529100江門市新會區(qū)婦幼保健院，廣東江門

先天性心臟病(CHD)是常見先天性畸形，也是新生兒和嬰幼兒最主要死亡原因，尤其是危重型先天性心臟病(CCHD)，CHD 在新會區(qū)2012-2016年的圍產(chǎn)兒出生缺陷率排行中，除2013年位居第二位以外，其余年份均位居首位。目前該病假如單純依靠產(chǎn)后診斷，會增加部分CCHD 手術(shù)等待時間，而部分預(yù)后差，無有效治療手段的CCHD 會影響家屬對于是否繼續(xù)妊娠進(jìn)行判斷。出生以后則主要依靠體格檢查發(fā)現(xiàn)和具有臨床癥狀新生兒的超聲心動圖檢查來確診，但是體格檢查有一定主觀性，容易出現(xiàn)誤診或漏診，尤其是部分無癥狀CHD，更容易在出院前漏診。生后將心臟超聲作為篩查手段不僅費(fèi)用高且工作量大，不能普及，同時還會增加無臨床意義而容易自然閉合的CHD 檢出率，增加家屬經(jīng)濟(jì)和心理負(fù)擔(dān)。出院后CHD 患兒如能早期診斷治療，生長發(fā)育可不受影響，但過晚則會造成嚴(yán)重后果，甚至危及生命[1]。白亞蓮等[2]選擇妊娠＞18周、有高危傾向的孕婦及會診病例共193例行胎兒超聲心動圖檢查，顯示產(chǎn)前診斷胎兒CHD 敏感性為90%，特異性為100%，認(rèn)為超聲心動圖是早期診斷胎兒嚴(yán)重CHD 的最主要、無創(chuàng)性診斷技術(shù)。而趙趣鳴等[3]在國內(nèi)開展一項多省份、多中心協(xié)作的前瞻性研究，認(rèn)為SPO2檢測結(jié)合臨床評估，對于篩查新生兒大型CHD 是可靠、可行和簡便的。本研究為開展常規(guī)新生兒CHD 篩查提供了科學(xué)依據(jù)，從而探索出一套符合基層醫(yī)院特點(diǎn)的完整CHD篩查體系。

資料與方法

選取2017年4月-2019年4月在我院進(jìn)行產(chǎn)檢的產(chǎn)婦，孕20～24 周常規(guī)進(jìn)行胎兒心臟超聲檢查。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦產(chǎn)前沒在我院進(jìn)行胎兒心臟彩超檢查；②家屬拒絕進(jìn)行新生兒脈搏血氧儀篩查；③失訪病例。

表1 不同指標(biāo)篩查診斷準(zhǔn)確性比較(n，%)

方法：所有新生兒進(jìn)行CHD 篩查，具體篩查時間根據(jù)實際情況而定(若新生兒出現(xiàn)呼吸困難或青紫，則立即進(jìn)行。否則，在生后24 h 后進(jìn)行篩查)。篩查內(nèi)容分為兩部分：①新生兒科醫(yī)生首先進(jìn)行常規(guī)體格檢查。②然后使用Masimo Radical-7 監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行SPO2檢測，由受訓(xùn)練護(hù)士將探頭放置于任一足掌，待脈搏波形規(guī)則以后，讀取SPO2數(shù)值。為提高診斷敏感度，盡量避免漏診，本研究采用平行聯(lián)合診斷方法[4]，凡是符合以下任一項即認(rèn)為篩查陽性：①發(fā)紺；②氣促；③心臟2級或以上雜音；④SPO2＜95%；⑤胎兒心臟彩超提示CHD。胎兒心臟彩超和新生兒心臟彩超檢查中發(fā)現(xiàn)異常病例，需由2名以上超聲醫(yī)生會診后發(fā)報告。篩查陽性患兒出院后進(jìn)行隨訪(包括門診隨訪和電話隨訪)6個月，對于在隨訪中自然閉合的動脈導(dǎo)管，室間隔缺損和房間隔缺損，不能確診為CHD。

統(tǒng)計學(xué)處理：所有篩查資料存于EXCEL 軟件，使用EXCEL 進(jìn)行數(shù)據(jù)清理以后，使用Empower Stats 與R 軟件(版本3.4.3)進(jìn)行統(tǒng)計分析。分別計算胎兒心臟彩超篩查、生后不同篩查手段(包括體查指標(biāo)，體查指標(biāo)+SPO2檢測組合)的靈敏度、特異度、陽性/陰性預(yù)測值，陽性/陰性擬然比以及相應(yīng)的95%可信區(qū)間。計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以(±s)表示，采用t檢驗；P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

不同指標(biāo)篩查診斷準(zhǔn)確性比較：去掉失訪病例及拒絕心臟彩超病例，共完成新生兒篩查6 497例，新生兒出生體重(3 132±440)g。其中確診并完成隨訪的CHD 71例(室間隔缺損58例，房間隔缺損5例，動脈導(dǎo)管未閉4例，法洛四聯(lián)征2例，完全型肺靜脈異位引流2例)。胎兒心臟彩超、生后不同篩查手段(包括體查指標(biāo)，體查指標(biāo)+SPO2檢測組合)的準(zhǔn)確性。見表1。

討 論

體格檢查是篩查新生兒CHD 的重要方法，心臟雜音、氣促、面色口唇發(fā)紺和股動脈搏動減弱是CHD 篩查的常用指標(biāo)之一[5]。但是在本院研究中，氣促/發(fā)紺的敏感度、Youden 指數(shù)、陽性預(yù)測值分別只有12.68%、0.08、2.83%。而心臟雜音陽性預(yù)測值只有26.70%，但是，通過SPO2篩查和心臟雜音聯(lián)合診斷以后，敏感度和Youden 指數(shù)卻高于其他指標(biāo)水平?？梢?，SPO2聯(lián)合心臟雜音篩查比單純體格檢查以及單純SPO2篩查準(zhǔn)確性都要高。考慮到新生兒出生后短時間內(nèi)由于卵圓孔和動脈導(dǎo)管的暫時開放容易引起心臟雜音，所以在本研究中將心臟雜音2 級以上才定為篩查陽性，而且要隨訪至生后6 個月方能確診CHD，這樣就剔除部分自然閉合的動脈導(dǎo)管，室間隔缺損和房間隔缺損病例，所以與既往研究不同的是[6]，本研究中單獨(dú)SPO2篩查的敏感度和Youden指數(shù)均很低。

同時通過本研究發(fā)現(xiàn)，與其他幾種方法對比，產(chǎn)前胎兒心臟彩超敏感度和Youden 指數(shù)最高?？梢?，產(chǎn)前胎兒心臟彩超對于CHD 的產(chǎn)前篩查尤為重要。在產(chǎn)后篩查各項指標(biāo)中，單獨(dú)SPO2篩查的敏感度和Youden 指數(shù)最低，但是特異度和陰性預(yù)測值與其他指標(biāo)相近。

綜上所述，產(chǎn)前胎兒心臟彩超，生后脈搏血氧儀篩查CHD 簡單方便、準(zhǔn)確性高，值得臨床推廣。