張娜，尹雙雙，王國偉

山東省立第三醫(yī)院骨科，山東 濟(jì)南 250031

脛骨平臺后柱骨折是一種較為特殊的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折原因是膝關(guān)節(jié)屈曲位時遭受到軸向暴力，致使脛骨平臺后髁于冠狀面上出現(xiàn)劈裂，多見于高空墜落、交通事故等，且多合并關(guān)節(jié)面塌陷、膝關(guān)節(jié)半脫位等嚴(yán)重并發(fā)癥[1-2]。目前該類骨折治療較為困難，主要原因在于患者骨折后脛骨平臺后外側(cè)被腓骨頭、肌肉群與韌帶所阻擋，且周圍神經(jīng)血管極為豐富，在為患者進(jìn)行手術(shù)時面臨區(qū)域顯露與位置固定困難等問題，因此該類骨折臨床手術(shù)治療難度較大[3]。若患者遭受創(chuàng)傷致骨折后，長時間未進(jìn)行復(fù)位固定等積極干預(yù)，可能會導(dǎo)致術(shù)后繼發(fā)畸形、僵硬、關(guān)節(jié)炎等，對患者以后的生活產(chǎn)生極大影響[4]。對脛骨平臺后柱骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，根本目的在于恢復(fù)患者關(guān)節(jié)面的平整性，保持患者關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，通過手術(shù)治療幫助患者克服潛在并發(fā)癥的影響，保障患者治療效果。目前，擴(kuò)大的后外側(cè)入路、后內(nèi)側(cè)Lobenhoffer入路等手術(shù)在治療脛骨平臺后柱骨折的應(yīng)用比較廣泛，但這些入路手術(shù)在同時累及后外側(cè)及后內(nèi)側(cè)柱骨折患者的暴露及復(fù)位固定中操作比較困難[5]。本研究旨在探討腘窩后側(cè)S形切口雙窗口入路手術(shù)治療脛骨平臺后柱骨折的療效及安全性，為患者的臨床治療提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月至2019年3月在山東省立第三醫(yī)院骨科診治的80例脛骨平臺后柱骨折患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)檢查確診為脛骨平臺后柱骨折者；②均為閉合性骨折者；③資料完整且依從性好者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心臟、肝、腎功能異常者；②開放性和病理性骨折者；③合并血管神經(jīng)損傷者；④嚴(yán)重精神障礙者。按照隨機(jī)單雙數(shù)法將患者分為對照組和觀察組各40例。對照組中男性24例，女性16例；年齡22～72歲，平均(39.82±4.68)歲；致傷原因：交通事故18例，重物砸傷9例，高處墜落13例；Schatzker分型：Ⅳ型12例，Ⅴ型19例，Ⅵ型9例；三柱分型：后柱伴內(nèi)側(cè)柱骨折15例，后柱伴外側(cè)柱骨折19例，三柱骨折6例。觀察組中男性23例，女性17例；年齡22～73歲，平均(40.29±4.72)歲；致傷原因：交通事故20例，重物砸傷8例，高處墜落12例；Schatzker分型：Ⅳ型14例，Ⅴ型18例，Ⅵ型8例；三柱分型：后柱伴內(nèi)側(cè)柱骨折15例，后柱伴外側(cè)柱骨折18例，三柱骨折7例。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知曉且自愿簽署同意書。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對照組 該組患者予以后內(nèi)側(cè)Lobenhoffer入路手術(shù)治療，操作如下：①手術(shù)治療前為患者進(jìn)行全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，患者采取漂浮體位進(jìn)行手術(shù)，于患者后內(nèi)側(cè)做Lobenhoffer切口，其橫行部分于患者腘橫紋處，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭做直切口，長度為14～18 cm，做切口時注意對患者大、小隱靜脈及隱神經(jīng)的保護(hù)；②將筋膜分離后，使腓腸肌內(nèi)側(cè)頭充分暴露，于其內(nèi)側(cè)緣分離并向外牽拉，充分暴露腘肌及比目魚肌起點(diǎn)；③切開腘肌止點(diǎn)處及部分比目魚肌起點(diǎn)，于骨膜下向外側(cè)分離，使后側(cè)關(guān)節(jié)囊充分暴露，將關(guān)節(jié)囊切開并小心剝離，暴露脛骨平臺后柱內(nèi)、外側(cè)后進(jìn)行復(fù)位；④C臂透視下對復(fù)位情況進(jìn)行觀察，復(fù)位滿意后進(jìn)行最終固定，采用“T”形鋼板對后側(cè)柱進(jìn)行支撐和固定，采用解剖鋼板對內(nèi)、外側(cè)柱進(jìn)行固定。檢查手術(shù)完成情況，切口處均放置引流管，將入路切口逐層關(guān)閉(圖1)。

圖1 漂浮體位注：A，平臥位；B，健側(cè)肢體位于上方，可顯露后方及內(nèi)側(cè)。

1.2.2 觀察組 該組患者予以腘窩后側(cè)S形切口雙窗口入路手術(shù)治療，操作如下：①在患者入院后為患者進(jìn)行伸膝位骨牽引，對患者腫脹部位進(jìn)行消腫、鎮(zhèn)痛，對患者皮膚組織條件進(jìn)行改善，直至其皮膚出現(xiàn)褶皺后進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)治療為患者進(jìn)行全身麻醉或持續(xù)硬膜外麻醉，麻醉后患者采取俯臥位進(jìn)行手術(shù)，為患者墊高踝關(guān)節(jié)下方使患者膝關(guān)節(jié)呈現(xiàn)半屈曲位；②選取患者腘窩后側(cè)做S形切口，入路開始自腓腸肌內(nèi)側(cè)頭內(nèi)側(cè)表面，沿患者腘橫紋向外側(cè)延伸直至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，將患者皮下組織逐層切開，在可視條件下，注意保護(hù)患者各隱靜脈及腓腸內(nèi)外側(cè)皮神經(jīng)；③從內(nèi)側(cè)窗進(jìn)入患者平臺后柱，根據(jù)后柱的復(fù)位形狀進(jìn)行重建，復(fù)位其伸膝位后使用克氏針進(jìn)行臨時固定，尋找適宜的透視角度，在骨折頂點(diǎn)放置后側(cè)解剖鎖定接骨板，并對其進(jìn)行加壓固定；④支撐穩(wěn)固后對后柱骨折處進(jìn)行處理，自腘窩窗進(jìn)入，將腘血管神經(jīng)束牽向外側(cè)，充分暴露患者后柱骨折端，將腘肌分離后充分顯露平臺后柱進(jìn)行處理；⑤在直視條件下對患者關(guān)節(jié)面進(jìn)行復(fù)位，平整后使用克氏針進(jìn)行臨時固定，尋找適宜的透視角度，使用橈骨遠(yuǎn)端3.5 mm斜T型非鎖定鋼板固定。檢查手術(shù)完成情況，放置引流管，將入路切口逐層關(guān)閉，見圖2。

圖2 患者44歲，男性，車禍傷致右側(cè)脛骨平臺三柱骨折注：A、B、C、D、E，術(shù)前CT三維重建，顯示為脛骨平臺骨折，累及后柱，關(guān)節(jié)面劈裂塌陷；F、G，術(shù)前正側(cè)位X線片；H、I，術(shù)后正側(cè)位X線片；J、K，術(shù)后6月正側(cè)位X線片；L、M，術(shù)后1年正側(cè)位X線片。

1.2.3 術(shù)后處理 兩組患者在術(shù)后均施以鋼板固定，在術(shù)后恢復(fù)期間使用彈力繃帶包扎，進(jìn)行適當(dāng)冰敷、抬高患肢等復(fù)健程序；于患者麻醉清醒后，指導(dǎo)其進(jìn)行踝泵功能鍛煉；術(shù)后第二天，當(dāng)患者引流量＜50 mL/d時拔除引流管，并指導(dǎo)其進(jìn)行股四頭肌收縮功能鍛煉；患者拆線后在CPM機(jī)輔助下幫助患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉；依據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況在2個月左右進(jìn)行負(fù)重行走，逐步進(jìn)行壓力復(fù)健，在X光顯示骨折痊愈后則可完全負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo) (1)兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)(包括手術(shù)時間、骨折愈合時間及完全負(fù)重時間)；(2)兩組患者術(shù)后即刻與術(shù)后1年膝關(guān)節(jié)活動度、脛骨平臺內(nèi)翻角(TPA)及脛骨平臺后傾角(PA)；(3)兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況(包括感染、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)面塌陷及外翻畸形)。

1.4 療效評價 術(shù)后1年采用美國特種外科醫(yī)院(HSS)[6]膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，滿分為100分，≥85分為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，＜60分為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間及完全負(fù)重時間明顯短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

對照組觀察組t值P值40 40 126.90±11.79 78.47±7.21 0.172＞0.05 19.05±2.57 14.42±2.16 7.314＜0.05 20.27±2.68 16.06±2.35 6.558＜0.05

2.2 兩組患者的HSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較 觀察組患者術(shù)后1年的HSS膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率為100.0%，明顯高于對照組的77.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=10.141，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的HSS膝關(guān)節(jié)功能評分比較(例)

2.3 兩組患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、TPA及PA比較 術(shù)后1年，兩組患者膝關(guān)節(jié)活動度、TPA及PA均明顯擴(kuò)大，且觀察組患者膝關(guān)節(jié)活動度、TPA及PA明顯大于對照組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較 觀察組患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為2.50%，明顯低于對照組的22.50%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.314，P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、TPA及PA比較(°，±s)

表3 兩組患者的術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動度、TPA及PA比較(°，±s)

注：與對照組術(shù)后1年比較，a P＜0.05。

對照組40觀察組40術(shù)后即刻術(shù)后1年t值P值術(shù)后即刻術(shù)后1年t值P值100.78±10.14 106.54±10.75 9.257＜0.05 113.73±11.15 124.58±12.27a 11.634＜0.05 80.51±8.09 82.38±8.31 9.748＜0.05 84.52±8.12 87.72±8.65a 10.361＜0.05 7.17±1.08 7.66±1.22 8.536＜0.05 7.88±1.07 8.93±1.25a 11.419＜0.05

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

高暴力損傷是脛骨平臺后柱骨折的主要原因，其中脛骨平臺骨折約占全身骨折的1%，但骨折涉及到脛骨平臺后柱的占脛骨平臺骨折的7.0%～35.9%[7]。脛骨平臺骨折發(fā)生后，患者膝關(guān)節(jié)在屈曲活動作用下骨折端易向后下方塌陷、脫位，導(dǎo)致脛骨平臺后傾角無法恢復(fù)，致使膝關(guān)節(jié)力線恢復(fù)受到一定影響，最終導(dǎo)致患者術(shù)后恢復(fù)期無法進(jìn)行負(fù)重運(yùn)動[8]。除此之外，高暴力創(chuàng)傷導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)軟組織受損嚴(yán)重，且胭窩部位重要血管存在較大受創(chuàng)可能性，致使膝關(guān)節(jié)部位原本薄弱的血運(yùn)功能受到嚴(yán)重影響。因此針對該項骨折的手術(shù)治療，不僅需要滿意的解剖復(fù)位和內(nèi)固定，而且應(yīng)盡可能的減少手術(shù)治療帶來的軟組織損傷。

臨床上對脛骨平臺后柱骨折患者的手術(shù)治療，采取后側(cè)入路的方式可以把鋼板放在平臺的后方，以最大的支撐力對復(fù)位后的骨折塊進(jìn)行支撐和固定。若采取前側(cè)入路的方式，則難以對同時對平臺后內(nèi)、外側(cè)柱復(fù)位的骨折塊進(jìn)行牢固的支撐和固定[9-10]。后內(nèi)側(cè)Lobenhoffer切口將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外側(cè)牽拉，若暴露不充分，還可以從止點(diǎn)處切斷來擴(kuò)大手術(shù)視野。而對于肥胖或肌肉發(fā)達(dá)的患者，該入路雖然可以使后外側(cè)柱充分暴露，但手術(shù)操作的空間較小，對患者進(jìn)行復(fù)位固定時較為困難，且極易導(dǎo)致醫(yī)源性血管神經(jīng)損傷等的發(fā)生，不利于患者術(shù)后恢復(fù)[11-12]。腘窩后側(cè)S形切口雙窗口入路手術(shù)操作靈活簡便，能夠通過后側(cè)一個切口處理后內(nèi)側(cè)柱及后外側(cè)柱兩處骨折，有效避免因手術(shù)損傷軟組織的問題。3.5 mm T形橈骨遠(yuǎn)端接骨板的應(yīng)用便于術(shù)后塑性，滿足患者術(shù)后早期功能鍛煉的需求。選擇腘窩后側(cè)S形切口雙窗口入路手術(shù)能夠?qū)ι窠?jīng)束予以保護(hù)，在直視下不會損傷重要血管神經(jīng)，手術(shù)創(chuàng)傷小，出血量少，且對平臺后柱骨折塊暴露滿意，尤其適用于肥胖或肌肉發(fā)達(dá)患者，在實(shí)現(xiàn)對折端加壓支撐牢固固定的同時，高效完成手術(shù)，安全性高，有利于患者術(shù)后恢復(fù)鍛煉[13]。

本研究顯示，相比予以后內(nèi)側(cè)Lobenhoffer入路手術(shù)的患者，予以腘窩后側(cè)S形切口雙窗口入路手術(shù)患者的手術(shù)時間、骨折愈合時間及完全負(fù)重時間明顯更短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。說明腘窩后側(cè)S形切口雙窗口入路手術(shù)選擇從患者肌間隙進(jìn)入，可以有效保護(hù)其血管神經(jīng)束，對患者造成的創(chuàng)傷小、出血少，從而有利于縮短手術(shù)時間，加快患者術(shù)后恢復(fù)，促進(jìn)其骨折愈合。術(shù)后1年HSS膝關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)良率明顯更高，膝關(guān)節(jié)活動度、TPA及PA明顯更大，并發(fā)癥發(fā)生率明顯更低(P＜0.05)，說明腘窩后側(cè)S形切口雙窗口入路手術(shù)治療的臨床療效更為顯著，使患者后柱骨折充分暴露，從而準(zhǔn)確地進(jìn)行復(fù)位和固定，對患者神經(jīng)、血管及軟組織造成的損傷較小，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，更有利于患者術(shù)后恢復(fù)及鍛煉，從而促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能有效恢復(fù)，進(jìn)一步促進(jìn)患者預(yù)后。

綜上所述，腘窩后側(cè)S形切口雙窗口入路手術(shù)治療脛骨平臺后柱骨折患者的臨床療效顯著，促進(jìn)患者手術(shù)時間、骨折愈合時間及完全負(fù)重時間的明顯縮短，提高患者HSS評分優(yōu)良率，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)功能有效恢復(fù)，且明顯減少其并發(fā)癥的發(fā)生，對促進(jìn)患者預(yù)后意義重大，值得臨床推廣實(shí)施。