王 菲 唐 勇 吳開玲 吳 浩 鄧 凱 凌 波 王曉燕

（1.重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院，重慶 402160；2.四川大學(xué)華西醫(yī)院，四川成都 610041）

食管癌是臨床上常見的一種消化道惡性腫瘤，有較高的發(fā)病率和死亡率，嚴(yán)重影響患者的生命健康，對(duì)患者的危害性較大[1]。目前臨床上對(duì)于食管癌的治療效果一般。然而當(dāng)食管癌處于早期或癌前病變時(shí)，如及時(shí)發(fā)現(xiàn)和進(jìn)行治療，則可獲得顯著的療效。隨著內(nèi)鏡、微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的技術(shù)不斷成熟，對(duì)于食管早癌和癌前病變可以達(dá)到大部分的切除治療，其療效已獲得臨床上的廣泛認(rèn)可[2]。但目前的研究中鮮有關(guān)于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管早癌及癌前病變的遠(yuǎn)期療效的系統(tǒng)報(bào)道，為此本研究以重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院收治的食管早癌及癌前病變患者為研究對(duì)象，行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，觀察其遠(yuǎn)期療效，并分析探討影響腫瘤復(fù)發(fā)的影響因素，結(jié)果如 下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院2012 年1 月至2015 年1 月收治的食管早癌及癌前病變患者175 例為研究對(duì)象，其中男性 91 例，女性 84 例，年齡 36 ～ 78 歲，平均年齡（58.65±12.41）歲。本研究經(jīng)重慶市永川區(qū)人民醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者經(jīng)術(shù)前病理診斷為食管早癌或癌前病變[4]；（2）患者術(shù)后切除病理組織進(jìn)一步確診；（3）無(wú)手術(shù)禁忌證的患者；（4）患者術(shù)后能夠配合隨訪；（5）患者術(shù)前簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者未接受進(jìn)一步治療；（2）患者未行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療；（3）隨訪指標(biāo)不完善。

1.3 手術(shù)方法

所有患者均采用內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療，具體操作包括：（1）患者術(shù)前禁食、禁水8 h 以上，術(shù)前均進(jìn)行全身深度麻醉。（2）術(shù)前用光學(xué)內(nèi)鏡對(duì)患者食道、胃進(jìn)行檢查，確定癌變部位的準(zhǔn)確范圍、病灶大小，并進(jìn)行標(biāo)記。（3）手術(shù)進(jìn)行時(shí)采用電刀對(duì)病變部位進(jìn)行標(biāo)記，標(biāo)記點(diǎn)間隔2 ～3 mm，在標(biāo)記的病灶外側(cè)采用含0.1%腎上腺素的甘油果糖或者透明酸鈉凝膠進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射，使注射后病灶抬舉良好。（4）當(dāng)病變處黏膜隆起高度超過(guò)5 ～8 mm 時(shí)，可用電刀對(duì)病變黏膜進(jìn)行環(huán)周切開至黏膜下層，在病灶下方沿黏膜下層間隙進(jìn)行逐步的剝離操作，剝離過(guò)程中需反復(fù)進(jìn)行黏膜下注射，并保持剝離層次在黏膜下層，最終以完整地切除病灶。（5）術(shù)后48 h 內(nèi)禁食、禁水，給予抑酸藥進(jìn)行黏膜保護(hù)治療，以及進(jìn)行抗感染治 療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

于治療后對(duì)患者的手術(shù)效果進(jìn)行觀察評(píng)價(jià)，手術(shù)效果可以分為：（1）治愈性切除：即病變組織整塊切除，且切緣和基底處均未見癌細(xì)胞累及；（2）非治愈性切除：患者的癌變組織侵入黏膜下層，并有脈管及淋巴管的侵入，切口邊緣和基底部出現(xiàn)有癌變組織。（3）無(wú)法評(píng)估性切除：患者術(shù)中為多塊切除，難以恢復(fù)腫瘤組織的原形而無(wú)法進(jìn)行療效評(píng)估。

對(duì)術(shù)后患者出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)觀察，以評(píng)價(jià)手術(shù)的安全性。并對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行為期2 年的隨訪觀察，觀察患者的生存率和腫瘤復(fù)發(fā)率，并對(duì)可能影響患者腫瘤復(fù)發(fā)的因素進(jìn)行分析。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究的數(shù)據(jù)處理采用專業(yè)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 21.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)數(shù)資料采用[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)效果

175 例患者中有治愈性切除患者158 例，占比90.29%，非治愈性切除患者11 例，占比6.29%，療效無(wú)法評(píng)估患者6 例，占比3.43%。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)后有8 例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率為4.57%，其中術(shù)后大出血患者3 例、肺部感染患者2 例、食管反流患者3例，以上8 例患者經(jīng)對(duì)癥治療后均痊愈。

2.3 術(shù)后隨訪結(jié)果

對(duì)所有患者進(jìn)行為期2 年的隨訪觀察，所有患者在隨訪期間均存活，生存率為100%；而隨訪過(guò)程中共有17 例患者復(fù)發(fā)，其中8 例再次行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，6 例行外科手術(shù)切除，3 例進(jìn)行放療治療。

2.4 影響腫瘤復(fù)發(fā)的單因素分析

將患者按照術(shù)后隨訪過(guò)程中復(fù)發(fā)與否分為復(fù)發(fā)組和非復(fù)發(fā)組，經(jīng)2 組患者的基礎(chǔ)資料、手術(shù)進(jìn)行情況及術(shù)后病理診斷等對(duì)比分析發(fā)現(xiàn)，其中患者的手術(shù)效果、術(shù)后病理診斷為影響患者腫瘤復(fù)發(fā)的主要影響因素，見表1。

2.5 影響腫瘤復(fù)發(fā)的Logistic 多因素分析

將單因素分析P ＜0.20 的因素納入到Logistic 多因素回歸分析中，結(jié)果表明，上述變量因素中患者的手術(shù)效果、術(shù)后病理診斷結(jié)果為影響患者腫瘤復(fù)發(fā)的相關(guān)因素，見表2。根據(jù)表1 及表2 結(jié)果，其中手術(shù)效果為“無(wú)法評(píng)估性切除”、術(shù)后病理診斷為“癌變”的患者腫瘤復(fù)發(fā)率高，是影響腫瘤復(fù)發(fā)的高危因素。

3 討論

食管癌是一種臨床常見且危害性嚴(yán)重的惡性疾病，其發(fā)病過(guò)程較為隱匿，且病情進(jìn)展較快，常規(guī)治療手段患者預(yù)后差，具有易復(fù)發(fā)、死亡率較高等特點(diǎn)。因此，對(duì)于此類疾病采取早期的診斷和治療可以顯著提高其臨床治療的有效率[5]。而傳統(tǒng)的手術(shù)切除術(shù)由于術(shù)中出血多、創(chuàng)傷性大等問(wèn)題造成患者難以恢復(fù)，且預(yù)后效果差。隨著微創(chuàng)手術(shù)及腔鏡技術(shù)的發(fā)展，近些年來(lái)內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)開始應(yīng)用于食管早癌及癌前病變的手術(shù)治療，隨著技術(shù)的不斷成熟及手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)的豐富，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)對(duì)于食管早癌及癌前病變的治療開始發(fā)揮顯著的治療優(yōu)勢(shì)[6]。該手術(shù)治療方式具有術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后患者的生活質(zhì)量高等優(yōu)點(diǎn)，且能夠達(dá)到與傳統(tǒng)手術(shù)切除相同的效果。另外，在內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)中可以對(duì)患者的癌變組織實(shí)現(xiàn)一次性的剝離并進(jìn)行整塊切除，保證了癌變腫瘤組織的完整性，這也有利于術(shù)后對(duì)患者的食管早癌及癌前病變進(jìn)行病理檢查和分期，對(duì)于患者的預(yù)后及后續(xù)治療有重要意 義[7]。

本研究對(duì)175 例食管早癌患者及癌前病變患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療，其中有高達(dá)90%的患者實(shí)現(xiàn)腫瘤組織的整塊切除，而這部分治愈性切除的患者在隨訪過(guò)程中幾乎未出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)，初步說(shuō)明內(nèi)鏡黏膜下切除術(shù)對(duì)于食管早癌及癌前病變的治療效果顯著。另外，在本研究中患者在術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率不足5%，提示該手術(shù)的安全性良好。在隨訪過(guò)程中，無(wú)失訪病例和死亡病例，在隨訪的2 年中有17 例占比9.71%的患者出現(xiàn)腫瘤的復(fù)發(fā)，且所有復(fù)發(fā)患者均進(jìn)行下一步的治療包括再次行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、常規(guī)外科切除術(shù)及放療治療等。本研究對(duì)可能影響患者腫瘤復(fù)發(fā)的影響因素進(jìn)行了單因素和Logistic多因素分析，結(jié)果顯示在眾多的影響因素變量中只有手術(shù)切除效果及術(shù)后病理檢查結(jié)果與患者腫瘤復(fù)發(fā)間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的聯(lián)系。其中手術(shù)效果為治愈性切除時(shí)患者無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)，而為無(wú)法評(píng)估性切除時(shí)患者的復(fù)發(fā)率最高，這是因?yàn)闊o(wú)法評(píng)估性切除的患者的組織邊緣因手術(shù)操作時(shí)的電凝灼傷或者手術(shù)器械的損傷而導(dǎo)致腫瘤組織無(wú)法恢復(fù)整體結(jié)構(gòu)，可能有殘余的腫瘤未切除干凈，因而導(dǎo)致患者在術(shù)后復(fù)發(fā)率增加[8]。另外，患者術(shù)后腫瘤組織的病理檢查結(jié)果顯示，當(dāng)患者的腫瘤組織癌變時(shí)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率大大增加。分析其原因可能是由于術(shù)前內(nèi)鏡病理檢查過(guò)程中，對(duì)于低級(jí)別瘤變、高級(jí)別瘤變和癌變間的診斷出現(xiàn)偏差，導(dǎo)致術(shù)中不能有針對(duì)性地對(duì)于不同病變程度的腫瘤做出適宜的切除和進(jìn)行全面地剝離，增加了術(shù)后復(fù)發(fā)的概率[9]。另外，就癌變腫瘤本身來(lái)說(shuō)，在剝離術(shù)前可能出現(xiàn)了癌細(xì)胞或淋巴轉(zhuǎn)移，手術(shù)時(shí)雖然全部切除，但由于仍有癌細(xì)胞的存在，從而導(dǎo)致患者術(shù)后復(fù)發(fā)的可能性增加[10]。

表1 影響患者腫瘤復(fù)發(fā)的單因素分析[例（%）]

表2 影響腫瘤復(fù)發(fā)的Logistic 多因素分析

綜上所述，內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療食管早癌及癌前病變的手術(shù)效果顯著，治愈率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，手術(shù)安全性好，患者生存率高，治療復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期療效較好，其中手術(shù)效果為無(wú)法評(píng)估性切除、術(shù)后病理診斷為癌變是患者術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)的高危影響因素。