陳雅潔，黃婷婷，李秀云

(皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，安徽 蕪湖 241001)

氯吡格雷是臨床常用抗血小板聚集藥物，但通過臨床觀察發(fā)現(xiàn)并不是所有病人都能從氯吡格雷藥物治療中獲益，藥物使用過程中仍可能出現(xiàn)心腦血管不良事件，即通常所說的“氯吡格雷抵抗”現(xiàn)象。氯吡格雷作為藥物前體，其在體外不具有活性，需要在肝臟內(nèi)經(jīng)CYP450生物酶作用下轉(zhuǎn)化產(chǎn)生活性代謝產(chǎn)物而發(fā)揮作用,CYP2C19是CYP450藥物代謝酶系中的關(guān)鍵酶，其有個體差異和種族差異[1-2]。多個試驗證實，野生型 CYP2C19*1的突變基因CYP2C19*2或CYP2C19*3與氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的出現(xiàn)密切相關(guān)[3-6]。本研究中我們以CYP2C19*2和CYP2C19*3作為我們的目的基因，在CYP2C19基因變異的腦梗死患者中，觀察不同的抗血小板聚集用藥方案的臨床療效及出血風(fēng)險。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入組弋磯山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦梗死患者共353例,均經(jīng)頭顱 CT 或 MRI 證實。排除標(biāo)準(zhǔn)：急慢性血液系統(tǒng)疾病或血小板計數(shù)<100×109/L；家族或個人出血史;入選前1周內(nèi)有外科手術(shù)史;消化道潰瘍急性期及4周內(nèi)有出血疾病史;伴有嚴(yán)重的肝、腎功能損害；合并感染、腫瘤或免疫系統(tǒng)疾病;阿司匹林、氯吡格雷或西洛他唑過敏者。

1.2 基因測定 收集患者相關(guān)臨床資料(性別、年齡、高血壓病史、糖尿病病史及煙酒嗜好)，并進(jìn)行CYP2C19基因檢測，檢測CYP2C19*2(681G>A)、CYP2C19*3 (636G>A) 兩個位點。根據(jù)測定結(jié)果，分為：①快代謝(extensive metaboliser，EM)型，CYP2C19*2及*3位點均為野生型即CYP2C19*1*1；②中間代謝(intermediate metaboliser，IM)型，有一個位點為突變型，另一位點為野生型，即CYP2C19*1*2、CYP2C19*1*3；③慢代謝(poor metaboliser，PM)型：CYP2C19*2及*3位點均為突變型，即CYP2C19*2/*2、CYP2C19*2/*3、CYP2C19*3/*3。IM和PM型即我們的研究對象CYP2C19基因變異患者。

1.3 分組及隨訪 將篩選出的CYP2C19基因變異患者(IM型+PM型)隨機分為單用阿司匹林組(100 mg/d，商品名拜阿司匹林，德國拜耳醫(yī)藥保健有限公司產(chǎn)品)；阿司匹林(100 mg/d)+氯吡格雷[75 mg/d，商品名波立維，賽諾菲(杭州)制藥有限公司產(chǎn)品]組；阿司匹林(100 mg/d)+西洛他唑(200 mg/d，分兩次口服，商品名培達(dá)，浙江大冢制藥有限公司產(chǎn)品)組。3組患者均連續(xù)治療及隨訪12個月，分別比較其他兩組與阿司匹林+氯吡格雷組間主要心腦血管不良事件(major cardiovascular and cerebrovascular adverse events，MACCE)發(fā)生率及出血事件發(fā)生率差異，MACCE發(fā)生情況(包括心腦源性死亡、嚴(yán)重心律失常、急性心力衰竭、心肌梗死、再發(fā)腦梗死、短暫性腦缺血發(fā)作、心絞痛、支架內(nèi)血栓)、出血情況(包括顱內(nèi)出血、消化道出血、皮膚瘀點、牙齦出血、血尿、鼻衄)。

2 結(jié)果

2.1 CYP2C19基因變異的發(fā)生率 CYP2C19基因變異在腦梗死患者中比較常見，為 53.0%(187例)，其中IM型37.8%(133例)，PM型15.2%(54例)。

2.2 CYP2C19基因變異患者一般資料比較 3組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.3 CYP2C19基因變異患者三種不同治療方案比較 結(jié)果顯示，單用阿司匹林組MACCE發(fā)生11例(急性心衰1例，心絞痛1例，短暫性腦缺血發(fā)作1例，再發(fā)腦梗死8例)，發(fā)生牙齦出血1例；阿司匹林+氯吡格雷組MACCE發(fā)生10例(冠脈支架內(nèi)血栓形成1例，心絞痛2例，心肌梗死1例，再發(fā)腦梗死6例)，出血事件發(fā)生8例(消化道出血1例，血尿1例，皮膚瘀點瘀斑1例，牙齦出血5例)；阿司匹林+西洛他唑組MACCE發(fā)生2例(短暫性腦缺血發(fā)作1例，再發(fā)腦梗死1例)，出血事件發(fā)生7例(皮膚瘀點瘀斑1例，鼻衄1例，牙齦出血5例)。單用阿司匹林組和阿司匹林+氯吡格雷組MACCE發(fā)生率均高于阿司匹林+西洛他唑組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而單用阿司匹林組和阿司匹林+氯吡格雷組MACCE發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。阿司匹林+氯吡格雷組出血事件發(fā)生率高于單用阿司匹林組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其他組間出血事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組MACCE發(fā)生率和出血事件發(fā)生率比較[n(%)]

3 討論

3.1 氯吡格雷抵抗的原因 氯吡格雷是噻吩吡啶類抗血小板藥，在小腸經(jīng)藥物轉(zhuǎn)運體協(xié)調(diào)下吸收入血，后經(jīng)肝臟CYP450藥物代謝酶處理成為活性代謝產(chǎn)物，并與血小板膜中的P2Y12 受體相結(jié)合，使得P2Y12 受體與二磷酸腺苷(adenosine diphosphate,ADP)的結(jié)合受阻，從而使得ADP 介導(dǎo)的纖維蛋白原與血小板糖蛋白GPⅡb /Ⅲa 受體結(jié)合減少，影響血小板的激活和聚集。故從整個藥物作用過程中看，產(chǎn)生氯吡格雷抵抗的環(huán)節(jié)可能有：①藥物吸收影響。如P 糖蛋白、ABCB1[7]、ABCC3等藥物轉(zhuǎn)運體基因影響。②肝臟藥物代謝過程的影響。如肝藥酶基因(CYP1A2、CYP2C9、CYP2C19、CYP2B6、CYP3A4[8]、CYP3A5[9-10]、PONl[11]酶等)的多態(tài)性及其他藥物對肝藥酶結(jié)合位點的競爭作用。③藥物與P2Y12 受體結(jié)合過程的影響。如P2Y12 受體[12]、ADP 受體基因的多態(tài)性等原因等?？偟膩碚f，氯吡格雷抵抗是受多基因共同影響的結(jié)果[13]。

從肝臟對氯吡格雷代謝過程來看，氯吡格雷首先在肝臟被CYP1A2、CYP2C19 及 CYP2B6 等肝藥酶代謝成中間體，后又被CYP2C9、CYP2C19、CYP3A4、CYP3A5 等肝藥酶代謝成活性產(chǎn)物 R-130964。CYP2C19基因是細(xì)胞色素P450藥物代謝酶系中的關(guān)鍵酶，參與了以上兩個代謝過程。多個試驗已證實CYP2C19基因變異對氯吡格雷抗血小板作用產(chǎn)生較大的影響，使得IM、PM型患者藥物使用過程中臨床不良事件增多[4，14]。

3.2 藥物效果評價標(biāo)準(zhǔn)的選用 本研究對CYP2C19基因變異患者進(jìn)行三種臨床常用抗血小板治療方案藥效比較。由于不同種類抗血小板藥物，其藥物代謝途徑及作用途徑不同，如阿司匹林主要通過與環(huán)氧化酶(cyclooxygenase,COX)中的COX-1活性部位發(fā)生不可逆的乙?；?，導(dǎo)致COX失活，繼而阻斷了花生四烯酸(arachidonic acid,AA)轉(zhuǎn)化為血栓烷A2(thromboxane A2,TXA2)的途徑，抑制血小板聚集；西洛他唑主要通過抑制由ADP、膠原、AA、腎上腺素、凝血酶導(dǎo)致的血小板聚集；氯吡格雷的抗血小板作用主要通過ADP途徑介導(dǎo)。而臨床上大部分實驗室檢測血小板聚集方法，受到誘導(dǎo)劑的限制，且實驗環(huán)境與體內(nèi)環(huán)境差別較大，故本研究選擇MACCE的發(fā)生率作為藥物作用的評價標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 三種抗血小板治療方案的藥效及出血風(fēng)險比較

3.3.1 單用阿司匹林組與阿司匹林+氯吡格雷組比較 這是臨床上最為常用的兩種抗血小板聚集的用藥方案，通過試驗對比發(fā)現(xiàn)，CYP2C19基因變異患者單用阿司匹林組與阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用組MACCE發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異，而阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)用出血事件更多。故對于CYP2C19基因變異患者，氯吡格雷的使用并未增加藥物效果，該類患者可能無法從阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合使用中獲益，故臨床應(yīng)謹(jǐn)慎使用。

3.3.2 阿司匹林+氯吡格雷組與阿司匹林+西洛他唑組比較 對于CYP2C19基因變異患者，阿司匹林+西洛他唑藥物組MACCE發(fā)生率較阿司匹林+氯吡格雷組低，兩組出血事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。故考慮阿司匹林+西洛他唑藥物組藥效可能更好。從藥理作用上看，西洛他唑主要被肝微粒體中細(xì)胞色素P450的同功酶CYP3A4代謝、其次被CYP2D6、CYP2C19所代謝，通過抑制ADP、腎上腺素、膠原及AA誘導(dǎo)的血小板初期、二期聚集和釋放反應(yīng)而起到抗血小板聚集作用。由于西洛他唑抗血小板聚集作用途徑較為多樣化，且CYP2C19并非其主要的代謝作用酶，故可能對CYP2C19基因變異患者起到更好的抗血小板聚集作用。西洛他唑在一定程度上可以改善氯吡格抵抗患者臨床預(yù)后，這亦在多個試驗中證實[15-17]。

2010年，美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)就CYP2C19基因變異對氯吡格雷的作用效果的影響提出過黑框警告。但對于這類患者如何選用治療方案，仍缺乏指南指導(dǎo)及專家共識。本研究擬對這類患者的個體化用藥進(jìn)行探索，但由于研究時間較短，樣本量有限，故還需要大型多中心臨床試驗進(jìn)行驗證。

近年來醫(yī)學(xué)已由原來的“概率論”到現(xiàn)在越來越關(guān)注到個體的基因差異，針對不同種族差異及個體差異的患者采用不同方案的個體化治療或?qū)⒊蔀槲磥淼难芯繜狳c和發(fā)展趨勢。