謝秀麗 張?chǎng)?董梅 程慧 焦曉坤

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)是臨床常見的手術(shù)方式之一，主要用于治療膽囊疾病。由于腹腔鏡創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)在臨床上已基本取代開腹手術(shù)，成為臨床醫(yī)師和患者的首選手術(shù)方式之一，也成為膽囊切除的首選標(biāo)準(zhǔn)方案[1,2]。隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床上廣泛應(yīng)用，人們發(fā)現(xiàn)對(duì)于膽囊周圍有粘連的患者來說，進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可能會(huì)加大手術(shù)難度，對(duì)粘連處理不當(dāng)會(huì)誘發(fā)各種并發(fā)癥的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者預(yù)后，部分患者還會(huì)造成膽管、腸管損傷，甚至中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)[3,4]。因此術(shù)前對(duì)患者膽囊粘連情況進(jìn)行評(píng)估，不僅能為患者制定手術(shù)治療方式提供依據(jù)，指導(dǎo)患者手術(shù)方式的選擇，保障手術(shù)的順利完成，還能評(píng)估患者預(yù)后恢復(fù)效果，在臨床上具有重要價(jià)值[5,6]。超聲是目前臨床上常用的影像學(xué)檢查方式之一，其具有操作方便、重復(fù)性好以及費(fèi)用低廉等優(yōu)勢(shì)，在臨床上廣泛應(yīng)用，深受臨床醫(yī)師和患者的好評(píng)，而超聲對(duì)膽囊的檢查也具有重要價(jià)值[7]。因此本文對(duì)我院需進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者進(jìn)行術(shù)前超聲檢查，分析超聲檢查對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前評(píng)估的價(jià)值，進(jìn)一步探討超聲檢查結(jié)果對(duì)患者臨床手術(shù)的指導(dǎo)價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年9月至2018年4月于我院進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的54例患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征的患者；(2)自愿進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)并簽字的患者；(3)自愿進(jìn)行本次研究并簽字的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽囊腫瘤、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張以及不能耐受手術(shù)的患者；(2)既往有腹部手術(shù)史的患者；(3)同時(shí)參與其他研究的患者。其中男29例，女25例；年齡28～65歲，平均年齡(41.3±4.4)歲。疾病類型：其中膽囊結(jié)石伴慢性膽囊炎患者26例，膽囊結(jié)石伴急性膽囊炎患者18例，膽囊息肉患者10例。

1.2 方法 所有患者入院后禁食12 h，采用日立公司生產(chǎn)的HITACHI-ALOKA70彩色超聲診斷儀進(jìn)行檢查，探頭頻率3.0～6.0 MHz，常規(guī)行膽囊超聲檢查。所得超聲圖像由我院影像學(xué)醫(yī)師進(jìn)行判斷，觀察患者是否發(fā)生膽囊粘連。

1.3 觀察指標(biāo) 所有研究對(duì)象術(shù)前進(jìn)行B超檢查，觀察術(shù)前超聲對(duì)膽囊病變周圍組織粘連的判斷價(jià)值。根據(jù)術(shù)前B超檢查有無粘連情況，分析術(shù)前B超檢查有無粘連與手術(shù)難度的關(guān)系。膽囊底粘連判定標(biāo)準(zhǔn)：膽囊底與其臨近的十二指腸球部無間隙，叮囑患者行深呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)膽囊底與 十二指腸管壁間隙無明顯滑動(dòng)。膽囊頸粘連判定標(biāo)準(zhǔn)：膽囊頸部與其臨近的十二指腸球部無間隙，叮囑患者行深呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)膽囊頸部與十二指腸管壁間無明顯滑動(dòng)。膽囊周圍粘連判定標(biāo)準(zhǔn)：膽囊底與膽囊頸有粘連。觀察術(shù)前超聲有粘連與無粘連者在體積異常、膽囊折疊、頸部結(jié)石嵌頓、膽總管結(jié)石、膽汁積液與團(tuán)塊、囊壁外突與分層、結(jié)石數(shù)量(單發(fā)、多發(fā)未填充、填充與泥沙)發(fā)生率之間的數(shù)據(jù)差異。觀察術(shù)前超聲檢查有粘連與無粘連者在腔內(nèi)結(jié)石最大長(zhǎng)徑、囊壁厚度之間的數(shù)據(jù)差異比較。手術(shù)難度觀察患者手術(shù)時(shí)間、出血量以及并發(fā)癥情況。術(shù)中及術(shù)后觀察指標(biāo)[8]，膽囊周圍粘連：將腹腔鏡由臍孔套管針置于腹腔內(nèi)，觀察膽囊底與其臨近腸管間有無粘連；再牽拉膽囊底部，觀察測(cè)量膽囊頸與其臨近的十二指腸球部有無粘連。綜合兩處粘連情況，分析膽囊周圍粘連情況。手術(shù)時(shí)間：以第一Trocar置入至縫合腹壁穿刺孔時(shí)間為手術(shù)時(shí)間。出血量：使用20 ml注射器記錄吸引器中血液量情況。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前B超診斷膽囊粘連與手術(shù)病理診斷情況對(duì)比 術(shù)前B超顯示膽囊周圍異?；芈暎冶诋惓ｌ`敏度高。術(shù)前B超檢查有粘連比例與手術(shù)術(shù)中檢查有粘連比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1，表1。

圖1 膽囊前壁外周有不均質(zhì)高回聲團(tuán)，形狀不規(guī)則，與囊壁分界不清；CDFI顯示團(tuán)塊內(nèi)未見血流信號(hào)

表1 術(shù)前B超診斷膽囊粘連與手術(shù)病理診斷情況比較 n=54,例(%)

2.2 術(shù)前超聲檢查有無膽囊粘連與結(jié)石比較 2組在膽囊大小、膽囊折疊、頸部結(jié)石嵌頓、膽總管結(jié)石、膽汁淤積、膽周積液與團(tuán)塊以及結(jié)石數(shù)量方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；2組在囊壁外突與分層數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)前超聲檢查有無膽囊粘連比較 例(%)

2.3 術(shù)前超聲檢查有無膽囊粘連的腔內(nèi)結(jié)石最大長(zhǎng)徑、囊壁厚度比較 2組在腔內(nèi)結(jié)石最大長(zhǎng)徑差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；有粘連組與無粘連組在、囊壁厚度方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 術(shù)前超聲檢查有無膽囊粘連的腔內(nèi)結(jié)石最大長(zhǎng)徑、囊壁厚度比較

2.4 術(shù)前B超診斷有無膽囊粘連與手術(shù)難度的關(guān)系 2組患者在性別、年齡上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；有粘連組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于無粘連組，出血量明顯多于無粘連組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 術(shù)前B超診斷有無膽囊粘連與手術(shù)難度的關(guān)系

3 討論

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式之一，隨著膽囊疾病的不斷診斷，尤其是膽囊結(jié)石、膽管結(jié)石等疾病發(fā)病率的升高，導(dǎo)致腹腔鏡膽囊切除術(shù)在臨床上應(yīng)用更加廣泛[9]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)雖然憑借微創(chuàng)、恢復(fù)快、出血少、并發(fā)癥少等一系列優(yōu)勢(shì)，基本取代了傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但由于腹腔鏡的局限性，導(dǎo)致在患者出現(xiàn)膽囊粘連時(shí)，腹腔鏡手術(shù)難度進(jìn)一步增大，存在一定中轉(zhuǎn)開腹率[10,11]。因此術(shù)前對(duì)患者膽囊周圍粘連情況進(jìn)行評(píng)估，可有效指導(dǎo)患者手術(shù)方式的選擇，從而減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

目前數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，腹腔鏡膽囊切除術(shù)因粘連、炎癥等原因?qū)е碌氖中g(shù)并發(fā)癥發(fā)生率約為0.8%，中轉(zhuǎn)開腹率為2%～15%[12]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者中轉(zhuǎn)開腹不僅僅意味著腹腔鏡手術(shù)的失敗，甚至?xí)o患者帶來傷殘，嚴(yán)重者甚至死亡。因此膽囊粘連一直是腹腔鏡手術(shù)困難的重要原因，術(shù)前對(duì)膽囊周圍粘連的評(píng)估就顯得尤為重要[13]。Calot’s三角區(qū)包括膽囊管、肝總管以及肝下緣三部分構(gòu)成，部分膽囊動(dòng)脈通過Calot’s三角區(qū)。膽囊管和肝總管匯聚成膽總管[14]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)在分離改部位時(shí)，若解剖層次不明顯，則容易出現(xiàn)膽漏、出血及膽管損傷等并發(fā)癥。因此如何清晰的探查Calot’s三角區(qū)以及頸部與十二指腸球部滑動(dòng)狀態(tài)成為手術(shù)前的重點(diǎn)內(nèi)容[15]。理論而言，Calot’s三角區(qū)在進(jìn)行超聲檢查時(shí)，回聲改變即可對(duì)粘連嚴(yán)重程度進(jìn)行分級(jí)。但在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，B超難以直接顯示粘連分級(jí)程度，直接觀察回聲結(jié)果加大了超聲診斷粘連的難度[16,17]。而從膽囊和周圍臟器的生理結(jié)構(gòu)關(guān)系上來說，若膽囊周圍無粘連，則膽囊與周圍臟器之間存在可滑動(dòng)性[18,19]。若膽囊周圍存在粘連，則膽囊與周圍臟器滑動(dòng)性不明顯，其中以膽囊與十二指腸發(fā)生粘連最為常見[20,21]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)前采用B超檢查，超聲診斷結(jié)果與手術(shù)證實(shí)相符率96.51%，手術(shù)成功率97.67%，中轉(zhuǎn)開腹率2.33%，這與膽囊三角區(qū)粘連分離難度較大有關(guān)；研究證實(shí)，B超在膽囊結(jié)石診斷，判斷膽囊附近組織粘連情況發(fā)揮了良好的臨床作用[22]。因此本文對(duì)我院行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者采用術(shù)前超聲檢查，采用術(shù)前超聲與術(shù)中檢查進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，術(shù)前超聲在診斷膽囊周圍粘連發(fā)生率上與手術(shù)結(jié)果對(duì)比并無差異，結(jié)果進(jìn)一步提示術(shù)前超聲對(duì)膽囊周圍粘連發(fā)生的診斷準(zhǔn)確率較高。本次研究在術(shù)前超聲中還發(fā)現(xiàn)，膽囊有組織粘連者與無組織粘連者在囊壁外突與分層、囊壁厚度方面數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

腹腔鏡膽囊切除術(shù)的難度在臨床上一直是一個(gè)深受關(guān)注的話題，其表面上較為抽象，難以進(jìn)行判斷，但國(guó)外有學(xué)者認(rèn)為通過手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等指標(biāo)，對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)的手術(shù)難度、中轉(zhuǎn)開腹影響因素有一個(gè)良好的評(píng)估價(jià)值[23,24]。有學(xué)者曾明確提出，影響膽囊結(jié)石中轉(zhuǎn)開腹因素為膽囊壁厚度≥6 mm、手術(shù)耗時(shí)、手術(shù)時(shí)機(jī)>48 h、術(shù)中出血量等[25,26]。本文以手術(shù)時(shí)間、出血量等作為手術(shù)困難的觀察指標(biāo)，根據(jù)B超檢查情況分為有粘連組和無粘連組，結(jié)果顯示，有粘連組患者手術(shù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于無粘連組，出血量多于無粘連組，并發(fā)癥發(fā)生率也高于無粘連組，結(jié)果提示B超檢查存在膽囊周圍粘連的患者在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)時(shí)間更長(zhǎng)、出血量更多、并發(fā)癥發(fā)生率更高，提示術(shù)前超聲檢查有無膽囊周圍粘連較準(zhǔn)確，有粘連的患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)難度明顯增高，與相關(guān)研究結(jié)果[27]一致。

綜上所述，術(shù)前超聲可預(yù)測(cè)腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者術(shù)前膽囊周圍粘連情況，對(duì)膽囊周圍粘連診斷率較準(zhǔn)確，對(duì)患者手術(shù)選擇、預(yù)后情況等具有重要臨床指導(dǎo)意義，值得臨床應(yīng)用及推廣。