曹林虎，譚 倫，林 旭，吳 超，王翔宇

骨質(zhì)疏松性胸腰椎壓縮骨折(OVCF)常見(jiàn)于老年患者，女性居多。隨著微創(chuàng)脊柱外科的發(fā)展，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療OVCF的臨床療效被廣泛認(rèn)同，但醫(yī)患受X線輻射較多，且骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率較高[1-4]，影響了術(shù)式的療效和推廣。2012年11月～2015年12月，筆者對(duì)采用光電導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)與常規(guī)行PKP治療的127例OVCF患者資料進(jìn)行分析，比較兩種方法的安全性和有效性，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡>60歲；② 中度及以上骨質(zhì)疏松；③ 無(wú)外傷或輕度外傷所致T8～L5椎體骨折，AO分型為A1和A3型；④ 無(wú)脊髓和神經(jīng)根損傷的癥狀和體征；⑤ 術(shù)前評(píng)估能夠耐受俯臥位手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 無(wú)疼痛癥狀的OVCF；② 術(shù)前X線片、CT或MRI檢查顯示傷椎后壁骨折片突入椎管，椎管侵占>50%；③ 其他病理性骨折。

1.2 病例資料共納入127例(148椎)，男27例，女100例，年齡61～86(71.20±6.31)歲。入院后采用拋擲硬幣隨機(jī)分組方式將患者分為兩組：觀察組采用光電導(dǎo)航系統(tǒng)(BrainLab公司)引導(dǎo)；對(duì)照組采用C臂機(jī)(西門(mén)子公司)透視引導(dǎo)。① 觀察組：61例(72椎)，男13例，女48例，年齡62～85(70.79±6.36)歲;單椎體51例，雙椎體9例，三椎體1例；T8～T1231椎，L1～L541椎;骨折AO分型：A1型53椎，A3型19椎。② 對(duì)照組：66例(76椎)，男14例，女52例，年齡61～86(71.59±6.28)歲;單椎體57例，雙椎體8例，三椎體1例;T8～T1234椎，L1～L542椎;骨折AO分型：A1型56椎，A3型20椎。兩組術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，均采用上海凱利泰醫(yī)療科技有限公司的PKP相關(guān)器械。

1.3 手術(shù)方法局部浸潤(rùn)麻醉。患者俯臥位。(1)對(duì)照組：按常規(guī)方法在C臂機(jī)下進(jìn)行穿刺。骨水泥注入后，若正位片顯示骨水泥分布未越過(guò)椎體中線，則需要加行對(duì)側(cè)穿刺，即雙側(cè)穿刺。見(jiàn)圖1。(2)觀察組：穿刺前術(shù)者在體表標(biāo)記傷椎節(jié)段，指導(dǎo)C臂機(jī)攝片范圍。① 將光電導(dǎo)航固定參考架安置于傷椎附近20 cm內(nèi)，以不妨礙術(shù)中操作為宜，在參考架上固定反射球使之位于雙目紅外線位置探測(cè)儀可探測(cè)范圍內(nèi)。在C臂機(jī)圖像增強(qiáng)器上固定校準(zhǔn)板，將導(dǎo)航系統(tǒng)定位架固定于傷椎附近，并使其頭端處于C臂機(jī)拍攝范圍內(nèi)。分別攝傷椎節(jié)段正、側(cè)位片，導(dǎo)入計(jì)算機(jī)工作站作為導(dǎo)航注冊(cè)用(如有需要可加攝椎弓根軸位片)。上述步驟完成后即在計(jì)算機(jī)工作站上建立了虛擬正、側(cè)位透視圖像，在穿刺套針上安裝手術(shù)器械參考架，在虛擬正、側(cè)位透視圖像上按照導(dǎo)航系統(tǒng)注冊(cè)方法進(jìn)行圖像配準(zhǔn)和器械注冊(cè)，見(jiàn)圖2。注冊(cè)成功后，手術(shù)器械以黃色光標(biāo)顯示在虛擬正、側(cè)位透視圖像上，并且可以顯示已注冊(cè)器械的尖端在空間中的延長(zhǎng)線。② 調(diào)整穿刺針使光標(biāo)延長(zhǎng)線在正、側(cè)位X線片上均通過(guò)椎弓根和椎體中心點(diǎn)，且針尖至椎體中線光標(biāo)延長(zhǎng)線距離相等，此時(shí)穿刺針與皮膚接觸點(diǎn)為皮膚切口部位。在標(biāo)記的穿刺點(diǎn)皮膚做小切口，穿刺針觸探橫突、內(nèi)移至橫突根部附近，檢查穿刺針光標(biāo)達(dá)到上述要求后進(jìn)行穿刺，根據(jù)導(dǎo)航屏幕上的模擬位置引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，見(jiàn)圖3。③ 其余常規(guī)操作同對(duì)照組。

圖1 術(shù)中穿刺 A.單側(cè)穿刺不成功，行雙側(cè)穿刺；B.單側(cè)穿刺成功

圖2 光電導(dǎo)航圖像和器械注冊(cè) A.注冊(cè)正、側(cè)位圖像；B.注冊(cè)手術(shù)器械

1.4 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法一致。常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、呼吸、心率、體溫等，觀察患者下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能，并詳細(xì)記錄。術(shù)后4 h內(nèi)平臥，保持腰部伸直狀態(tài)，術(shù)后24 h后帶腰圍逐步下床活動(dòng)，術(shù)后3～5 d指導(dǎo)患者行腰背肌鍛煉。

圖3 光電導(dǎo)航引導(dǎo)下PKP穿刺 正位(圖3A)和側(cè)位(圖3B)導(dǎo)航圖像上，穿刺點(diǎn)Q至靶點(diǎn)O距離均為3.5 cm

1.5 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)臨床評(píng)價(jià)：① 手術(shù)前后采用VAS評(píng)分對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)價(jià)。② 術(shù)中記錄X線透視次數(shù)、穿刺次數(shù)、手術(shù)時(shí)間及單側(cè)穿刺成功數(shù)。③ 術(shù)后記錄血管、神經(jīng)等并發(fā)癥。(2)影像學(xué)評(píng)價(jià)：手術(shù)前后攝胸腰椎正、側(cè)位 X線片及行CT或MRI檢查，均以Dicom格式保存，采用Mini Viewer Version 1.0軟件觀察、測(cè)量以下指標(biāo)。① 椎弓根突破：術(shù)中記錄穿刺針突破椎弓根的落空感，術(shù)后在CT橫斷面片上觀察椎弓根壁損傷情況。② 骨水泥滲漏：術(shù)中及術(shù)后在X線正、側(cè)位片和CT橫斷面上觀察骨水泥向周?chē)鷿B漏情況。③ 傷椎前緣高度比：手術(shù)前后在側(cè)位X線片上測(cè)量傷椎前緣高度，傷椎前緣高度比=傷椎前緣高度/[(傷椎上位鄰椎前緣高度+傷椎下位鄰椎前緣高度)/2]×100%。④ CT上觀察傷椎節(jié)段有無(wú)異常陰影，了解是否有血管損傷。

2 結(jié)果

患者均獲得隨訪，時(shí)間5～13個(gè)月。

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較見(jiàn)表1。X線透視次數(shù)、穿刺次數(shù)觀察組明顯少于對(duì)照組(P<0.001)，而兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。單側(cè)穿刺成功率：觀察組為97.2%(70/72)，對(duì)照組為47.4%(36/76)，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.001)。

2.2 兩組VAS評(píng)分比較見(jiàn)表2。術(shù)后24 h，兩組與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 兩組傷椎前緣高度比比較見(jiàn)表3。術(shù)后24 h,兩組均較術(shù)前顯著改善(P<0.001)；兩組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組術(shù)中X線透視次數(shù)、穿刺次數(shù)及手術(shù)時(shí)間比較

表2 兩組手術(shù)前后VAS評(píng)分比較[分,

表3 兩組手術(shù)前后傷椎前緣高度比比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較觀察組：椎弓根突破并骨水泥滲漏1例，骨水泥滲漏1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.28%；對(duì)照組：椎弓根突破2例，骨水泥滲漏5例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.61%；兩組均無(wú)血管、神經(jīng)等其他并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.5 兩組典型病例見(jiàn)圖4～7。

3 討論

3.1 個(gè)體化穿刺路徑的設(shè)計(jì)PKP穿刺點(diǎn)一般選擇椎弓根外上緣稍外側(cè)，需不斷進(jìn)行正、側(cè)位透視以明確穿刺角度，如外展角度過(guò)大容易突破椎弓根，導(dǎo)致穿刺并發(fā)癥；而外展角度過(guò)小穿刺靶點(diǎn)難以達(dá)到椎體中線，導(dǎo)致骨水泥分布不良，從而影響治療效果[5-7]。國(guó)內(nèi)外學(xué)者大多采用經(jīng)椎弓根途徑的“標(biāo)準(zhǔn)穿刺軌道”[7]，即擬定穿刺靶點(diǎn)在椎體前下1/3處、椎弓根內(nèi)通過(guò)點(diǎn)位于椎弓根腰部中心，從而逆向確定穿刺點(diǎn)，并測(cè)量棘突至穿刺點(diǎn)距離以指導(dǎo)皮膚進(jìn)針點(diǎn)，但此方法通常需行雙側(cè)穿刺。Wang et al[4]選擇“經(jīng)橫突—椎弓根路徑”穿刺，其穿刺靶點(diǎn)同樣在椎體前下1/3，而椎弓根內(nèi)通過(guò)點(diǎn)和穿刺點(diǎn)外移，此方法的單側(cè)穿刺效果良好。由于骨水泥在椎體內(nèi)各平面呈類(lèi)圓形擴(kuò)散[8]，為使骨水泥分布最大化，本研究觀察組中選擇傷椎幾何中心作為穿刺靶點(diǎn)，通過(guò)預(yù)先測(cè)定靶點(diǎn)和椎弓根內(nèi)通過(guò)點(diǎn)，逆向確定穿刺點(diǎn)，從而設(shè)計(jì)個(gè)體化穿刺路徑。

圖4 對(duì)照組患者，女，63歲，L1椎體壓縮骨折，行PKP治療，單側(cè)穿刺不成功后行雙側(cè)穿刺 A、B.術(shù)前X線片、CT，顯示L1椎體壓縮骨折；C、D.術(shù)后X線片、CT，顯示骨水泥分布良好 圖5 觀察組患者，女，81歲，L1椎體壓縮骨折，行PKP治療，單側(cè)穿刺成功 A、B.術(shù)前X線片、CT，顯示L1椎體壓縮骨折；C、D.術(shù)后X線片、CT，顯示骨水泥分布良好 圖6 對(duì)照組患者，女，68歲，L1椎體壓縮骨折，行PKP治療，單側(cè)穿刺成功 A、B.術(shù)前X線片、CT，顯示L1椎體壓縮骨折；C、D.術(shù)后X線片、CT，顯示骨水泥發(fā)生椎管內(nèi)滲漏 圖7 觀察組患者，女，72歲，T12、L2椎體壓縮骨折，行PKP治療，單側(cè)穿刺成功 A、B.術(shù)前X線片、CT，顯示T12、L2椎體壓縮骨折；C、D.術(shù)后X線片、CT，顯示L2椎弓根突破，骨水泥發(fā)生椎弓根內(nèi)側(cè)滲漏

3.2 個(gè)體化穿刺路徑的實(shí)施由于術(shù)前測(cè)量個(gè)體化穿刺路徑是逆向過(guò)程，而術(shù)中實(shí)施實(shí)際穿刺路徑為正向過(guò)程，現(xiàn)實(shí)中易受患者體位、測(cè)量工具、主觀因素等影響，因此如何減少各因素的影響，將術(shù)前測(cè)量軌道精準(zhǔn)實(shí)施于術(shù)中比較關(guān)鍵?；仡櫠辔粚W(xué)者的報(bào)道[9-11]，對(duì)于如何將術(shù)前測(cè)量數(shù)據(jù)，尤其是較難準(zhǔn)確測(cè)量的外展角度精確實(shí)施于術(shù)中均未詳細(xì)提及。本研究中，觀察組術(shù)中穿刺角度通過(guò)導(dǎo)航屏幕上光標(biāo)延長(zhǎng)線的距離來(lái)判斷，避免了對(duì)角度的估算或采用工具測(cè)量時(shí)較多因素的干擾，穿刺次數(shù)明顯減少，單側(cè)穿刺成功率明顯提高，采用單側(cè)椎弓根穿刺即可有效緩解疼痛，達(dá)到雙側(cè)穿刺的效果。手術(shù)時(shí)間觀察組和對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能由于早期對(duì)光電導(dǎo)航設(shè)備的操作不夠熟練，在術(shù)中器械注冊(cè)和校準(zhǔn)時(shí)花費(fèi)了較多時(shí)間。此外，本研究觀察組有2例進(jìn)行了雙側(cè)椎弓根穿刺，這也與早期設(shè)備操作不熟悉、器械注冊(cè)時(shí)產(chǎn)生誤差有關(guān)。

3.3 導(dǎo)航在PKP中的應(yīng)用PKP操作通常在C臂機(jī)透視指導(dǎo)下完成，由于是二維單平面靜態(tài)圖像，難以在立體空間上對(duì)穿刺過(guò)程進(jìn)行引導(dǎo)，因此術(shù)中常常需要進(jìn)行多次透視。為了達(dá)到更精確地穿刺，有學(xué)者利用三維CT導(dǎo)航引導(dǎo)取得較好的臨床效果[12]，但其易發(fā)生影像漂移、成像質(zhì)量不佳等問(wèn)題，且設(shè)備較為昂貴，難以推廣使用。并且，這些導(dǎo)航方式在術(shù)中常需透視數(shù)十次，對(duì)患者和醫(yī)護(hù)人員的健康帶來(lái)隱患[13-14]。也有學(xué)者[15]將MRI用于指導(dǎo)PKP穿刺，可獲得更精確地穿刺和更少的輻射，其采用了電磁示蹤技術(shù)，解決了以往光學(xué)示蹤技術(shù)影像漂移的問(wèn)題，但是由于MRI對(duì)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)顯示效果不理想，設(shè)備過(guò)于昂貴，并且需要專(zhuān)用防磁手術(shù)室，操作器械也必須完全防磁，推廣應(yīng)用的難度很大。近年來(lái)，國(guó)產(chǎn)天璣骨科手術(shù)導(dǎo)航系統(tǒng)[16]研制成功，并取得良好的臨床效果，但其設(shè)備仍較為昂貴，短期難以在基層醫(yī)院普及。本研究觀察組采用光電導(dǎo)航技術(shù)為二維多平面動(dòng)態(tài)導(dǎo)航系統(tǒng)，可對(duì)穿刺過(guò)程進(jìn)行空間引導(dǎo)和實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，從而提高穿刺準(zhǔn)確性，降低術(shù)后椎弓根突破、骨水泥滲漏等并發(fā)癥發(fā)生率。雖然光電導(dǎo)航系統(tǒng)也會(huì)出現(xiàn)圖像漂移等問(wèn)題，但隨著設(shè)備操作的熟練提升，每次穿刺前將注冊(cè)好的器械與標(biāo)準(zhǔn)桿進(jìn)行圖像對(duì)比，可有效減少這種誤差所帶來(lái)的影響。此外，常規(guī)PKP術(shù)中X線透視主要是監(jiān)測(cè)穿刺過(guò)程和骨水泥注入過(guò)程。本研究觀察組術(shù)前使用C臂機(jī)透視2～4次進(jìn)行定位及采集注冊(cè)圖像，骨水泥注入過(guò)程需透視6～13次進(jìn)行監(jiān)測(cè)，與對(duì)照組比較，光電導(dǎo)航完全替代了穿刺過(guò)程中C臂機(jī)的監(jiān)測(cè)，能有效減少X線透視次數(shù)。但是，骨水泥注入過(guò)程仍缺乏較理想的非X線監(jiān)測(cè)方法。

綜上所述，光電導(dǎo)航引導(dǎo)PKP治療OVCF，可有效提高單側(cè)穿刺成功率、減少穿刺次數(shù)，準(zhǔn)確性高；同時(shí)可減少X線透視次數(shù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率，有較好的安全性。