201801上海市嘉定區(qū)馬陸鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海

2016年6月國務(wù)院醫(yī)改辦、衛(wèi)計(jì)委等7部門聯(lián)合制定的《關(guān)于推進(jìn)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的指導(dǎo)意見》發(fā)布，意見提出到2017年家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)到30%，高血壓、糖尿病等重點(diǎn)人群簽約服務(wù)達(dá)到60%以上。到2020年力爭將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)擴(kuò)大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務(wù)關(guān)系，基本實(shí)現(xiàn)家庭醫(yī)生服務(wù)制度全覆蓋[1]。家庭醫(yī)生進(jìn)行慢病管理已經(jīng)成為新一輪醫(yī)改推行的模式，而中醫(yī)醫(yī)師如何在家庭醫(yī)生崗位上充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢病管理中的特色和優(yōu)勢，創(chuàng)新基層中醫(yī)藥服務(wù)模式，構(gòu)建家庭醫(yī)生的中醫(yī)藥服務(wù)模式，仍有許多值得探索的內(nèi)容[2]。近一年來，馬陸育苑團(tuán)隊(duì)通過上海市“家庭醫(yī)生中醫(yī)藥服務(wù)示范崗”的建設(shè)將中醫(yī)理論、診治與現(xiàn)代健康管理的方法相結(jié)合，由家庭醫(yī)生規(guī)范出中醫(yī)五位一體技術(shù)方法運(yùn)用于慢病健康管理，取得了較好的成效[3]。

資料與方法

制定家庭醫(yī)生中醫(yī)藥五位一體慢病健康管理服務(wù)包：對慢性病患者進(jìn)行健康評估，制定包括中醫(yī)體質(zhì)辨識及中醫(yī)辨證分型、中醫(yī)健康教育、中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理、經(jīng)絡(luò)疏通、四時(shí)序貫的家庭醫(yī)生中醫(yī)五位一體慢性病健康管理服務(wù)包。主要做法：①對慢性病患者進(jìn)行證候辨識、體質(zhì)分型：運(yùn)用中醫(yī)四診合參方法對慢性病患者進(jìn)行證候辨識；運(yùn)用中醫(yī)體質(zhì)辨識表對慢性病患者進(jìn)行體質(zhì)分型。②根據(jù)中醫(yī)結(jié)果對慢性病患者給予中醫(yī)健康教育。普適健康教育：按照中醫(yī)四季養(yǎng)生原則，對患者進(jìn)行飲食、起居、運(yùn)動及情志等方面的指導(dǎo)，同時(shí)建議順應(yīng)四季變換進(jìn)行調(diào)理體質(zhì)和疏通經(jīng)絡(luò)，祛邪外出，預(yù)防疾病發(fā)生。個(gè)體化健康教育：根據(jù)患者中醫(yī)體質(zhì)辨識結(jié)果，給予偏頗體質(zhì)、平和體質(zhì)相應(yīng)的健康宣教，包括不同體質(zhì)并發(fā)癥的形成原因、發(fā)病傾向、臨床特征等方面，同時(shí)給予體質(zhì)調(diào)理的建議；根據(jù)患者的中醫(yī)證候分型，因人而宜，辨證施防。③調(diào)理體質(zhì)：由家庭醫(yī)生在患者自我調(diào)理的基礎(chǔ)上對體質(zhì)偏頗較重者給予中藥調(diào)理體質(zhì)，例如藥食兩用的藥膳等方式。④疏通經(jīng)絡(luò)：由家庭醫(yī)生對患者進(jìn)行疏通經(jīng)絡(luò)，例如以拔罐灸法等為主的綜合療法。⑤四時(shí)序貫：由家庭醫(yī)生在每年的春分、夏至、秋分、冬至對需要的慢性病患者給予中醫(yī)藥物治療，每個(gè)季節(jié)前后治療2～4周；每周進(jìn)行1～2次的經(jīng)絡(luò)調(diào)理，連續(xù)2～4周。

初步制定家庭醫(yī)生中醫(yī)藥五位一體慢性病健康管理服務(wù)流程：明確家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)各自職責(zé)分工，結(jié)合慢性病患者健康管理的時(shí)間要求，以2 型糖尿病、高血壓為例，在慢性病患者隨訪的基礎(chǔ)上加入中醫(yī)藥五位一體服務(wù)。2 型糖尿病、高血壓患者中醫(yī)藥五位一體隨訪服務(wù)流程圖。見圖1。

搭建家庭醫(yī)生中醫(yī)藥五位一體慢性病健康管理宣傳平臺：通過健康教育講座、健康咨詢、微信、義診等形式對家庭醫(yī)生中醫(yī)藥五位一體慢性病健康管理服務(wù)進(jìn)行宣傳，團(tuán)隊(duì)每季度組織中醫(yī)講座1 次，每月更新宣傳版面，制定《慢性病患者中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范手冊》《中醫(yī)整體預(yù)防健康教育手冊》等宣傳手冊及宣傳折頁，通過各種途徑有效提升社區(qū)居民對高血壓、糖尿病等慢病中醫(yī)藥防治知識的了解。

初步實(shí)現(xiàn)慢病管理與中醫(yī)管理信息系統(tǒng)的互通：在CHSS系統(tǒng)、家醫(yī)工作站加入中醫(yī)體質(zhì)辨識及中醫(yī)辨證分型、中醫(yī)健康宣教等中醫(yī)藥慢病管理內(nèi)容。依托信息化優(yōu)勢，利用動態(tài)健康檔案，家庭醫(yī)生定期篩查血壓、血糖控制不良的高血壓、糖尿病患者[4]，制定和實(shí)施個(gè)體化的中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理、經(jīng)絡(luò)疏通等中醫(yī)藥防治措施，以及四時(shí)序貫的中醫(yī)藥診療服務(wù)，對疑難患者開展雙向轉(zhuǎn)診。

結(jié) 果

本研究“1+1+1”家庭醫(yī)生簽約指標(biāo)數(shù)據(jù)及中醫(yī)藥服務(wù)數(shù)據(jù)來源于基于全面預(yù)算管理的社區(qū)衛(wèi)生綜合管理平臺。

慢性病患者對中醫(yī)藥健康管理從被動接受向主動參與轉(zhuǎn)變：研究顯示社區(qū)慢性病患者年齡較大[5-6]，中醫(yī)藥防治需求高。育苑家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)對高血壓、糖尿病等慢性病患者全覆蓋開展了中醫(yī)五位一體持續(xù)性的中醫(yī)藥健康管理，社區(qū)居民就近就能享受到家庭醫(yī)生、助理等專業(yè)醫(yī)務(wù)人員提供的針對性、規(guī)范化、個(gè)性化的中醫(yī)健康管理，簡便驗(yàn)廉的中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)。慢性病患者對家庭醫(yī)生信任感、主動參與意識不斷增強(qiáng)，由被動接受變?yōu)橹鲃雍灱s、主動要求接受中醫(yī)藥健康管理，實(shí)現(xiàn)慢病管理以醫(yī)助干預(yù)為主逐步轉(zhuǎn)為患者自我干預(yù)為主、醫(yī)助干預(yù)為輔的管理。

圖1 2型糖尿病、高血壓患者中醫(yī)藥五位一體隨訪服務(wù)流程圖

表1 家庭醫(yī)生中醫(yī)藥五位一體慢病健康管理模式 建設(shè)前后“1+1+1”簽約關(guān)鍵性指標(biāo)比較

家庭醫(yī)生中醫(yī)藥五位一體慢病健康管理模式建設(shè)前后“1+1+1”簽約關(guān)鍵性指標(biāo)比較：育苑社區(qū)家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)通過中醫(yī)藥五位一體對慢性病中醫(yī)健康管理后，管轄社區(qū)居民、糖尿病管理對象1+1+1 簽約率、簽約居民簽約社區(qū)就診率、簽約居民組合內(nèi)就診率；長處方、延伸處方數(shù)量、1+1+1 平臺轉(zhuǎn)診人次數(shù)等“1+1+1”簽約關(guān)鍵性指標(biāo)明顯增長。見表1。

家庭醫(yī)生中醫(yī)藥五位一體慢病健康管理模式建設(shè)前后中醫(yī)藥服務(wù)數(shù)據(jù)比較：中醫(yī)藥五位一體技術(shù)與方法在慢病管理中進(jìn)行綜合運(yùn)用以后，育苑家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)在中醫(yī)飲片處方數(shù)、中醫(yī)非藥物治療掛號數(shù)、中醫(yī)非藥物治療人次數(shù)、中醫(yī)非藥物治療治療項(xiàng)次數(shù)、社區(qū)居民的中醫(yī)藥知曉率等主要中醫(yī)藥服務(wù)數(shù)據(jù)上，均取得了明顯提高。見表2。

家庭醫(yī)生中醫(yī)藥五位一體慢病健康管理模式建設(shè)前后慢性病管理指標(biāo)量比較：家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)利用中醫(yī)藥五位一體對高血壓、糖尿病等慢性病中醫(yī)健康管理后，慢性病管理指標(biāo)量效進(jìn)一步提升。高血壓管理對象血壓有效控制率、糖尿病管理對象規(guī)范管理率、血糖、糖化血紅蛋白有效控制率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

討 論

本研究結(jié)果顯示，該服務(wù)模式以高血壓、糖尿病等中醫(yī)藥健康管理為切入口，增強(qiáng)了患者的感受度、依從性，有效地激發(fā)了家庭團(tuán)隊(duì)的內(nèi)在動力，家庭醫(yī)生“1+1+1”簽約服務(wù)整體成效明顯，簽約居民簽約社區(qū)就診率、延伸處方數(shù)、平臺轉(zhuǎn)診人次數(shù)等“1+1+1”簽約關(guān)鍵性指標(biāo)分別增長了28.22%、68.46%、168.00%，明顯高于中心平均指標(biāo)。通過項(xiàng)目建設(shè)提升了本社區(qū)中醫(yī)品牌知名度和“示范崗”效應(yīng)，中醫(yī)藥綜合服務(wù)能力的進(jìn)一步提高，中藥飲片處方數(shù)、中醫(yī)非藥物治療掛號數(shù)、中醫(yī)非藥物治療項(xiàng)次數(shù)分別增長了62.53%、75.31%、158.85%，豐富了中醫(yī)參與內(nèi)涵，促進(jìn)了中醫(yī)特色融入慢病健康管理[7-9]，推動了中醫(yī)藥全面融入家庭醫(yī)生制服務(wù)的進(jìn)程。與陳豪研究發(fā)現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)在衛(wèi)生與健康保健中獨(dú)特的優(yōu)勢，對于進(jìn)一步豐富家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容、推進(jìn)分級診療、“緩解看病難”具有重要的社會意義。

表2 家庭醫(yī)生中醫(yī)藥五位一體慢病健康管理模式建設(shè)前后中醫(yī)藥服務(wù)數(shù)據(jù)比較

本研究結(jié)果顯示，高血壓管理對象血壓有效控制率、糖尿病管理對象血糖、糖化血紅蛋白有效控制率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，說明家庭醫(yī)生中醫(yī)五位一體健康管理對患者疾病發(fā)展的控制具有重要臨床價(jià)值，與黃萬榮、黃桂勤等[11]報(bào)道一致。該管理模式以家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為載體，通過中醫(yī)藥五位一體技術(shù)與方法綜合運(yùn)用于慢病管理，為患者提供個(gè)性化的中醫(yī)藥健康教育及指導(dǎo)，給予因時(shí)、因地的中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)理或其他中醫(yī)藥適宜技術(shù)，充分發(fā)揮中醫(yī)整體觀和辨證施治獨(dú)特優(yōu)勢，從而有效地控制了血壓、血糖，維護(hù)患者健康。

綜上所述，該模式以中醫(yī)體質(zhì)辨識及中醫(yī)辨證分型、中醫(yī)健康教育、中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理、經(jīng)絡(luò)疏通、四時(shí)序貫的中醫(yī)藥五位一體慢病健康管理融入慢病隨訪為特色，提供中醫(yī)藥適宜技術(shù)服務(wù)為優(yōu)勢，“1+1+1”簽約為抓手，以延伸處方、慢性病長處方等政策為導(dǎo)引，逐步引導(dǎo)患者下沉基層，有序就診[15]，提升了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的整體成效及中醫(yī)藥服務(wù)能力，提高了慢病的控制率，促進(jìn)了中醫(yī)藥融入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制的推進(jìn)，形成了家庭醫(yī)生、家醫(yī)助理、護(hù)士及公衛(wèi)醫(yī)生相互協(xié)作，責(zé)任到人、各司其職，中醫(yī)健康評估、中醫(yī)健康教育、中醫(yī)適宜技術(shù)貫穿其中，有效、可持續(xù)操作的中醫(yī)藥慢病健康管理服務(wù)模式，可復(fù)制推廣到社區(qū)其他團(tuán)隊(duì)，值得在社區(qū)慢病管理中推廣應(yīng)用。

表3 家庭醫(yī)生中醫(yī)藥五位一體慢病健康管理模式建設(shè)前后慢病相關(guān)數(shù)據(jù)比較

但在項(xiàng)目建設(shè)過程中仍存在問題亟須改進(jìn)：①中醫(yī)健康管理過于粗廣：應(yīng)進(jìn)一步細(xì)化家庭醫(yī)生中醫(yī)慢病健康管理服務(wù)服務(wù)內(nèi)容、增加考核指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)等，修訂慢性病患者中醫(yī)藥五位一體中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范手冊，使其更具操作性。②中醫(yī)藥服務(wù)資源配置需合理利用：確定該模式管理中每個(gè)環(huán)節(jié)工作完成主體，各司其職，其中中醫(yī)辨證分型，四時(shí)序貫應(yīng)以中醫(yī)家庭醫(yī)生和中醫(yī)全科醫(yī)生為中醫(yī)技術(shù)支撐，確保中醫(yī)藥五位一體慢性病健康管理服務(wù)質(zhì)量及成效。③中醫(yī)藥健康管理績效激勵(lì)機(jī)制不完善：現(xiàn)階段中醫(yī)藥慢病管理項(xiàng)目未全面納入家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的標(biāo)化工作量，制約著家庭醫(yī)生積極性、創(chuàng)新性，可完善家庭醫(yī)生績效考核機(jī)制，促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)模式的推廣應(yīng)用，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢病管理中的重要作用，滿足居民多元化健康需求。