李國勤 郭春茂 曾子娟 王明明

（1.惠州市中醫(yī)醫(yī)院，廣東惠州 516001；2.惠州市第三人民醫(yī)院，廣東惠州 516001；3.惠州市第六人民醫(yī)院，廣東惠州 516001）

惡性腫瘤很容易轉(zhuǎn)移至大腦部位，診斷腦轉(zhuǎn)移瘤時(shí)，磁共振成像應(yīng)用廣泛。其中T1WI 作用顯著，F(xiàn)LAIR 序列通過對腦脊液、背景腦組織信號(hào)進(jìn)行抑制，把病灶組織長T2 信號(hào)顯示出來，由于反轉(zhuǎn)時(shí)間長，略有T1WI 效應(yīng)，經(jīng)對比劑釓噴酸葡胺注射，能夠使T1 值顯著縮短病灶異常強(qiáng)化[1-2]。本課題對82 例確診腦轉(zhuǎn)移瘤患者磁共振成像（MRI）檢查資料進(jìn)行回顧分析，比較增強(qiáng)T2 FLAIR 序列與增強(qiáng)T1WI 序列在腦轉(zhuǎn)移瘤中的診斷效果，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析惠州市中醫(yī)醫(yī)院于2017 年4 月至2019年12 月收治的82 例腦轉(zhuǎn)移瘤患者的MRI 檢查資料。其中男性 52 例，女性 30 例；年齡 31 ～ 82 歲，平均年齡（56.54±3.72）歲；原發(fā)病灶：肺癌21 例，乳腺癌12 例，淋巴瘤 4 例，胃癌 8 例，食管癌 10 例，腹腔腫瘤 7 例，其余20 例未見原發(fā)病灶。82 例患者以顱內(nèi)高壓、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。均實(shí)施增強(qiáng)T2 FLAIR、T1WI 序列檢查。

1.2 方法

使用德國西門子Avanto 1.5 T 磁共振成像儀，頭部正交線圈，受檢查者均行頭顱平掃和增強(qiáng)掃描。平掃序列包括SE 序列：矢狀面（層厚5 mm，間隔1 mm）加橫斷面（層厚 5 mm，間隔 1 mm）T1WI（TR 500 ms，TE 8.70 ms）；快速自旋回波序列（FSE）：橫斷面（層厚5 mm，間隔10 mm）T2WI（TR 4 000 ms，TE 100 ms）及 T2 FLAIR（TR 8 500 ms，TE 100 ms）。視野（FOV）230 mm×230 mm，矩陣256×192。經(jīng)肘靜脈快速推注核磁共振對比劑（Gd-DTPA）（劑量0.1 mmol/kg）后立刻重復(fù)矢狀位T1WI，然后分別行橫斷位T1WI、T2 FLAIR 掃描。

1.3 觀察指標(biāo)

安排2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的磁共振檢查（MRI）醫(yī)師閱片。分別記錄2 種增強(qiáng)序列上各病例腦轉(zhuǎn)移瘤數(shù)目、大小、部位，任一序列有強(qiáng)化現(xiàn)象，視為轉(zhuǎn)移灶；計(jì)算2 種序列圖像背景下，腦轉(zhuǎn)移瘤腫瘤與背景的對比率、對比噪聲比。對比率=（腦瘤信號(hào)強(qiáng)度-背景信號(hào)強(qiáng)度）/背景信號(hào)強(qiáng)度×100%。對比噪聲比=（腦瘤信號(hào)強(qiáng)度-背景信號(hào)強(qiáng)度）/背景信號(hào)標(biāo)準(zhǔn)差×100%。依據(jù)病灶顯示程度劃分明顯顯示、可顯示、未顯示3 個(gè)級(jí)別。比較2 類序列上病灶對比率、對比噪聲 比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

篩選實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 23.0 處理。計(jì)量資料、計(jì)數(shù)資料分別采用（x±s）、[例（%）]表示，各自采用 t、χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤與白質(zhì)、腫瘤與灰質(zhì)的對比率和對比噪聲比

在82 例腦轉(zhuǎn)移瘤患者中，增強(qiáng)T1WI、T2 FLAIR 各檢出195 個(gè)和183 個(gè)病灶。T1WI 腫瘤與白質(zhì)、腫瘤與灰質(zhì)對比率均比T2 FLAIR 低；T1WI 腫瘤與白質(zhì)、腫瘤與灰質(zhì)對比噪聲比均比T2 FLAIR 高，兩種序列差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05），見表 1。

2.2 腦轉(zhuǎn)移瘤病變顯示比較

T1WI 明顯顯示病灶數(shù)顯著多于T2 FLAIR，2 組數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表2。

表2 腦轉(zhuǎn)移瘤病變顯示比較[例（%）]

3 討論

3.1 增強(qiáng)T2 FLAIR 序列與增強(qiáng)T1WI 序列腦轉(zhuǎn)移瘤顯示原理

在腦轉(zhuǎn)移瘤檢測過程中，增強(qiáng)T1WI 的敏感性、特異度均比T2 FLAIR 序列高，故而，其能夠有效檢出腦轉(zhuǎn)移瘤病灶[3]。Gd-DTPA 能夠使病變部位磁環(huán)境發(fā)生改變，使H質(zhì)子T1、T2 弛豫時(shí)間縮短，該過程中，T1 更明顯，當(dāng)Gd-DTPA 進(jìn)入血液循環(huán)后，到達(dá)病變組織間隙，與病變組織大分子結(jié)合起來，對T1 弛豫時(shí)間產(chǎn)生影響，使之與脂肪頻率接近，顯示為強(qiáng)化高信號(hào)[4]。該過程中，影響因素非常多，包括病變區(qū)血流、灌注、血腦屏障，當(dāng)血液內(nèi)藥物濃度達(dá)到一定程度后，便會(huì)失去作用[5]。

FLAIR 序列為重T2WI，自由水信號(hào)顯示0，因其反轉(zhuǎn)時(shí)間長，故而，具有輕微T1 效應(yīng)，能夠有效抑制腦脊液、灰白質(zhì)，對T2WI 高信號(hào)背景下腦脊液容積效應(yīng)、偽影等問題進(jìn)行規(guī)避，借助增強(qiáng)后T2 FLAIR 圖像，能夠觀察到對比劑所致的T1 縮短效應(yīng)，以病灶強(qiáng)化方式直觀顯示[6]。

3.2 增強(qiáng)后T1WI 序列診斷腦轉(zhuǎn)移瘤優(yōu)勢與不足

Gd-DTPA 具備非常明顯的縮短T1 效應(yīng)，因而，增強(qiáng)情況觀察過程中T1WI 應(yīng)用普遍，強(qiáng)化程度與對比劑濃度有關(guān)聯(lián)[7]。當(dāng)對比劑濃度比較高時(shí)，產(chǎn)生的縮短T2 效應(yīng)能夠?qū)s短T1 效應(yīng)進(jìn)行抵消，在T1WI 上顯示強(qiáng)化減弱、負(fù)性強(qiáng)化等，然而，臨床用量對比劑不能夠達(dá)到該濃度，故而，在FLAIR 上，對比劑縮短T2 效應(yīng)更明顯，大部分轉(zhuǎn)移瘤在增強(qiáng)T2 FLAIR 上強(qiáng)化程度沒有T1WI 明顯。曾有研究證實(shí)[8]，增強(qiáng)T2 FLAIR 腫瘤背景和腫瘤/腦脊液對比高，但增強(qiáng)T1WI 轉(zhuǎn)移瘤腫瘤/背景和腫瘤/腦脊液對比噪聲比更高，在T1WI 上轉(zhuǎn)移瘤能夠得到有效強(qiáng)化。

表1 腫瘤與白質(zhì)、腫瘤與灰質(zhì)對比率和對比噪聲比（x±s）

在本研究中，相較于T2 FLAIR，T1WI 能夠檢出更多轉(zhuǎn)移瘤，很少發(fā)生病灶漏診情況。究其原因，低密度Gd-DTPA 背景下，與T1WI 相比，T2 FLAIR 病灶強(qiáng)化更明顯，甚至高達(dá)4 倍。當(dāng)達(dá)到某濃度指標(biāo)，T2 FLAIR 強(qiáng)化到達(dá)峰值，T2 增強(qiáng)效應(yīng)更明顯，削弱強(qiáng)化程度，比T1WI 低，甚至顯示為負(fù)性強(qiáng)化，故而，顯示強(qiáng)化灶比增強(qiáng)后T1WI 少。增強(qiáng)T1WI 的強(qiáng)化病灶與周邊非強(qiáng)化水腫區(qū)域有明顯分界，清晰度高。

增強(qiáng)T1WI 存在不足，無法對腦表層小強(qiáng)化灶進(jìn)行鑒別，不明確其為血管，還是轉(zhuǎn)移灶。絕大部分腦轉(zhuǎn)移瘤處于皮髓質(zhì)部位或者白質(zhì)內(nèi)，存在單發(fā)、多發(fā)情況[9]。臨床上，轉(zhuǎn)移瘤表現(xiàn)為小腫瘤大水腫，但5 mm 以下轉(zhuǎn)移瘤未見水腫情況[10]。本研究中，11 個(gè)病灶漏診誤診，其均位于腦淺表部位，直徑過小或強(qiáng)化不明顯，未見水腫情況，被誤以為是腦表面強(qiáng)化血管。在T2 FLAIR 上，上述病灶顯示為強(qiáng)化灶，部分病灶在增強(qiáng)T1WI 上，處于大腦淺表部位，直徑不足5 mm，被看作小轉(zhuǎn)移灶，在增強(qiáng)T2 FLAIR 顯示為流空信號(hào)，實(shí)則為皮層血管。

3.3 增強(qiáng)后T2 FLAIR 序列診斷腦轉(zhuǎn)移瘤優(yōu)勢與不足

增強(qiáng)T2 FLAIR 能夠把轉(zhuǎn)移瘤的腫瘤/背景和腫瘤/腦脊液對比度、腫瘤邊界與周圍水腫組織對比度清晰顯示出來，便于確定轉(zhuǎn)移瘤范圍，明確放療區(qū)域，開展后續(xù)隨訪工作。受腦脊液抑制影響，增強(qiáng)T2 FLAIR 更容易把皮層表面轉(zhuǎn)移灶顯示出來，其能夠?qū)π∞D(zhuǎn)移灶和血管進(jìn)行明確區(qū)分。究其原因，在增強(qiáng)T1WI 上，腦表面慢速血流靜脈顯示為點(diǎn)狀、小結(jié)節(jié)狀高信號(hào)，使異常強(qiáng)化淺表層腦轉(zhuǎn)移灶、腦膜轉(zhuǎn)移灶區(qū)分難度增加，而增強(qiáng)T2 FLAIR 重復(fù)時(shí)間長，腦表面血管發(fā)生流空效應(yīng)，便于對小轉(zhuǎn)移灶和血管進(jìn)行區(qū)分[11]。增強(qiáng)T2 FLAIR 對T1WI 該方面的不足進(jìn)行了有效彌補(bǔ)，有時(shí)候，其在病灶顯示強(qiáng)化程度方面優(yōu)于T1WI。

僅依據(jù)增強(qiáng)T2 FLAIR 圖像，判斷有無腦轉(zhuǎn)移或明確轉(zhuǎn)移灶數(shù)量，很容易漏診5 mm 以下病灶。此類病灶大部分未發(fā)生水腫，無占位效應(yīng)，強(qiáng)化程度弱，一些容積效應(yīng)還會(huì)對小轉(zhuǎn)移灶產(chǎn)生影響，使其不易被發(fā)現(xiàn)。對于老年患者來說，其腦室附近轉(zhuǎn)移灶會(huì)被誤診為缺血、梗塞灶等。T2 FLAIR 還會(huì)掩蓋周邊明顯水腫病灶，發(fā)生鄰近病灶水腫區(qū)域相互融合問題，導(dǎo)致水腫區(qū)域內(nèi)病灶難以辨別，無法確定具體數(shù)目、大小。報(bào)道指出[12]，增強(qiáng)T2 FLAIR 在早期、輕微腦膜病變中敏感度高，增強(qiáng)T1WI 僅對明顯腦膜病變敏感。

綜上，在血管、大腦淺表部位轉(zhuǎn)移灶鑒別中，增強(qiáng)T2 FLAIR 有效性強(qiáng)，能夠?qū)⑥D(zhuǎn)移灶周邊水腫區(qū)域清晰顯示出來。增強(qiáng)T1WI 上腫瘤與背景或腦脊液的對比噪聲比更高，轉(zhuǎn)移瘤在T1WI 上強(qiáng)化明顯。臨床診斷中，同時(shí)應(yīng)用增強(qiáng)T2 FLAIR 序列與增強(qiáng)T1WI 序列，有助于提高腦轉(zhuǎn)移瘤診斷準(zhǔn)確率。然而，受限于樣本數(shù)量、實(shí)驗(yàn)時(shí)間等，導(dǎo)致研究結(jié)果普遍性有所缺失，后續(xù)將擴(kuò)充樣本數(shù)，再次開展同類研究，得出更加科學(xué)的實(shí)驗(yàn)結(jié)論。