較大或關節(jié)突破壞而影響脊柱穩(wěn)定性；⑤ 病理性骨折；⑥ 伴有其他菌混合感染。

1.3 病例資料本組納入12例，男11例，女1例，年齡28～63(42.5±12.0)歲。病灶累及椎體數(shù)目為1～3個節(jié)段。感染節(jié)段：L1椎體2個，L2椎體4個,L3椎體6個，L4椎體5個，L5椎體5個。單節(jié)段4例，多節(jié)段8例。患者均有不同程度腰背部疼痛及活動障礙，病程2～6(4.2±1.5)個月。6 例伴有放射性下肢痛，其中3例出現(xiàn)下肢感覺障礙。入院時4例伴有發(fā)熱、肌肉酸痛，3例伴有肝脾腫大，2例伴有睪丸炎。

1.4 術前準備入院后完善手術相關檢查，身體狀況評估能耐受手術后即實施手術。

1.5 手術方法氣管插管全身麻醉。患者俯臥位。做腰椎后正中切口，切開皮膚、皮下、腰背筋膜，骨膜下剝離椎旁肌，顯露棘突、兩側椎板，剝離顯露兩側小關節(jié)突，置入病椎上下各一個正常椎體的雙側椎弓根螺釘，病椎盡可能在無骨質破壞的近終板位置置釘。術中C臂機透視確定椎弓根螺釘位置滿意，咬除病椎棘突及受累椎間隙對應椎板和部分關節(jié)突關節(jié)，仔細分離出硬膜及上、下神經(jīng)根。松解保護硬膜囊及神經(jīng)根，顯露病變椎間隙，從兩側清理椎間病灶，徹底刮除病變椎間隙及上、下椎體的壞死骨。待徹底清除病灶后，雙氧水及碘伏鹽水徹底沖洗椎間隙。根據(jù)病椎椎間隙的缺損大小，自患者髂骨取2塊似椎間融合器形態(tài)的自體骨，涂裹利福平粉后于雙側置入，用連接棒加壓鎖緊，安裝橫連，明膠海綿覆蓋硬膜囊。放置負壓引流管后逐層縫合傷口。

1.6 術后處理引流量<20 ml/24 h后拔除引流管。術后2 d帶支具下床活動。廣譜抗生素抗感染治療2～5 d，術后5～7 d行X線、CT檢查，術后7 d進行疼痛VAS評分。術后2周傷口拆線后出院。術后繼續(xù)使用鹽酸多西環(huán)素、利福平及護肝藥3個月。

1.7 療效評價囑患者術后定期來院復查，檢查包括ESR、肝腎功能等，評估感染狀態(tài)和藥物毒性反應情況。通過X線及CT檢查評估植骨融合情況和內固定位置，并按照Bridwell標準評價融合效果。定期電話隨訪，評估術后臨床表現(xiàn)的變化。采用VAS評分評估腰骶部疼痛程度，采用ODI評分評估疼痛相關的功能障礙情況，采用腰椎JOA評分評估術后改善率。

2 結果

患者均順利完成手術。手術時間130～260(175±15) min，術中出血量400～1 200(700±115)ml。其中3例出血量>600 ml，輸注懸浮紅細胞2 U；3例出血量>800 ml，輸注懸浮紅細胞4 U;以上6例均未出現(xiàn)輸血并發(fā)癥。術后1例出現(xiàn)傷口滲液，細菌培養(yǎng)未培養(yǎng)出細菌，經(jīng)積極清創(chuàng)換藥處理后傷口愈合；未出現(xiàn)傷口感染不愈合患者。術后3例出現(xiàn)中等發(fā)熱情況，體溫不超過38.5 ℃；未出現(xiàn)高熱患者。無死亡及脊髓損傷的情況，未發(fā)生腦脊液漏等并發(fā)癥?；颊呔@得隨訪，時間6～24(18±4)個月，患者無神經(jīng)壓迫癥狀。VAS評分術前為6～9(7.6±0.9)分，術后7 d為2～4(2.50±0.70)分，末次隨訪時1～2(1.20±0.58)分。VAS評分術后7 d與末次隨訪時均較術前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。ODI評分末次隨訪時6～10(8±2)分，較術前的63～83(76±5)分明顯減少(P<0.05)。JOA評分末次隨訪時23～28(26±2)分，較術前的8～13(10±3)分明顯好轉(P<0.05)。ESR術前為56.3～71.2(68.15±11.58) mm/1 h，術后6～8個月全部恢復正常。末次隨訪時，ESR及虎紅平板試驗檢查均未顯示異常，獲得臨床治愈，未發(fā)現(xiàn)內固定的斷裂或松動，且12例患者均獲得骨性融合。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 早期診斷和藥物治療布魯桿菌性脊柱炎如能早期診斷，及時給予藥物治療，可防止病情進一步發(fā)展，獲得早期治愈，對于很多布魯桿菌性脊柱炎患者來說，藥物治療可痊愈。關鍵是進行長期、足量、多種抗生素聯(lián)合治療[5]。當然，手術患者也不能忽視藥物治療的重要作用。

圖1 患者，男，49歲，腰背痛2年余，加重伴活動受限3個月余，行后路病灶清除、椎間植骨融合椎弓根內固定 A.術前X線片，顯示L2～3椎間隙變窄，椎體緣密度增高、炎性破壞；B、C .術前CT，顯示L2～3椎間隙變窄，上、下椎體蟲蝕樣破壞；D.術前MRI，顯示L2～3椎體骨髓水腫，椎間隙破壞，椎管明顯受壓；E.術后X線片，顯示內固定位置滿意，椎間隙高度恢復良好；F.術后14個月X線片，顯示植骨融合良好

3.2 手術選擇及方法利弊如果藥物治療效果不佳，劇烈的腰背部疼痛、發(fā)熱等癥狀不能緩解，炎性肉芽組織、壞死脫出的椎間盤組織壓迫脊髓、神經(jīng)根、馬尾，或有椎旁膿腫、椎體破壞嚴重、脊柱失穩(wěn)以及合并病理性骨折等情況時，則需積極手術治療[6]。目前主要的手術方式有：腰椎前路病灶清除植骨融合術，腰椎后路椎板減壓、病灶清除植骨融合內固定術，腰椎前后路聯(lián)合病灶清除、植骨融合椎弓根內固定術[7]。通過手術干預，可以達到病灶清除、消除或緩解劇烈腰背疼痛、恢復脊柱穩(wěn)定性等目的。楊新明 等[8]采用前后路聯(lián)合的方法對70例布魯桿菌性脊柱炎的患者進行治療，均獲得痊愈及骨性愈合。但是該術式存在創(chuàng)傷大、難度較高、出血量大且手術中需要變換體位等缺點。單純前路病灶清除術因為手術并發(fā)癥較多，可能造成布魯桿菌胸、腹腔的播散，且內固定對后凸畸形的矯正效果較差，所以該術式較常應用于頸椎布魯桿菌感染的患者[9]。原杰 等[10]采用經(jīng)椎間孔病灶清除椎間融合治療28例腰椎布魯桿菌性脊柱炎患者，于病椎節(jié)段單側或雙側椎間孔進入，從而保留椎板與脊柱后方韌帶復合體(PLC)。Joaquim et al[11]進行一項長達30年的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，全椎板減壓后，破壞了PLC，脊柱遠期穩(wěn)定性受到了嚴重影響。所以，Guerado et al[12]對文獻綜述后強調，病灶清除后無論前方還是后方入路，均需要通過有效的內固定系統(tǒng)重建脊柱穩(wěn)定性。

3.3 一期后路手術的優(yōu)勢我們采用一期后路病灶清除、椎間自體骨融合內固定的方法治療腰椎布魯桿菌性脊柱炎,以病變椎間隙為中心做后正中縱切口，手術從硬膜囊兩側徹底清除椎間隙的壞死組織，并用自體骨進行椎間植骨，避免了腹腔的繼發(fā)感染。結合具有三柱固定性的椎弓根釘棒系統(tǒng)，本組患者基本都能在術后5～7 d下地行走，減少了臥床相關并發(fā)癥的風險，縮短了術后康復時間。本組患者術后7～10 d局部疼痛癥狀明顯緩解，末次隨訪并未發(fā)現(xiàn)內固定斷裂或松動，且均獲得了臨床治愈及骨性融合，說明該術式治療腰椎布魯桿菌性脊柱炎有良好的可靠性。我們認為，該術式難度低，手術時間短，手術創(chuàng)傷較前后路聯(lián)合手術??；與前路手術相比，該術式遠離前路大血管，手術風險相對較低。本組無脊髓損傷的情況，未發(fā)生腦脊液漏及手術相關并發(fā)癥。后路椎弓根螺釘內固定堅固可靠，不僅可以恢復受累節(jié)段的穩(wěn)定性，而且可以恢復腰椎生理曲度，減少鄰近節(jié)段退變的風險。

3.4 手術操作體會有學者質疑后路手術清理病灶操作受限、不徹底，且會導致布魯桿菌向后方轉移，引起新的感染灶。我們認為這不是入路選擇問題,而是要重視以下幾點：① 術中操作可以利用各種角度的刮勺，清理椎間復雜肉芽、膿腫，尤其椎管內的肉芽組織清理及雙側的神經(jīng)根周圍的炎性組織，均能徹底清理，且均能達滿意效果。② 由于腰椎椎管容積骨性容積較大，硬膜內神經(jīng)分布較少，后路病灶清除術中可以從硬膜兩側進行清理，適度牽拉硬膜及神經(jīng)根后，術后均無由于牽拉引起的相關神經(jīng)根性疼痛癥狀及馬尾神經(jīng)損傷癥狀，只要謹慎操作，均能避免硬脊膜的損傷。③ 術中應用大量碘伏、鹽水徹底沖洗，植骨塊可以涂裹利福平粉。④ 術后應規(guī)范的抗布魯桿菌藥物治療。⑤ 椎弓根固定穩(wěn)定脊柱亦有預防擴散及復發(fā)作用。⑥ 要重視術后的全身營養(yǎng)支持治療，這對疾病的恢復起著至關重要的作用。本組患者術后隨訪均治愈，術前出現(xiàn)的相關神經(jīng)損傷癥狀術后均改善。本組在末次隨訪時結合影像檢查并未發(fā)現(xiàn)病灶向后轉移或者竇道形成，充分說明了后路手術并不是引起布魯桿菌向后方轉移擴散的主要因素。

由于本研究在手術指針的掌握上嚴格把握、謹慎篩選，所以病例數(shù)較少，且隨訪時間較短，觀察復查的指標尚不全面，需要進行大樣本量、遠期隨訪以及更全面的術后全面評估的前瞻性研究。