王雅純，張?jiān)撇?，顧申紅

海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，海南 ?？?570201

全科醫(yī)學(xué)誕生于20世紀(jì)60年代，是臨床醫(yī)學(xué)中的一門(mén)新學(xué)科，因其符合時(shí)代發(fā)展的需要，有利于實(shí)現(xiàn)人人健康的戰(zhàn)略目標(biāo)，在世界各國(guó)受到了高度的重視和發(fā)展。20世紀(jì)80年代后期，我國(guó)開(kāi)始引入全科醫(yī)學(xué)，雖然已經(jīng)歷了30余年的發(fā)展，但同歐美發(fā)達(dá)國(guó)家相比還有很大的差距。制約我國(guó)全科醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的“瓶頸”問(wèn)題主要在于人才隊(duì)伍的培養(yǎng)，以及全科醫(yī)生教育培訓(xùn)制度和體系不夠完善。

《全科醫(yī)學(xué)概論》是全科醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的核心課程，是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生全科臨床診斷思維的啟蒙教材，而該課程理論性和系統(tǒng)性較強(qiáng)，使學(xué)生較難完全掌握該課程的內(nèi)容，因此，采用何種教學(xué)法來(lái)使學(xué)生更好的掌握該課程的內(nèi)容是每一位從事全科醫(yī)學(xué)教學(xué)人員所必須面對(duì)的問(wèn)題。目前，我國(guó)高校在《全科醫(yī)學(xué)概論》的教學(xué)中最常用的是傳統(tǒng)教學(xué)法(lecture-based learning，LBL)，在該教學(xué)方法中老師占據(jù)主導(dǎo)地位，能夠準(zhǔn)確、連貫地將課程內(nèi)容傳遞給學(xué)生，但學(xué)生只能被動(dòng)的接受知識(shí)，不能調(diào)動(dòng)起學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、積極性和興趣，不利于培養(yǎng)學(xué)生思考問(wèn)題、分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。因此，在《全科醫(yī)學(xué)概論》的教學(xué)中單純使用LBL教學(xué)法進(jìn)行教學(xué)將不利于培養(yǎng)學(xué)生的全科臨床診斷思維。

由于LBL教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的弊端越來(lái)越明顯，已不符合當(dāng)代醫(yī)學(xué)教育的需要，所以在國(guó)內(nèi)外的醫(yī)學(xué)教育中便探索出了一些新的教學(xué)模式，如以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)法(team-based learning，TBL)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem-based learning，PBL)和以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法(case-based learning，CBL)等。本研究嘗試將TBL、PBL、CBL三種教學(xué)法進(jìn)行整合后應(yīng)用于《全科醫(yī)學(xué)概論》的教學(xué)中，探討這種整合教學(xué)方法在《全科醫(yī)學(xué)概論》的教學(xué)中的應(yīng)用效果，為提高全科醫(yī)學(xué)教學(xué)水平提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇海南醫(yī)學(xué)院2017級(jí)臨床本科農(nóng)村訂單班的80名學(xué)生為研究對(duì)象，學(xué)生均為參加全國(guó)高考的統(tǒng)招生。在Excel表格中將80名學(xué)生按學(xué)號(hào)進(jìn)行排序，每一個(gè)學(xué)號(hào)給一個(gè)隨機(jī)數(shù)，將隨機(jī)數(shù)從小到大進(jìn)行排序，排前40位的學(xué)生作為實(shí)驗(yàn)組，后40位的學(xué)生為對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組采用TBL+PBL+CBL整合教學(xué)法教學(xué)，對(duì)照組采用LBL教學(xué)法教學(xué)。兩組學(xué)生的年齡、性別比例、高考成績(jī)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組學(xué)生的一般資料比較

1.2 方法 選擇由祝墡珠主編的第四版《全科醫(yī)學(xué)概論》為教材[1]，共設(shè)理論學(xué)時(shí)18學(xué)時(shí)，3學(xué)時(shí)/周。教學(xué)內(nèi)容包括全科醫(yī)學(xué)的歷史與基本概念、以家庭為單位的健康照顧、以問(wèn)題為導(dǎo)向的健康照顧、以預(yù)防為導(dǎo)向的健康照顧、以社區(qū)為范圍的健康照顧。兩組學(xué)生由同一組教師授課，均來(lái)自海南醫(yī)學(xué)院全科教研室，參與授課的教師均通過(guò)了國(guó)家級(jí)的全科醫(yī)師師資培訓(xùn)，能夠熟練應(yīng)用LBL、TBL、PBL、CBL教學(xué)法教學(xué)。兩組學(xué)生授課時(shí)均采用相同的教學(xué)大綱及課時(shí)數(shù)。

1.2.1 LBL教學(xué)法 授課教師依據(jù)教學(xué)大綱的內(nèi)容準(zhǔn)備教案，明確教學(xué)目的、重點(diǎn)、難點(diǎn)等。學(xué)生課前可預(yù)習(xí)或不預(yù)習(xí)。以集中授課為主要授課方式，采用多媒體教學(xué)、PPT授課、板書(shū)等授課形式將知識(shí)點(diǎn)傳授給學(xué)生，輔以課堂上集體討論，課后布置相關(guān)作業(yè)，課后集中答疑。

1.2.2 TBL+PBL+CBL整合教學(xué)法 教學(xué)設(shè)計(jì)按“課前給出典型病例—設(shè)置學(xué)習(xí)目標(biāo)—學(xué)生提出問(wèn)題—分析問(wèn)題—解決問(wèn)題—總結(jié)和評(píng)估”六個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行設(shè)計(jì)。(1)先對(duì)實(shí)驗(yàn)組的學(xué)生進(jìn)行培訓(xùn)，使其能夠充分理解TBL、PBL、CBL教學(xué)法。培訓(xùn)結(jié)束后使用小組管理模式，將實(shí)驗(yàn)組分為5個(gè)小組，每組8人，男女比例接近1∶1，學(xué)習(xí)成績(jī)均衡，每組確定1名組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織組員進(jìn)行討論、交流、匯總組員的意見(jiàn)等。(2)課前1周將典型的病例資料下發(fā)到實(shí)驗(yàn)組的每個(gè)同學(xué)，病例資料來(lái)源于海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科的病例資料。選擇典型病例的標(biāo)準(zhǔn)是：①選擇全科醫(yī)學(xué)科的常見(jiàn)疾病、多發(fā)疾病、未分化疾病、慢性疾病；②所選病例主觀資料、客觀資料盡量詳細(xì)，隱含的信息量大，便于培養(yǎng)學(xué)生的全科臨床思維。(3)學(xué)習(xí)目標(biāo)的設(shè)置不但要依據(jù)教學(xué)大綱的內(nèi)容，還要側(cè)重于培養(yǎng)學(xué)生的全科臨床思維，以便學(xué)生將來(lái)能更好的適應(yīng)臨床工作。(4)學(xué)生根據(jù)得到的病例資料圍繞學(xué)習(xí)目標(biāo)提出問(wèn)題，教師將學(xué)生提出的問(wèn)題進(jìn)行篩選后在課堂上進(jìn)行討論。(5)在小組內(nèi)每位學(xué)生通過(guò)查閱文獻(xiàn)資料對(duì)自己提出的問(wèn)題進(jìn)行分析、總結(jié)，由組長(zhǎng)記錄。(6)若小組內(nèi)的學(xué)生的觀點(diǎn)不一致時(shí)，在組內(nèi)進(jìn)行討論，在討論過(guò)程中教師盡量不要干預(yù)，由組長(zhǎng)來(lái)把握組員討論的方向，使討論的方向始終圍繞在學(xué)習(xí)目標(biāo)周?chē)瑢W(xué)生通過(guò)討論來(lái)解決提出的問(wèn)題。(7)教師將各小組的學(xué)習(xí)情況匯總后進(jìn)行總結(jié)，歸納出需要學(xué)生掌握的知識(shí)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)各小組的學(xué)習(xí)情況進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，各小組的學(xué)生間也進(jìn)行互相點(diǎn)評(píng)，幫助學(xué)生改正在學(xué)習(xí)過(guò)程中的缺點(diǎn)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 學(xué)生成績(jī)考核 包括筆試成績(jī)與臨床案例分析成績(jī)兩個(gè)部分。筆試試題圍繞教學(xué)內(nèi)容中需要掌握的知識(shí)點(diǎn)來(lái)設(shè)計(jì)，題型包括單項(xiàng)選擇題、多項(xiàng)選擇題、名稱(chēng)解釋題、簡(jiǎn)答題，總分100分。臨床實(shí)際案例分試題的案例來(lái)源于海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科典型的實(shí)際臨床病例，總分100分。

1.3.2 調(diào)查問(wèn)卷 采用自填式調(diào)查問(wèn)卷，內(nèi)容包括以下10個(gè)方面：是否能激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、是否能掌握課程的知識(shí)點(diǎn)、是否能培養(yǎng)邏輯思維能力、是否能理論聯(lián)系實(shí)際并解決臨床實(shí)際問(wèn)題、是否能提高語(yǔ)言表達(dá)能力和溝通能力、是否能提高團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、是否能提高學(xué)習(xí)主動(dòng)性、是否能提高分析解決問(wèn)題的能力、是否愿意查閱文獻(xiàn)資料、是否對(duì)教學(xué)方法滿(mǎn)意。共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷80份，收回80份。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組學(xué)生的考試成績(jī)比較 兩組學(xué)生的筆試成績(jī)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但臨床案例分析成績(jī)比較，實(shí)驗(yàn)組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組學(xué)生的考試成績(jī)比較(分，±s)

表2 兩組學(xué)生的考試成績(jī)比較(分，±s)

實(shí)驗(yàn)組對(duì)照組t值P值40 40 85.27±5.88 83.15±7.16 1.45 0.15 87.17±4.24 84.07±6.57 2.51 0.02

2.2 兩組學(xué)生的教學(xué)效果比較 問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，兩組學(xué)生對(duì)課程知識(shí)點(diǎn)的掌握比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但在激發(fā)學(xué)習(xí)興趣、培養(yǎng)邏輯思維能力、理論聯(lián)系實(shí)際，解決臨床實(shí)際問(wèn)題、語(yǔ)言表達(dá)能力和溝通能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、分析解決問(wèn)題的能力、查閱文獻(xiàn)資料、對(duì)教學(xué)方法的滿(mǎn)意度方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組學(xué)生的教學(xué)效果比較[人(%)]

3 討論

目前在我國(guó)醫(yī)學(xué)教學(xué)中最常用的教學(xué)法是LBL[2]，LBL教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn)是在教學(xué)中老師占主導(dǎo)地位，能準(zhǔn)確的將教學(xué)大綱上所要求的教學(xué)內(nèi)容傳授給學(xué)生，傳授的信息量大，系統(tǒng)性強(qiáng)，學(xué)生容易掌握，可以兼顧到大多數(shù)學(xué)生，容易提高學(xué)生的應(yīng)試能力。LBL教學(xué)法的缺點(diǎn)是在教學(xué)中學(xué)生被動(dòng)的接受知識(shí)，在教學(xué)中的參與度低，不利于提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動(dòng)性和積極性。在教學(xué)中老師會(huì)將教學(xué)內(nèi)容的重點(diǎn)和難點(diǎn)進(jìn)行反復(fù)講解，對(duì)疑難問(wèn)題，老師會(huì)主動(dòng)給出答案，不利于提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力[3]，容易導(dǎo)致理論與實(shí)際脫節(jié)。醫(yī)學(xué)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，當(dāng)代我國(guó)醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)是要培養(yǎng)除了具備扎實(shí)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)外，還要具備熟練的專(zhuān)業(yè)實(shí)踐能力和解決醫(yī)學(xué)實(shí)際問(wèn)題的醫(yī)學(xué)專(zhuān)門(mén)人才，這就決定了在醫(yī)學(xué)教育中所采用的教學(xué)方法不但要幫助學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)外，還要幫助學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)際，提高學(xué)生的綜合能力。顯然，LBL教學(xué)法不能滿(mǎn)足這一條件。

為了培養(yǎng)出適應(yīng)社會(huì)發(fā)展需要的醫(yī)學(xué)人才，歐美國(guó)家的醫(yī)學(xué)教育界已開(kāi)始進(jìn)行教學(xué)方法改革，課程整合、PBL、CBL、TBL等一批新的教學(xué)法開(kāi)始應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育中[4]，授課方式由以教師為中心開(kāi)始轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，強(qiáng)調(diào)學(xué)生在整個(gè)教學(xué)活動(dòng)中的參與度，注重理論聯(lián)系實(shí)際，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維。

早在2002年，美國(guó)的醫(yī)學(xué)院校就開(kāi)始在醫(yī)學(xué)教育中嘗試使用TBL教學(xué)法來(lái)進(jìn)行教學(xué)[5]，取得了較好的教學(xué)效果。TBL能提高學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的掌握，提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，培養(yǎng)學(xué)生的臨床技能，提高學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神和競(jìng)爭(zhēng)意識(shí)[6]。TBL教學(xué)法也存在缺陷，由于教師教授的內(nèi)容相對(duì)較少，學(xué)生對(duì)課程中重點(diǎn)和難點(diǎn)的理解將缺乏深度和廣度，學(xué)生可能不能完全掌握課程的內(nèi)容。20世紀(jì)60年代在加拿大的醫(yī)學(xué)教育中開(kāi)始使用PBL教學(xué)法來(lái)教學(xué)[7]，PBL教學(xué)法以學(xué)生為中心，不但能提高了學(xué)生的參與度，還可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，也可提高學(xué)生分析問(wèn)題和解決問(wèn)題的能力。PBL教學(xué)法的缺點(diǎn)是對(duì)教學(xué)內(nèi)容缺乏系統(tǒng)性和連貫性[8]，可能會(huì)導(dǎo)致學(xué)生不能系統(tǒng)性的掌握基礎(chǔ)知識(shí)。德國(guó)教育學(xué)家瓦.根舍因和克拉夫基提出CBL教學(xué)法。它具有問(wèn)題相對(duì)集中、能夠縱向挖掘知識(shí)、學(xué)生花時(shí)間少等優(yōu)勢(shì)[9]。但同樣該教學(xué)法也有它的劣勢(shì)，因?yàn)槊總€(gè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力、分析問(wèn)題的能力、解決問(wèn)題的能力和臨床綜合能力是有差別的，個(gè)體差異較大。綜上所述，無(wú)論是TBL教學(xué)法、PBL教學(xué)法還是CBL教學(xué)法，都有著優(yōu)勢(shì)和不足，為了讓學(xué)生在最少的時(shí)間里最大程度的掌握課程的內(nèi)容，提高學(xué)生的臨床實(shí)踐技能，教師在教學(xué)過(guò)程可以將不同的教學(xué)方法進(jìn)行整合，讓它們?nèi)￠L(zhǎng)補(bǔ)短。

本研究通過(guò)將TBL、PBL和CBL三種教學(xué)法整合應(yīng)用于《全科醫(yī)學(xué)概論》的教學(xué)中，授課方式由以教師為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為中心，提高了學(xué)生的參與度。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組的對(duì)整合教學(xué)法的滿(mǎn)意度高于對(duì)照組的LBL教學(xué)法，說(shuō)明學(xué)生已厭倦了“灌輸式”的教學(xué)法，學(xué)生希望在教學(xué)過(guò)程中增加他們的參與度，以他們?yōu)橹行?。這種整合教學(xué)法能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，增加知識(shí)的廣度和深度。通過(guò)對(duì)實(shí)際的案例進(jìn)行討論，學(xué)生能夠?qū)⒗碚撝R(shí)和臨床實(shí)踐相結(jié)合，提高他們的臨床思維能力，畢業(yè)后能使他們盡快融入臨床工作中。整合教學(xué)法以小組為單位來(lái)進(jìn)行討論，這就要求小組成員之間要具有團(tuán)隊(duì)精神和協(xié)調(diào)能力才能完成任務(wù)，可以鍛煉學(xué)生的團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力。TBL、PBL、CBL三種教學(xué)整合后能夠優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，可以克服單用TBL和PBL教學(xué)法導(dǎo)致的學(xué)生理論知識(shí)掌握不牢固，學(xué)習(xí)內(nèi)容會(huì)偏橫向發(fā)展的問(wèn)題。同時(shí)還可以克服單用TBL和CBL教學(xué)法對(duì)學(xué)生的基本素質(zhì)和能力要求較高、個(gè)體差異較大和耗時(shí)較長(zhǎng)的缺點(diǎn)。

綜上所述，TBL+PBL+CBL整合教學(xué)法在《全科醫(yī)學(xué)概論》的教學(xué)中的應(yīng)用效果良好，同LBL教學(xué)法相比，TBL+PBL+CBL整合教學(xué)法不但能幫助學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，還能提高學(xué)生的臨床技能和綜合能力，可以提高全科醫(yī)學(xué)教學(xué)的水平。