史玲艾 趙紅娟 安淑華 董偉然 郭紅娟 張桂枝 高文杰

品管圈(quality control circle，QCC)是以全員參與的方式，持續(xù)不斷地推行管理及改善自己的工作場所，提高護理質(zhì)量的工作方法，從尊重人性出發(fā)，通過輕松愉快的現(xiàn)場管理方式，使員工自動自發(fā)地參與管理活動，在工作中獲得滿足感與成就感[1]，是一種運用群體智慧、集體力量、團隊精神的改進程序。小兒重癥肺炎是臨床上較為常見的一種兒科常見病，可導(dǎo)致患兒發(fā)生中毒性腦病、中毒性腸麻痹以及呼吸衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，其中呼吸衰竭導(dǎo)致的二氧化碳潴留較常見，小兒重癥肺炎因炎癥蔓延到支氣管，細(xì)支氣管及肺泡時，支氣管因粘膜炎癥水腫，造成管腔變窄，肺泡壁因充血水腫而增厚，肺泡腔內(nèi)充滿炎癥滲出物，從而妨礙了通氣和換氣功能，最后導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留[2]隨著二氧化碳升高，患者出現(xiàn)一系列的臨床癥狀，如呼吸困難、發(fā)紺、肺性腦病、上消化道出血、心律失常、甚至出現(xiàn)中樞神經(jīng)的抑制癥狀，如昏睡、昏迷等危及生命。自2016年1月至2017年12月，我科將品管圈理論應(yīng)用于降低重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留發(fā)生率中，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以我科2016年1月至2017年12月130例重癥肺炎并發(fā)二氧化碳潴留的患兒作為研究對象，其中2016年1～12月收治的70例重癥肺炎并發(fā)二氧化碳潴留的患兒設(shè)為品管圈活動前組，2017年1～12月共60例設(shè)為品管圈活動后組，研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡1個月～8歲；(2)符合重癥肺炎診斷；(3)合并先天性心臟病者符合先心病診斷，排除法洛四聯(lián)癥等復(fù)雜先心病。品管圈活動前組中男38例，女32 例；年齡1月～8歲，平均(2±0.2)歲；其中50例為重癥肺炎，20例為重癥肺炎合并先天性心臟病，體重4.7～29 kg,平均體重(12±2.27)kg；入院時病程1～7 d，平均病程3 d。54例給予鼻導(dǎo)管吸氧，16例給予CPAP無創(chuàng)輔助通氣。品管圈活動后組中男28 例，女32例；年齡1月～6歲，平均(1.8±0.6)歲，其中47例為重癥肺炎，13例為重癥肺炎合并先天性心臟??；體重5.1～30 kg,平均體重(11±1.99)kg；入院時病程1～6 d，平均病程3 d。給予鼻導(dǎo)管吸氧46例，給予CPAP無創(chuàng)輔助通氣14例。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批同意，家屬知情同意并愿意參加本研究,應(yīng)用相同治療方法，排除應(yīng)用丙種球蛋白治療的患兒。2組患兒性別比、年齡、體重、病原學(xué)、入院時病程、平均病程、主要臨床癥狀及體征、影像學(xué)檢查方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 圈員的組成：全圈共有副主任護師1名，主管護師1名，護師6名，護士3名；學(xué)歷本科4名,在讀本科4名,?？?名,平均年齡30歲。設(shè)品管圈圈長1名，負(fù)責(zé)整個小組活動的策劃與組織，護士長為督導(dǎo)員。

1.2.2 品管圈活動步驟：制定工作計劃、找出科內(nèi)的問題、確定主題、現(xiàn)狀調(diào)查、原因分析、掌握改善主題的重點、制定目標(biāo)、提出對策、對策實施、效果確認(rèn)。

1.2.2.1 確定主題：召開品管圈圈員會議，圈員針對本科存在的問題，提出幾個待選主題，通過腦力激蕩法，小組全體成員從問題的緊迫性、上級重視程度、可行性、預(yù)期效果、圈能力等方面分別用5分、3分、1分3個等級打分，總分最高者為本次要解決的活動主題[3]。最終確定主題為“降低重癥肺炎并發(fā)二氧化碳潴留的發(fā)生率”。

1.2.2.2 現(xiàn)狀調(diào)查與原因分析:現(xiàn)狀調(diào)查：調(diào)查分析本科室2016年1～12月收治的70例重癥肺炎并發(fā)二氧化碳潴留的患兒，調(diào)查內(nèi)容包括患兒入院時是否存在二氧化碳潴留，未發(fā)生二氧化碳潴留前的護理措施，發(fā)生二氧化碳潴留后的護理措施等。結(jié)果及原因分析：調(diào)查發(fā)現(xiàn)該期間內(nèi)收治重癥肺炎患兒70例，共有20例發(fā)生不同程度的二氧化碳潴留，發(fā)生率為28.57%，根據(jù)調(diào)查結(jié)果，小組成員從入院后宣教、護患溝通、護理措施3個方面分析“二氧化碳潴留發(fā)生率較高”的原因。見圖1。

圖1 重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留發(fā)生率較高的原因分析魚骨圖

1.2.2.3 制定目標(biāo):目標(biāo)值是重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留發(fā)生率降至10%，對全體圈員進行關(guān)于肺通氣和肺換氣原理的學(xué)習(xí)，研究降低二氧化碳潴留發(fā)生的護理方法，加強入院宣教和護患溝通。

1.2.2.4 對策實施

1.2.2.4.1 改進護理方法:①保持呼吸道通暢：CO2潴留患兒大多出現(xiàn)睡眠多，神經(jīng)反應(yīng)遲鈍，咳嗽反射差，呼吸道分泌物無法排出，進一步阻礙肺通氣和肺換氣[4],霧化吸入、排痰是保證呼吸道通暢無阻的必要措施，所以要加強患兒吸痰護理，每2小時翻身拍背吸痰一次，清理呼吸道，正確叩背為手握雞蛋樣空心、從下往上、由外向內(nèi)。痰液粘稠者給于霧化吸入，飲食差者，及時給予鼻飼，適當(dāng)喂水，稀釋痰液，以利排出。呼吸道的通暢對患者呼吸節(jié)奏的保持具有重要的意義，加之配合醫(yī)生及時使用霧化吸入或物理的清痰方式及時清除呼吸道分泌物，囑患者多飲水，可有效的預(yù)防二氧化碳潴留[5]。吸痰注意事項：吸痰前護理：吸痰前先為患兒予以純氧吸入，時間1～2 min。調(diào)節(jié)吸引器負(fù)壓，壓力不超過13.3 kPa。選擇硬度適中、彈性良好、管壁堅挺、光滑的吸痰管。吸痰方法：首先輕拍患兒背部，把握好拍背的頻率和力度，拍背后1 min左右再開始吸痰，吸痰時需無菌操作，每次吸痰時間保持在4～5 s內(nèi)。口鼻腔吸痰需按口腔、鼻腔的順序，吸痰管插入深度以引起嬰兒咳嗽為益。開放負(fù)壓后，同時旋轉(zhuǎn)吸痰管，手法輕柔。吸痰結(jié)束后給患兒及時安撫及舒適的頭高腳底的斜坡臥位。②協(xié)助患兒過度通氣:被動呼吸操：操作者雙手抓住患兒兩腳，雙腿并攏，屈膝向上擠壓腹部以促進肺內(nèi)殘氣量排出，視患兒耐受情況，每次10～15次，2 h/次，喂奶前或喂奶后1 h做，防止嘔吐。復(fù)蘇囊加壓給氧：用復(fù)蘇囊連接氧氣裝置，氧流量8 L/min，充分罩住患兒口鼻，盡量在吸氣時擠壓，視患兒耐受情況，每次做5～10個，2～3 h/1次，喂奶前或喂奶后1 h做，防止嘔吐。國內(nèi)外多中心隨機對照研究顯示：無創(chuàng)機械通氣對改善呼吸功能、糾正低氧血癥及二氧化碳潴留有明顯作用[6]。無創(chuàng)輔助通氣能迅速改善通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，是治療二氧化碳有效的措施之一， 無創(chuàng)輔助通氣具有安全有效、設(shè)備簡單、操作便易、不良反應(yīng)少等特點，其裝置采用出氣管與水封瓶連接的方式，持續(xù)活躍跳動的氣泡對氣道的振蕩作用，有利于呼吸道分泌物的排出，結(jié)合臨床拍背吸痰，可減少二氧化碳潴留[7-9]。

1.2.2.4.2 加強入院宣教和護患溝通:小兒重癥肺炎患兒由于自身抵抗力比較差、病情嚴(yán)重,對醫(yī)院及其周邊環(huán)境比較陌生,內(nèi)心時常處在恐懼感之中。對患兒病情康復(fù)帶來不良的影響,叮囑患兒家屬時時勸護,從而穩(wěn)定患兒情緒。注意保持患兒病房空氣新鮮、注意通風(fēng)換氣,其室溫控制在18℃左右。讓家屬了解發(fā)生重癥肺炎并發(fā)二氧化碳潴留的風(fēng)險以及嚴(yán)重后果，適時對患兒家屬實施健康教育，講解發(fā)生二氧化碳潴留的原因，讓患兒家屬參與到預(yù)防與護理中，使患兒家屬能夠積極配合治療和護理，對患兒的康復(fù)起到積極的作用，同時也增進了護患關(guān)系。綜合護理干預(yù)除了包含健康宣教與用藥指導(dǎo)等常規(guī)護理措施外,給予患者心理護理,飲食指導(dǎo),運動指導(dǎo)以及出院指導(dǎo)和隨訪干預(yù),使護理者與患者之間接觸更加密切,更容易取得患者信任和配合,通過與患者建立密切和長期聯(lián)系,給予患者全面、長期的護理干預(yù),能夠更大程度地提升患者治療依從性,增強患者治療效果[10]。

1.2.2.4.3 組織實施及檢查：各組員按照制定的措施來實施該品管圈活動，每周由圈長組織成員集中1～2次，匯總各小組成員的意見，對存在的問題及時調(diào)整措施，并更新措施實施，保證該活動的順利開展。

1.3 觀察指標(biāo) 入院后3 d每日監(jiān)測血氣分析，血氧分壓(SpO2)，監(jiān)測動脈二氧化碳分壓(PaCO2),重癥肺炎轉(zhuǎn)歸時間，住院時間。

2 結(jié)果

2.1 品管圈活動前后重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留情況及血氧指標(biāo)比較 品管圈活動后重癥肺炎患兒發(fā)生二氧化碳潴留少于活動前，血氧指標(biāo)明顯高于品管圈活動前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 品管圈活動前后重癥肺炎患兒二氧化碳潴留發(fā)生情況及血氧指標(biāo)比較

表2 品管圈活動前后重癥肺炎患兒二氧化碳潴留發(fā)生情況比較 例(%)

2.2 品管圈活動前后重癥肺炎轉(zhuǎn)歸時間比較 品管圈活動后重癥肺炎轉(zhuǎn)歸時間明顯縮短(P<0.05)。見表3。

表3 品管圈活動前后重癥肺炎轉(zhuǎn)歸時間比較

2.3 品管圈活動前后住院時間比較 品管圈活動后住院時間較活動前縮短(P<0.05)。見表4。

表4 品管圈活動前后住院時間比較

3 討論

肺炎是兒科常見呼吸道炎性疾病，起病急驟，重癥肺炎可引發(fā)呼吸衰竭和多器官功能衰竭，死亡率較高，早期及時治療是挽救患兒生命的關(guān)鍵[11]。大量CO2潴留，PaCO2升高，可引起呼吸性酸中毒，同時因嚴(yán)重缺氧，氧化過程障礙，酸性代謝產(chǎn)物又增多，?？刹l(fā)代謝性酸中毒。CO2潴留使腦脊液氫離子濃度增加，影響腦細(xì)胞代謝，降低腦細(xì)胞興奮性，抑制皮質(zhì)活動，隨著CO2的增加，對皮質(zhì)下層刺激加強，引起皮質(zhì)興奮，若CO2繼續(xù)升高，皮質(zhì)下層受抑制，使中樞神經(jīng)處于麻醉狀態(tài)。高碳酸血癥和酸中毒及PaCO2升高不但抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，而且還可直接作用于腦血管，當(dāng)PaCO2超過正常水平1.33 kPa (10 mm Hg)時腦血管擴張，腦血流量可增加50%。PaCO2過高，可使腦血管明顯擴張充血，同時毛細(xì)血管壁通透性增高，引起血管源性腦水腫，顱內(nèi)壓升高和視神經(jīng)乳頭水腫，嚴(yán)重時還可導(dǎo)致腦疝形成。嚴(yán)重的缺氧和CO2潴留可直接抑制心血管中樞和心臟活動，加重血管擴張，導(dǎo)致血壓下降，心肌收縮力降低等不良后果。缺O(jiān)2和CO2潴留均能引起肺動脈小血管收縮而增加肺循環(huán)阻力，導(dǎo)致肺動脈高壓和增加右心負(fù)擔(dān)。綜上所述，對于重癥肺炎患兒及時降低清除二氧化碳潴留非常重要。

品管圈管理活動是起源于20世紀(jì)50年代的一種新的管理方式， 該管理方法主要通過組織相同工作環(huán)境的人員,并引導(dǎo)其建立圈團體,然后通過集思廣益或者全員協(xié)作等科學(xué)方式,促進相關(guān)工作活動更加有序、更合理,進而有效改善和提升工作質(zhì)量，該管理方式已經(jīng)逐漸應(yīng)用到臨床護理管理活動中[12]。品管圈活動充分調(diào)動圈員們分析、解決問題的主動性，有效降低了重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留發(fā)生率，通過科學(xué)的方法找出并確定護理工作中存在的主要問題，并有針對性地解決這些問題。本研究結(jié)果顯示，開展品管圈活動,針對活動前重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留發(fā)生率高的現(xiàn)象進行綜合性分析，針對宣教、護患溝通以及護理措施無針對性的現(xiàn)狀進行標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，加強了入院宣教和溝通，改進了針對重癥肺炎并發(fā)二氧化碳潴留的護理措施，從而有效降低了重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留的發(fā)生率，縮短了重癥肺炎患兒轉(zhuǎn)歸時間，進而縮短了患兒住院時間，提高了基礎(chǔ)護理服務(wù)質(zhì)量，提高了患者滿意度。通過品管圈活動提高了護理人員發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的能力，也提高了護理人員對重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留的護理質(zhì)量，加強了團隊之間的合作。

品管圈最早起自美國，又被稱作“戴明環(huán)”，在國內(nèi)應(yīng)用時最常對企業(yè)發(fā)展起到積極意義，鑒于品管圈取得的良好應(yīng)用效果，醫(yī)院也創(chuàng)新的將品管圈應(yīng)用于醫(yī)院護理質(zhì)量管理工作當(dāng)中[13]。國內(nèi)應(yīng)用品管圈主要基于對企業(yè)效益的作用，往往會確立企業(yè)精神培養(yǎng)企業(yè)文化，另外領(lǐng)導(dǎo)一般重視品管圈活動，以期動員所有員工積極性，更起到促進對員工工作以及企業(yè)發(fā)展的良性循環(huán)，更加充實品管圈[14]。品管圈活動的實施意義：品質(zhì)圈的開展不僅可以提高護理人員學(xué)習(xí)的主動性和積極性，還可以增強其責(zé)任心，人人開始關(guān)心自己的學(xué)習(xí)和環(huán)境，效率意識、問題意識、改進意識隨著活動的進行不斷提高，品管圈提倡每個護理人員既是決策者，又是管理者、執(zhí)行者，正是在管理過程中，賦予他們真實的參與感，使其自身價值得到最佳的發(fā)揮，為他們創(chuàng)造一個愉悅的學(xué)習(xí)環(huán)境，開展QCC活動，使其感受到共同協(xié)作的快樂，與同伴建立友誼的快樂，培養(yǎng)了團隊協(xié)作意識，增強內(nèi)部交流，提高了凝聚力，形成開朗而帶有干勁的學(xué)習(xí)氣氛，從而提高團隊的工作效率，QCC在應(yīng)用過程中對護理人員綜合素質(zhì)的提高具有積極的影響[ 15]。

綜上所述,臨床對重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留護理質(zhì)量管理中，結(jié)合品管圈小組對于科重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留等相關(guān)安全護理管理問題的研究進行分析，通過對重癥肺炎患兒實施品管圈活動降低了重癥肺炎患兒并發(fā)二氧化碳潴留發(fā)生率，解決了臨床常見的兒科護理安全問題，對于患兒臨床癥狀的改善、生存質(zhì)量的提高等方面具有非常好的應(yīng)用效果，值得臨床推廣。