岳洪峰，張占紡，張長(zhǎng)群

北京核工業(yè)醫(yī)院，北京 100045

de Winter綜合征是一種特殊類型的急性冠脈綜合征，極易進(jìn)展為急性前壁心肌梗死。其特殊性表現(xiàn)為心電圖改變呈ST段壓低，但不能歸類于非ST段抬高型急性冠脈綜合征，處理時(shí)又需要參照ST段抬高型急性冠脈綜合征。因其心電圖表現(xiàn)的特殊性，在臨床上容易被誤診或漏診，現(xiàn)報(bào)道一例病例，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)介紹此綜合征的心電圖表現(xiàn)及處理策略。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男性，76歲，因“胸痛3.5 h”于2019年11月23日入院?；颊?.5 h前進(jìn)餐后突發(fā)胸痛，位于胸骨后，向后背放射，伴胸悶、出汗，無憋氣，無暈厥發(fā)作，胸痛為持續(xù)性，自行含服速效救心丸2次均無效，遂來我院急診就診。既往史：吸煙史50余年，每日10～15支。否認(rèn)高血壓、糖尿病、高脂血癥病史。入院查體：體溫36.4℃，脈搏64次/min，呼吸18次/min，血壓125/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，精神倦?。浑p肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率64次/min，心律齊，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音；腹部軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及；雙下肢無水腫。

急診查心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2、V3、V4導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.15 mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.05 mV，V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波稍顯高尖。急診查心肌酶、BNP、電解質(zhì)正常，給予硝酸甘油靜點(diǎn)后胸痛稍緩解，聯(lián)系心內(nèi)科病房收入院。住院后復(fù)查心電圖：竇性心律，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V2～V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低0.05～0.2 mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高約0.1 mV，V2～V6導(dǎo)聯(lián)T波稍顯高尖(圖1)。入院3 h后胸痛基本消失，復(fù)查心電圖顯示上述ST段、T波較前回復(fù)(圖2)；cTnI 1.33 ng/mL升高(參考值＜1.0 ng/mL)；心肌酶升高：肌酸激酶同工酶(CK-MB)20.48 ng/mL(參考值＜5.0 ng/mL)，肌紅蛋白(Myo)330.8 ng/mL(參考值＜70 ng/mL)。當(dāng)天超聲心動(dòng)圖檢查：未見明顯節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。

圖1 患者住院后心電圖(10 mm/mV，25 mm/s)

圖2 患者胸痛消失時(shí)心電圖(10 mm/mV，25 mm/s)

因患者家屬不同意急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)，故擇期行冠脈造影，報(bào)告顯示：冠狀動(dòng)脈右優(yōu)勢(shì)，左前降支中段肌橋，收縮期狹窄最重80%，TIMI血流Ⅲ級(jí)；第一對(duì)角支血管開口最重狹窄程度90%，TIMI血流Ⅲ級(jí)(圖3)；回旋支遠(yuǎn)段血管最重狹窄程度60%，TIMI血流Ⅲ級(jí)；右冠狀動(dòng)脈中段血管最重狹窄程度60%，TIMI血流Ⅲ級(jí)。該患者最嚴(yán)重的病變位于第一對(duì)角支近端開口處，因遠(yuǎn)端有三個(gè)分支，且冠脈造影檢查時(shí)患者已經(jīng)無癥狀，TIMI血流Ⅲ級(jí)，故未植入支架。

圖3 冠狀動(dòng)脈造影示第一對(duì)角支近段重度狹窄

2 討論

de Winter綜合征心電圖改變特征[1]：(1)胸前導(dǎo)聯(lián)T波高尖對(duì)稱；(2)V1～V6導(dǎo)聯(lián)的ST段在J點(diǎn)后上斜型壓低1～3 mm；(3)下壁導(dǎo)聯(lián)ST段中度壓低；(4)大多數(shù)患者aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高1～2 mm；(5)可出現(xiàn)胸前導(dǎo)聯(lián)R波遞增不良；(6)QRS波群通常不增寬或輕微增寬。這是2008年由de Winter及Wellens首先描述，并很快得到學(xué)術(shù)界的認(rèn)可，成為近年來為數(shù)不多的以人名命名的疾病之一[2-3]。這種特征性的心電圖表現(xiàn)主要提示冠脈前降支近段的急性閉塞或次全閉塞，所以具有重要的定位和定性價(jià)值。

該患者胸痛發(fā)作時(shí)的心電圖可見下壁導(dǎo)聯(lián)、胸前導(dǎo)聯(lián)ST段呈水平型下移，胸前導(dǎo)聯(lián)T波對(duì)稱、稍顯高尖，aVR導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，不是典型的de Winter ST-T改變。其冠脈造影顯示多支病變：左前降支中段肌橋，收縮期狹窄最重80%；第一對(duì)角支血管開口最重狹窄程度90%；回旋支遠(yuǎn)段血管最重狹窄程度60%；右冠狀動(dòng)脈中段血管最重狹窄程度60%。最初報(bào)道的de Winter ST-T改變提示冠狀動(dòng)脈前降支近段的病變，但隨著報(bào)道病例的增多，發(fā)現(xiàn)也有例外，如左主干[4-5]、右冠狀動(dòng)脈[5-6]、前降支中段[7-8]、回旋支[5]、第一對(duì)角支閉塞[7，9]等，該病例的罪犯血管也不是常見的前降支近段，而是第一對(duì)角支。另外，最初報(bào)道認(rèn)為de Winter ST-T改變是靜止不變的，不會(huì)發(fā)展成ST段抬高型心肌梗死[10]，直到冠狀動(dòng)脈介入治療后心電圖才會(huì)出現(xiàn)動(dòng)態(tài)演變。但是隨著相關(guān)報(bào)道的增多，我們發(fā)現(xiàn)有一部分患者的心電圖早期表現(xiàn)為de Winter ST-T改變，后期出現(xiàn)了ST段抬高[5,11-12]，甚至有的可轉(zhuǎn)變成Wellens綜合征圖形[13]。本病例在胸痛發(fā)作時(shí)心電圖呈de Winter ST-T改變，但行冠狀動(dòng)脈介入治療前胸痛已經(jīng)緩解，且心電圖ST段恢復(fù)至基線水平。所以，這種特征性的心電圖變化到底是暫時(shí)的還是持續(xù)的，目前仍然存在爭(zhēng)議。

de Winter綜合征在急性冠脈綜合征急診快速診治指南(2019)[14]中并未提及，但因其涉及到的冠脈絕大多數(shù)是左前降支近段，可以引起大面積的心肌梗死，應(yīng)作為STEMI的等危癥。急性胸痛伴de Winter ST-T改變心電圖目前沒有相關(guān)指南推薦溶栓治療，臨床醫(yī)生如果發(fā)現(xiàn)此種患者，建議立即行急診PCI，而沒有急診PCI條件的醫(yī)院建議及時(shí)將患者轉(zhuǎn)至有此條件的醫(yī)院。