江欽文，賴(lài)沛群，黃國(guó)鵬

普寧市人民醫(yī)院骨外科，廣東 普寧 515300

腰椎退行性變包括椎間盤(pán)退變及膨出、突出，椎體及小關(guān)節(jié)增生，后縱韌帶及黃韌帶增生，椎弓峽部崩裂并椎體滑脫等，是老年人常見(jiàn)的腰椎疾病。該病主要引起腰腿部疼痛及功能障礙，對(duì)于保守治療無(wú)效者，臨床治療原則為復(fù)位、椎管減壓、固定及植骨融合[1]。但常規(guī)外科手術(shù)創(chuàng)傷大，并發(fā)癥多，恢復(fù)慢。隨著微創(chuàng)治療理念的不斷深入，微創(chuàng)手術(shù)治療骨科疾病逐漸成為臨床主要方法，內(nèi)鏡下腰椎管成形術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快，更能滿(mǎn)足早期下床活動(dòng)和快速康復(fù)的需求[3]。本研究將進(jìn)一步探討內(nèi)鏡下腰椎管成形術(shù)與減壓植骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)治療腰椎退行性變的療效，為臨床治療方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月至2018年10月普寧市人民醫(yī)院骨科收治的80例腰椎退行性變患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床及影像學(xué)檢查診斷為腰椎退行性變，存在明確的椎體滑脫或椎間盤(pán)突出者；②CT及MR檢查資料完整者；③年齡＜80歲者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腰椎壓縮性骨折者：②腰椎占位者；③椎管內(nèi)占位者；④腰椎手術(shù)史者；⑤凝血功能異常者；⑥肝腎心功能障礙者；⑦急性炎癥者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀(guān)察組和對(duì)照組，每組40例。觀(guān)察組中男性23例，女性17例；年齡60～72歲，平均(66.23±4.81)歲；腰椎滑脫29例，椎間盤(pán)突出11例；病程8個(gè)月～9年，平均(4.12±1.35)年；病椎分布節(jié)段：L4～526例，L5～S114例。對(duì)照組中男性22例，女性18例；年齡61～73歲，平均(66.31±4.77)歲；腰椎滑脫28例，椎間盤(pán)突出12例；病程6個(gè)月～10年，平均(4.36±1.39)年；病椎分布節(jié)段：L4～525例，L5～S115例。兩組患者的基線(xiàn)資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情并簽署同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 觀(guān)察組 該組患者取俯臥位，暴露腰背部，全身麻醉，將待手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾，然后在C臂及術(shù)前CT(或MR)圖像準(zhǔn)確定位下選擇合理的切口位置。切口長(zhǎng)度約3.0 cm，逐層切開(kāi)皮膚及皮下軟組織，充分暴露其兩側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突，顯露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，接入光源內(nèi)鏡，按壓椎板拉鉤尾側(cè)，利用杠桿原理擴(kuò)大手術(shù)視野，鏡下尋找椎弓根螺釘進(jìn)針點(diǎn)；C形臂透視下確定椎弓根螺釘置入位點(diǎn)并做好皮膚標(biāo)記，置入椎弓根螺釘并撐開(kāi)椎間隙，充分保護(hù)硬膜及神經(jīng)根的同時(shí)對(duì)滑脫腰椎節(jié)段膨出或突出的椎間盤(pán)組織切除，在椎間隙松解、椎管減壓后復(fù)位滑脫的椎體；C臂透視下觀(guān)察并調(diào)整直至復(fù)位滿(mǎn)意，以椎弓根釘棒系統(tǒng)對(duì)相鄰椎體進(jìn)行牢固固定；C臂透視觀(guān)察內(nèi)固定穩(wěn)定、位置滿(mǎn)意后完成手術(shù)，沖洗術(shù)區(qū)后逐層縫合，留置引流管。

1.2.2 對(duì)照組 該組患者全身麻醉后取俯臥位，將待手術(shù)部位常規(guī)消毒鋪巾后在C臂及及術(shù)前CT或MR圖像準(zhǔn)確定位下選擇手術(shù)切口，采用腰椎后路正中切口(長(zhǎng)度8.0 cm)，逐層切開(kāi)皮膚及皮下軟組織，暴露病變部位椎弓板及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。采用Magerl定位法選擇內(nèi)固定置入點(diǎn)，置入椎弓根螺釘，其他操作同觀(guān)察組。兩組患者均常規(guī)應(yīng)用抗生素治療48 h，術(shù)后當(dāng)日可行被動(dòng)四肢訓(xùn)練預(yù)防血栓，早期腰圍保護(hù)下離床活動(dòng)，隨訪(fǎng)至術(shù)后12個(gè)月。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) ①手術(shù)情況：手術(shù)時(shí)間、出血量；術(shù)后情況：首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間以及骨折愈合時(shí)間。②疼痛程度、神經(jīng)功能和腰椎功能：于術(shù)前、術(shù)后12個(gè)月采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)評(píng)估患者腰椎疼痛程度，滿(mǎn)分為10分，0分為無(wú)痛，10分為難以忍受的劇痛。神經(jīng)功能評(píng)價(jià)采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)評(píng)分系統(tǒng)，滿(mǎn)分為17分，分值越高表示神經(jīng)功能越好[4]。腰椎功能改善情況評(píng)價(jià)采用Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)，0為正常，越接近100%為功能障礙越嚴(yán)重[5]。③影像學(xué)評(píng)價(jià)：術(shù)后即刻、術(shù)后12個(gè)月時(shí)常規(guī)進(jìn)行腰椎正側(cè)位DR及CT檢查，測(cè)量并計(jì)算腰椎節(jié)段矢狀曲度恢復(fù)率。④并發(fā)癥發(fā)生情況：如神經(jīng)損傷、腰部麻木、腰痛復(fù)發(fā)及椎弓根螺釘松動(dòng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的手術(shù)和術(shù)后情況比較 觀(guān)察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但兩組患者的手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者的手術(shù)和術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術(shù)和術(shù)后情況比較(±s)

組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P值例數(shù)40 40手術(shù)時(shí)間(min)114.25±13.26 112.25±13.24 0.675＞0.05術(shù)中出血量(mL)175.36±25.59 232.51±46.25 6.938＜0.05術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間(d)2.65±0.52 7.58±2.16 14.034＜0.05術(shù)后住院時(shí)間(d)15.23±3.26 21.52±4.59 7.066＜0.05骨折愈合時(shí)間(月)3.26±0.43 3.36±0.45 1.016＞0.05

2.2 兩組患者的疼痛程度、腰椎功能和神經(jīng)功能改善情況比較 觀(guān)察組、對(duì)照組術(shù)后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)均顯著下降，JOA評(píng)分均顯著上升，與術(shù)前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后，觀(guān)察組VAS評(píng)分、ODI指數(shù)低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的疼痛程度、腰椎功能和神經(jīng)功能改善情況比較(±s)

表2 兩組患者的疼痛程度、腰椎功能和神經(jīng)功能改善情況比較(±s)

注：與觀(guān)察組術(shù)后比較，a P＜0.05。

觀(guān)察組76.32±15.7 20.54±8.07 19.995＜0.05 76.02±14.2 26.52±9.08a 18.593＜0.05 40對(duì)照組40術(shù)前術(shù)后t值P值術(shù)前術(shù)后t值P值8.24±2.19 1.72±0.31 18.643＜0.05 8.26±2.15 2.51±0.65a 17.204＜0.05 9.15±3.23 14.94±5.27 5.924＜0.05 9.18±2.04 12.27±4.93a 3.663＜0.05

2.3 兩組患者的影像學(xué)效果評(píng)價(jià) 觀(guān)察組患者術(shù)后即刻和術(shù)后12個(gè)月的固定腰椎節(jié)段矢狀曲度恢復(fù)率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但觀(guān)察組患者術(shù)后12個(gè)月與術(shù)后即刻比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；對(duì)照組患者術(shù)后12個(gè)月固定腰椎節(jié)段矢狀曲度恢復(fù)率明顯低于術(shù)后即刻，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后即刻和術(shù)后12個(gè)月的固定腰椎節(jié)段矢狀曲度恢復(fù)率比較(±s，%)

表3 兩組患者術(shù)后即刻和術(shù)后12個(gè)月的固定腰椎節(jié)段矢狀曲度恢復(fù)率比較(±s，%)

t值P值5.604＜0.05 11.940＜0.05

2.4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較 觀(guān)察組患者術(shù)后無(wú)1例椎動(dòng)脈及神經(jīng)根損傷，無(wú)1例釘帽脫落，至隨訪(fǎng)時(shí)內(nèi)固定物良好。1例腰部麻木，經(jīng)使用脫水及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后緩解。1例腰痛復(fù)發(fā)，經(jīng)理療、按摩及功能鍛煉后好轉(zhuǎn)。對(duì)照組1例神經(jīng)根損傷，術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物應(yīng)用1個(gè)月后好轉(zhuǎn)，2例腰麻，3例腰痛復(fù)發(fā)，2例椎弓根根螺釘松動(dòng)，無(wú)神經(jīng)癥狀。觀(guān)察組并發(fā)癥率為5.0%，明顯低于對(duì)照組的20.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.114，P=0.043＜0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥比較(例)

3 討論

對(duì)于經(jīng)保守治療臨床癥狀緩解效果不佳且神經(jīng)根癥狀顯著加重、甚至出現(xiàn)間歇性跛行的腰椎滑脫患者，采用經(jīng)后路椎弓根螺釘固定、椎間隙融合術(shù)治療方案能夠取得較為理想的療效[6-7]。椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)可以起到恢復(fù)并維持脊椎三維穩(wěn)定性的作用，能糾正脊柱的畸形，同時(shí)為后期椎間融合術(shù)穩(wěn)定相鄰椎體，短節(jié)段固定恢復(fù)脊柱生理曲度的同時(shí)最大可能地保持了患者的運(yùn)動(dòng)節(jié)段。但傳統(tǒng)開(kāi)放式手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)中損傷椎動(dòng)脈和神經(jīng)的概率大，不利于患者術(shù)后康復(fù)。內(nèi)鏡下腰椎管成形術(shù)切口小，出血少，且內(nèi)鏡下輔助下可清晰觀(guān)察神經(jīng)根分布，避免對(duì)神經(jīng)根的損傷，減壓更徹底，有助于術(shù)后康復(fù)[8]。

本研究顯示，觀(guān)察組手術(shù)及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，主要表現(xiàn)為出血量更低、術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間更短，且觀(guān)察組術(shù)后VAS評(píng)分、ODI指數(shù)低于對(duì)照組，JOA評(píng)分高于對(duì)照組，說(shuō)明在嚴(yán)重腰椎退變患者的手術(shù)治療中，內(nèi)鏡技術(shù)治療效果優(yōu)于開(kāi)放手術(shù)方式治療，分析原因?yàn)閮?nèi)鏡下腰椎管成形術(shù)既可以有效的處理小關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)、黃韌帶及椎體退變相關(guān)因素，解除椎管狹窄及神經(jīng)根壓迫，還能夠穩(wěn)定置入釘棒內(nèi)固定并進(jìn)行椎間融合，牢固固定相關(guān)椎體，重建脊柱的生物力學(xué)特征。它同時(shí)具備創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢(shì)，更能促使患者術(shù)后康復(fù)，因此腰椎功能、臨床癥狀改善更為明顯。

脊柱的生理曲度是完成其生理功能的基礎(chǔ)，若術(shù)后患者固定的椎體節(jié)段矢狀曲度未恢復(fù)，為維持脊柱的平衡穩(wěn)定，相鄰的節(jié)段會(huì)發(fā)生代償性、適應(yīng)性改變，增大其運(yùn)動(dòng)幅度，此時(shí)腰椎前凸角隨之增大，當(dāng)這一改變超出患者的代償改建范圍時(shí)會(huì)導(dǎo)致相鄰節(jié)段椎體、小關(guān)節(jié)、椎間盤(pán)及韌帶的退變，甚至內(nèi)固定螺釘?shù)乃蓜?dòng)、折斷[9]。本研究觀(guān)察組術(shù)后即刻時(shí)腰椎節(jié)段矢狀曲度恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，術(shù)后12個(gè)月隨訪(fǎng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，兩組均較之前有所下降，但觀(guān)察組恢復(fù)率仍高于對(duì)照組，表明內(nèi)鏡下手術(shù)對(duì)腰椎退行性病變患者矢狀曲度的恢復(fù)更具可行性和有效性。

本研究觀(guān)察組手術(shù)無(wú)一例椎動(dòng)脈及神經(jīng)根損傷，無(wú)一例釘帽脫落，隨訪(fǎng)期間腰痛復(fù)發(fā)等并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，與王奇等[10]報(bào)道結(jié)果一致，說(shuō)明該手術(shù)方式更具安全性和可靠性，更適合腰椎退行性病變患者的治療。

綜上所述，與常規(guī)減壓植骨椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)比較，內(nèi)鏡下腰椎管成形術(shù)可減少手術(shù)創(chuàng)傷、促使腰椎退行性病變患者術(shù)后康復(fù)，更明顯改善臨床癥狀、恢復(fù)腰椎矢狀曲度、恢復(fù)腰椎功能，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，具有較高有效性和安全性。