文科，侯楠，呂蝶，徐小麗，盧彥青

成都醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 成都 610000

在臨床上頸部穿通傷約占外傷的5%[1-2]。據(jù)不完全統(tǒng)計，頸部穿通傷的死亡率最高，因為頸部包括許多重要的血管和組織，如頸外動脈及其分支、頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、椎動脈、腮腺、咽腔、喉腔、脊髓節(jié)段、氣管，顱底與下頜骨之間還有后組顱神經(jīng)等，結(jié)構(gòu)復(fù)雜，任何一項解剖結(jié)構(gòu)暴露都有生命危險[2-3]。本文報道1例頸部穿通傷引起的埋于體內(nèi)20余年的頸胸部異物。

1 病例簡介

患者58歲，中年男性，主訴：吞咽梗阻、聲嘶20余天，于2017年12月4日就診于我院門診，門診查體：左側(cè)胸鎖乳突肌中份前緣可觸及直徑約3 cm包塊，質(zhì)硬，動度差，與周圍組織分解不清(圖1)。右側(cè)胸鎖乳突肌后緣中分可見一陳舊性瘢痕樣病變，無化膿，紅腫及壓痛(圖2)。行喉鏡檢查示：喉部新生物。喉部MR示：1、左側(cè)下咽部占位：惡性可能；2、雙側(cè)頸II區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待排。建議患者住院治療。入院后完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝功能、腎功能、凝血四項、HIV抗體、結(jié)核分枝桿菌抗體檢測、癌胚抗原、TRUST、抗酸桿菌涂片均未見異常。肝炎抗體檢測：HBe Ag(-)、HBc Ab(+)、HBe Ab(+)、抗-HCV(-)、HBs Ab(-)、HBs Ag(+)、抗HAV-IgM(-)。胸片提示：右上肺陳舊性病變，胸部CT初步診斷為喉咽、氣管內(nèi)可見置管影，喉咽后壁軟組織影增多，氣管左偏(圖3)。擬于2017年12月27日行支撐喉鏡下喉部新生物取活檢術(shù)明確診斷。但患者表示不同意手術(shù)，強(qiáng)烈要求保守治療，并告訴主管醫(yī)師20多年來每次出現(xiàn)上訴癥狀，且保守治療后均有明顯好轉(zhuǎn)。仔細(xì)追問病史：患者20余年前因個人原因曾想自殺，并用木頭筷子自右側(cè)頸部插入喉部，當(dāng)時出現(xiàn)流血、喉部疼痛、聲嘶、吞咽梗阻等癥狀，無呼吸困難、飲水嗆咳、發(fā)熱、畏寒等癥狀。隨即在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院處理(自訴已記不清楚過程)后癥狀好轉(zhuǎn)。頸部流膿等癥狀，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院診斷為喉結(jié)核(具體診斷資料不詳)，給予抗結(jié)核治療后癥狀緩解。但20余年來每1～2年會出現(xiàn)一次頸部流膿，輸入抗生素(具體不詳)后癥狀好轉(zhuǎn)。根據(jù)病史以及之前門診的影像學(xué)檢查推測患者可能是喉部癥狀為頸胸部竇道形成，于是完善胸頸部CT，胸頸部增強(qiáng)CT提示會厭平面以下氣管食管溝有條索樣物，經(jīng)過三維重建后考慮胸部頸胸部異物(圖4)，從會厭(右側(cè))插入氣管，直至氣管隆突左側(cè)分叉處，異物周圍局部黏連、疤痕、肉芽包裹嚴(yán)重可能性大。從而初步認(rèn)定異物的界限為上至右側(cè)會厭平面，下至氣管隆突左側(cè)分叉處。聯(lián)系胸外科會診討論，擬完善手術(shù)方案，但患者放棄手術(shù)治療，自動要求出院。

圖1 紅圈處為觸診時左側(cè)頸部包塊

圖2 箭頭所指為患者頸部外傷處

圖3 頸部CT圖像

圖4 紅色箭頭所指為筷子

2 討論

耳鼻咽喉及頭頸部由于其結(jié)構(gòu)比較特殊，腔隙深在，異物容易留存于此，因此耳鼻喉及頭頸異物為耳鼻喉頭頸外科的常見急診。耳鼻咽喉及頭頸部與顱底、眼眶、縱膈毗鄰，并有頸總動脈、頸內(nèi)靜脈、舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)、副神經(jīng)、舌下神經(jīng)等重要的血管及神經(jīng)走形于此，如有異物侵入則容易傷及以上器官或組織引起呼吸困難、舌體麻木、舌體運動受限、飲水嗆咳、言語含混、上臂運動困難、上臂運動障礙、失明、視力下降、腦脊液漏、大出血甚至死亡等意外發(fā)生。因此頭頸部異物也是耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)生需要高度重視的疾病。對于頭頸部異物的報道也情況各異。曾有報道異物刺破食道導(dǎo)致主動脈弓假動脈瘤的案例[4-7]；異物刺入頜下腺導(dǎo)管導(dǎo)致頜下腺阻塞性涎腺炎的案例[8-9]。也有報道過留存于頸部的異物可以隨著吞咽或頸部肌肉收縮移動進(jìn)入甲狀腺膿腫[10-12]；異物穿過頸前肌肉甚至穿過甲狀腺進(jìn)入皮下[13-14]。賈玉靜等[15]報道有異物進(jìn)入下咽后導(dǎo)致下咽瘺的案例。還有許多異物在體內(nèi)游走刺穿鎖骨下動脈、頸總動脈、食管、心包最后導(dǎo)致嚴(yán)重疾病甚至死亡的案例[11，16-17]。在大多數(shù)關(guān)于頸部異物的報道中頸部異物都是由于疏忽造成的，并且異物在短時間內(nèi)都能通過手術(shù)取出。但是異物長時間不取出則會在局部造成摩擦和壓迫，致使感染、過敏反應(yīng)、肉芽組織形成及局部包裹等，緊接著發(fā)生淋巴結(jié)節(jié)反應(yīng)性增生[18-19]。除了局部反應(yīng)以外，還會出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的中耳炎、鼻炎、咽喉炎、持續(xù)局部疼痛等癥狀[20]。

根據(jù)目前文獻(xiàn)報道的頭頸部異物類型中關(guān)于筷子的報道不多，并且在這類報道中筷子在頭頸部存留的位置多位于前顱底或側(cè)顱底。不難想象，木質(zhì)筷子本身并不鋒利，而筷子作為異物進(jìn)入體內(nèi)多從頭頸部的薄弱部分如鼻孔、口腔、外耳道、眼球等處進(jìn)入。另一方面頭頸部異物屬急癥，一般在發(fā)生當(dāng)時不管采用直接取出還是手術(shù)切開取出異物都會在第一時間完成。本文這一例病例是發(fā)生于20多年前自殺所造成的異物留存體內(nèi)的報道。由于時間較長患者已不能回憶當(dāng)年發(fā)生此事件的具體情況及處理方式。該患者體型較瘦，頸部解剖標(biāo)志明顯，通過查體可以看出該受傷部位剛好位于右側(cè)斜方肌前緣、斜行的肩胛舌骨肌下緣和胸鎖乳突肌后緣所構(gòu)成的枕三角區(qū)域。在該區(qū)域可以發(fā)現(xiàn)有一直徑約2 cm的色素沉著，皮膚表面完整，皮膚中央凹陷，據(jù)此分析筷子當(dāng)年應(yīng)該由此處插入。根據(jù)患者主訴每1～2年會出現(xiàn)頸部流膿分析該部位應(yīng)該為竇道的外口，頸內(nèi)有竇道形成。根據(jù)頸部增強(qiáng)CT、MR及三維重建結(jié)果提示目前筷子已發(fā)生移位，位于會厭平面以下至氣管隆突，與氣管食管溝平行，周圍有新生血管包繞。報道該病例不單是因為病例罕見，還可提示醫(yī)生在接診罕見異物診治方面一定要注意以下三點：(1)既往史的采集。耳鼻喉科醫(yī)生平時接診的頭頸部異物發(fā)生時間大多較短，患者就診多為急診。該病例患者就診時未提及外傷異物病史，根據(jù)其主訴及臨床體征易考慮喉部惡性腫瘤，反復(fù)追問病史后才得知近30年前頸部異物史。(2)嚴(yán)格的查體：該患者的右側(cè)頸部有疤痕組織，左側(cè)頸部腫大。門診初診時并未對右側(cè)頸部疤痕引起重視，但需要考慮異物在體內(nèi)會游走這一特性，因此異物在體內(nèi)的近30年時間里由右側(cè)移動到左側(cè)，然后與周圍組織黏連生長。(3)影像學(xué)三維重建。影像學(xué)的三維重建對頭頸部異物的診斷十分重要。該患者在最初的喉部MR診斷結(jié)果中提示患者左側(cè)下咽部占位：惡性可能；雙側(cè)頸II區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移待排。喉鏡檢查也提示喉部新生物。而后來在了解患者曾有外傷史后行頸胸部CT及三維重建后發(fā)現(xiàn)會厭平面以下有條索狀異物，結(jié)合患者病史判斷該異物為筷子。