張焱輝 李靖鋒 唐 俊 張 蛟 朱志賢

（靖江市中醫(yī)院，江蘇靖江 214500）

闌尾炎是普外科常見(jiàn)病、多發(fā)病，急性闌尾炎首選手術(shù)治療。1983 年 Semm 完成并報(bào)道了第一例腹腔鏡闌尾切除術(shù)[1]，此后，隨醫(yī)療水平的不斷提升，腹腔鏡技術(shù)變得更加成熟，并被廣泛用于臨床上[2]。本研究回顧性分析2018 年6 月至2019 年10 月靖江市中醫(yī)院普外科接診的腹腔鏡闌尾切除術(shù)病患與開(kāi)腹闌尾切除術(shù)患者的臨床資料，對(duì)其手術(shù)治療情況進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)2 種手術(shù)方式的臨床效果及優(yōu)缺點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年6 月至2019 年10 月靖江市中醫(yī)院普外科接診的急性闌尾炎患者83 例的臨床資料，所有患者均為急性單純性闌尾炎，其中40 例選擇腹腔鏡闌尾切除術(shù)的患者歸為腹腔鏡組，43 例不能耐受氣腹及自愿選擇開(kāi)腹手術(shù)的患者歸為開(kāi)腹組。腹腔鏡組患者中男性 23 例，女性 17 例，年齡 16 ～ 73 歲，平均年齡（35.45±6.50） 歲，合并高血壓者 10 例、合并高血糖者 5 例、合并血脂異常者1 例；開(kāi)腹組男性25 例，女性18 例；年齡15 ～70 歲，平均年齡（36.55±5.35）歲，合并高血壓者9 例、合并高血糖者6 例、合并血脂異常者1 例。2 組患者年齡、性別等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前經(jīng)體格檢查，詢問(wèn)病史等明確診斷，且存在轉(zhuǎn)移性右下腹痛癥狀，査體發(fā)現(xiàn)右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛、反跳痛等體征，CT 提示闌尾增粗或闌尾糞石，血常規(guī)結(jié)果提示白細(xì)胞增高[3]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重心、腦血管疾病及肝、腎功能不全等疾病者，急性闌尾炎發(fā)病超過(guò)72 h，CT 提示闌尾周圍膿腫形成，有下腹部手術(shù)史，妊娠期闌尾炎患者。

1.3 方法

腹腔鏡組術(shù)前排空小便，行氣管插管全身麻醉。指導(dǎo)患者取平臥位，于臍部作切口，設(shè)計(jì)切口長(zhǎng)度為1 cm 左右，將氣腹針規(guī)范化的插入，建立起人工二氧化碳?xì)飧?，同時(shí)控制氣腹壓在12 ～13 mm Hg。于臍孔緣部位戳創(chuàng)，將套管針（Trocar，規(guī)格：10 mm）緩慢置入，置入30°腹腔鏡鏡頭，進(jìn)鏡頭后改為頭低30°、右側(cè)抬高15°體位。在臍水平右腹直肌外側(cè)、反麥?zhǔn)宵c(diǎn)分別作1.0 cm，0.5 cm 切口，分別置入10 mm 及5 mm Trocar。先對(duì)腹腔進(jìn)行仔細(xì)的探查，明確無(wú)盆腔或者是其它腹腔疾病。經(jīng)主操作孔將闌尾輕輕提起，利用超聲刀對(duì)系膜進(jìn)行分離，需將之分離到闌尾根部，并用3-0 可吸收縫線對(duì)闌尾進(jìn)行雙重結(jié)扎。對(duì)于闌尾根部壞疽患者，對(duì)于闌尾根部壞疽病患者，于闌尾根部用一次性腔內(nèi)使用切割閉合器對(duì)部分盲腸壁和闌尾進(jìn)行切割閉合。切下的闌尾經(jīng)主操作孔取出，對(duì)腹腔膿液進(jìn)行充分的吸除，并對(duì)闌尾殘端進(jìn)行仔細(xì)的檢查，然后再將操作器械逐一撤出，對(duì)氣腹進(jìn)行釋放，對(duì)切口進(jìn)行關(guān)閉。若闌尾壞疽穿孔亦或是腹腔感染比較嚴(yán)重，需留置負(fù)壓引流 管。

開(kāi)腹組患者經(jīng)右下腹麥?zhǔn)锨锌谶M(jìn)腹，切口長(zhǎng)4 ～6 cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織，切開(kāi)腹膜，尋找闌尾，切斷、結(jié)扎闌尾系膜。1 號(hào)線結(jié)扎闌尾根部，以可吸收線在盲腸壁做荷包縫合。吸盡腹腔滲液后，逐層縫合各層組織。

1.4 觀察指標(biāo)

觀察并比較2 組切口感染率、手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后平均住院時(shí)間與術(shù)中出血量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 21.0 軟件作數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用 [例（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（x±s）表示，行t 檢驗(yàn)。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

腹腔鏡組40 例手術(shù)均成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。開(kāi)腹組43 例手術(shù)均成功。腹腔鏡組手術(shù)耗時(shí)、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)中出血量及術(shù)后切口感染等臨床指標(biāo)與開(kāi)腹組比較更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

早在1889 年，闌尾切除術(shù)就被Mcburney 所提出，迄今為止該術(shù)式已經(jīng)被沿用了百余年，并成為外科中比較經(jīng)典的一種手術(shù)[4-6]。隨著腔鏡器械不斷進(jìn)步，LA 已得到廣泛開(kāi)展，2006 年德國(guó)柏林國(guó)際會(huì)議上，LA 被定為急性闌尾炎及慢性闌尾炎急性發(fā)作的首選術(shù)式[7]。英國(guó)一醫(yī)療中心闌尾切除選擇LA 比率從2003 年的2.5%上升至2010 年的78%[8]，而在美國(guó)60%～80%闌尾切除在腹腔鏡下完成。腹腔鏡闌尾切除術(shù)的適應(yīng)癥主要包括：老年人和小兒闌尾炎、急性化膿性闌尾炎、肥胖者、并發(fā)生殖系統(tǒng)疾病的女性患者，以及合并腹部外科疾病者[9]。

表1 腹腔鏡和開(kāi)腹組臨床指標(biāo)分析（x±s）

2 種術(shù)式手術(shù)時(shí)間仍是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)，之前有報(bào)道指出LA 的手術(shù)耗時(shí)更長(zhǎng)，但手術(shù)耗時(shí)會(huì)受諸多因素的影響，比如：手術(shù)器械、技術(shù)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)和疾病復(fù)雜程度等。本研究中 L A 手術(shù)時(shí)間為（35.45±6.50）min，OA 手術(shù)時(shí)間為（47.26±10.5）min，OA 手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于 L A 手術(shù)時(shí)間，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。原因在于：（1）于腹腔鏡下開(kāi)展手術(shù)，具有視野開(kāi)闊等特點(diǎn)，能夠?qū)﹃@尾進(jìn)行準(zhǔn)確的尋找。（2）術(shù)中不用對(duì)腹腔進(jìn)行開(kāi)和關(guān)，不僅利于手術(shù)耗時(shí)的縮短，還能減少手術(shù)創(chuàng)傷。（3）手術(shù)時(shí)間與術(shù)者的熟練程度相關(guān)，本研究中LA 均由2 位有50 例以上LA 經(jīng)驗(yàn)的同一組醫(yī)生完成，也節(jié)省了手術(shù)時(shí)間。本研究中腹腔鏡組術(shù)中出血量為（10.6±1.5）mL，開(kāi)腹組術(shù)中出血量（20.7±2.6）mL，腹腔鏡組出血量更少，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。目前本科室主要應(yīng)用超聲刀處理闌尾系膜，對(duì)于闌尾系膜水腫、肥厚的可應(yīng)用威克夾（Hem-o-lock）處理。腹腔鏡闌尾切除期間，需要使用Hem-o-lock 與超聲刀，利于闌尾系膜的處理，可減少出血，避免不避要的損傷，提高手術(shù)安全 性[10]。

開(kāi)腹闌尾切除治療后，患者比較容易出現(xiàn)切口感染與脂肪液化等并發(fā)癥，進(jìn)而對(duì)其病情的恢復(fù)造成了不利影響。腹腔鏡闌尾切除術(shù)能夠避免術(shù)后切口感染的發(fā)生，且胃腸功能恢復(fù)快也是減少住院時(shí)間的原因之一。

術(shù)后肛門排氣時(shí)間的長(zhǎng)短，提示胃腸功能恢復(fù)的效果，此研究中，腹腔鏡組術(shù)后肛門排氣時(shí)間（20.07±5.28）h，短于開(kāi)腹組（32.29±10.58）h，2 組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。原因如下：腔鏡手術(shù)不需要對(duì)腹腔進(jìn)行打開(kāi)和關(guān)閉，能夠避免不必要的組織損傷，另外，腹腔鏡手術(shù)的操作也更為精細(xì)，能夠減輕腹腔臟器的牽拉和刺激程度，從而有助于減輕術(shù)后的疼痛感，促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)?？梢?jiàn)，腹腔鏡手術(shù)的實(shí)行更利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)及病情的康 復(fù)。

術(shù)后切口感染比率方面，腹腔鏡組術(shù)后切口感染率5.00%低于開(kāi)腹組術(shù)后感染率20.93%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。腹腔鏡組較開(kāi)腹組切口感染率低，主要影響因素為：（1）腹腔鏡組中闌尾切除后通過(guò)標(biāo)本袋或者Trocar 內(nèi)取出，減少切口感染率。而開(kāi)腹組中，闌尾經(jīng)切口直接取出及腹腔膿性滲液有更多污染切口機(jī)會(huì)。（2）腹腔鏡手術(shù)切口較小。開(kāi)腹組中，術(shù)中牽拉需要離斷肌肉，切口損傷較大，也是增加切口感染率的因素。Ylmaz Güler 等[11]認(rèn)為，LA 具有切口感染率低等特點(diǎn)，且其感染率也比OA 術(shù)更低。此研究中，腹腔鏡組切口感染2 例，原因可能是闌尾壞疽穿孔，闌尾水腫粗大，腹腔膿液多，取出闌尾時(shí)污染切口所致。

選擇腹腔鏡闌尾切除術(shù)，可促進(jìn)手術(shù)進(jìn)程，減少術(shù)中出血，降低切口感染率，且利于患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)，縮短住院時(shí)間，建議推廣。