崔丹 馮秀莉 李志惠 任欣欣

縱膈淋巴結(jié)核為結(jié)核分枝桿菌侵入縱膈淋巴結(jié)引起的疾病，多見(jiàn)于兒童，但成人仍有25%～35.7%的發(fā)病率[1]。由于縱膈及肺門(mén)解剖位置特殊，血液循環(huán)豐富，不易獲得細(xì)菌學(xué)證據(jù)，因此傳統(tǒng)診斷率低[2]。超聲支氣管鏡(endobronchial ultrasound，EBUS)是將超聲與電子支氣管鏡相結(jié)合的內(nèi)鏡，可經(jīng)超聲引導(dǎo)進(jìn)行穿刺，目前廣泛開(kāi)展應(yīng)用于肺癌的診斷，近年來(lái)也逐漸開(kāi)始用于診斷縱膈良性疾病。GeneXpert MTB/RIF(簡(jiǎn)稱“GeneXpert”)技術(shù)是一種快速檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥的分子生物學(xué)的檢測(cè)方法[3]。近年來(lái)由于其檢查快速、敏感性高而廣泛應(yīng)用于肺結(jié)核及耐藥肺結(jié)核的診斷。本研究通過(guò)對(duì)臨床診斷為縱隔淋巴結(jié)核的患者進(jìn)行超聲支氣管鏡引導(dǎo)下針吸活檢并將沖洗液送檢GeneXpert，探討該項(xiàng)檢查對(duì)于縱隔淋巴結(jié)核的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年9月至2020年5月我院收治通過(guò)影像學(xué)檢查及臨床診斷縱膈淋巴結(jié)核的患者共47例，其中男29例，女18例；年齡23～57歲，平均(43.1±9.3)歲；其中合并肺結(jié)核37例，不合并肺結(jié)核10例。所有患者臨床癥狀存在不同程度發(fā)熱和(或)盜汗等典型結(jié)核中毒癥狀；且胸部增強(qiáng)CT提示影像學(xué)考慮縱隔淋巴結(jié)核(腫大淋巴結(jié)呈現(xiàn)不均勻密度；增強(qiáng)掃描見(jiàn)縱隔淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化；部分可見(jiàn)淋巴結(jié)鈣化)；所有患者均簽署超聲支氣管鏡下穿刺活檢的(EBUS-TBNA)知情同意書(shū)。本研究通過(guò)河北省胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意。排除存在嚴(yán)重心、肝、腎等臟器衰竭患者及其他全身性疾病不能耐受氣管鏡檢查的患者及存在氣管鏡檢查禁忌的患者。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備:超聲光纖電子支氣管鏡BF TYPE UC260FW (日本Olympus公司)、內(nèi)鏡用超聲探頭UM-S20-17S (日本Olympus公司)、超聲內(nèi)鏡圖像處理裝置EU-ME2 PREMIER PIUS (日本Olympus公司)、和NA-201SX-4022專用穿刺針(日本Olympus公司)。

1.2.2 檢測(cè)方法:術(shù)前6～8 h禁食水，并以1% 利多卡因行局部表面麻醉。術(shù)中給予氧氣吸入并全程心電監(jiān)護(hù)。先行普通支氣管鏡檢查，然后進(jìn)入超聲支氣管鏡，超聲支氣管鏡進(jìn)入氣道后，打開(kāi)水囊，予以超聲定位，根據(jù)患者的胸部影像學(xué)檢查掃描目標(biāo)淋巴結(jié)及其周圍的血管組織，并確定穿刺部位。將穿刺針(22號(hào)穿刺吸引針)沿氣管鏡活檢通道進(jìn)入氣道，調(diào)整氣管鏡并固定穿刺針，將穿刺針刺入預(yù)定位置的軟骨環(huán)間的氣管黏膜，并穿透氣管壁刺入病變淋巴結(jié)(刺入深度1.0 ～ 1.5 cm)。拔出針芯并連接負(fù)壓吸引注射器，將穿刺針在目標(biāo)位置反復(fù)進(jìn)行抽吸,獲得組織后將穿刺針?biāo)脴?biāo)本噴涂在玻片上送細(xì)胞學(xué)檢查，將穿刺針道用少量生理鹽水沖洗將沖洗液送GeneXpert，將針道內(nèi)的組織予以甲醛固定送病理切片。每個(gè)穿刺位置至少反復(fù)穿刺3次以上確保獲得足夠標(biāo)本。所有患者的EBUS-TBNA均由同一名醫(yī)師進(jìn)行操作。見(jiàn)圖1、2。

圖1 通過(guò)超聲支氣管鏡掃秒患者4R組淋巴結(jié)，并測(cè)量淋巴結(jié)范圍

圖2 使用EBUS定位對(duì)該患者4R組淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺

1.3 結(jié)果判定與術(shù)后隨訪 所有標(biāo)本涂片及組織送檢病理，穿刺沖洗液送GeneXpert，病理結(jié)果及GeneXpert檢測(cè)陽(yáng)性可直接標(biāo)記為確診患者的病例數(shù)。檢查結(jié)果均陰性的患者按照抗結(jié)核標(biāo)準(zhǔn)方案HRZE抗結(jié)核治療:異煙肼0.3 g/d;利福平(患者體重<50 kg,0.45 g/d;患者體重>50 kg,0.6 g/d);乙胺丁醇(患者體重<50 kg,0.75 g/d; 患者體重>50 kg,1.0 g/d)；吡嗪酰胺 0.5 g 3/d?；颊咴\斷性抗結(jié)核治療6個(gè)月，期間每月復(fù)查胸部增強(qiáng)CT觀察縱膈淋巴結(jié)的動(dòng)態(tài)變化，如6個(gè)月末患者影像學(xué)無(wú)好轉(zhuǎn)甚至增大，進(jìn)一步行縱膈鏡檢查。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件，分別計(jì)算EBUS-TBNA及EBUS-TBNA結(jié)合GeneXpert檢測(cè)在縱膈淋巴結(jié)核中的診斷率，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05這差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 穿刺部位分布 所有47例患者均成功行EBUS-TBNA檢查，共穿刺69組淋巴結(jié)(4L組4例次，4R組36例次，7組21例次，10R組2例次，10L組2例次，12R組4例次)，平均每個(gè)淋巴結(jié)穿刺3針。見(jiàn)表1。

表1 患者穿刺部位分布

2.2 穿刺結(jié)果 經(jīng)病理檢測(cè)診斷縱膈淋巴結(jié)核21例,腺癌5例,鱗癌1例，小細(xì)胞肺癌1例，縱膈囊腫2例。將所有穿刺沖洗液送檢GeneXpert結(jié)合患者病理檢測(cè)診斷縱膈淋巴結(jié)核32例。余6例檢測(cè)結(jié)果均為陰性的未明確診斷患者中,經(jīng)過(guò)診斷性抗結(jié)核治療及隨訪，確診縱膈淋巴結(jié)核4例。所有47例患者中最終確診縱膈淋巴結(jié)核患者36例。其中EBUS-TBNA傳統(tǒng)病理學(xué)檢查鏡下見(jiàn)干酪樣壞死和或結(jié)核性肉芽腫，診斷縱膈淋巴結(jié)核21例，診斷率為58.33%(21/36);穿刺沖洗液GeneXpert檢測(cè)陽(yáng)性診斷縱膈淋巴結(jié)核26例，其中1例顯示利福平耐藥，余25例均顯示利福平不耐藥。所有確診患者中EBUS-TBNA穿刺病理結(jié)合穿刺沖洗液GeneXpert檢測(cè)診斷結(jié)核共32例，診斷率88.89%(32/36)。EBUS-TBNA穿刺病理結(jié)合穿刺沖洗液GeneXpert檢測(cè)與單純病理學(xué)診斷比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 EBUS穿刺及合并GeneXpert檢測(cè)診斷率比較 例(%)

2.3 穿刺并發(fā)癥 所有患者均對(duì)該項(xiàng)檢查耐受性良好，操作過(guò)程中均未出現(xiàn)縱膈氣腫、縱膈血腫、氣胸、大血管損傷及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。47例患者操作過(guò)程中，出現(xiàn)一過(guò)性低氧血癥的患者5例，室上性心動(dòng)過(guò)速患者2例。術(shù)后均未出現(xiàn)咯血，約有10例患者訴術(shù)后痰中帶血，未予以特殊處理均在術(shù)后3 d內(nèi)好轉(zhuǎn)。術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱患者1例，予以對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)。見(jiàn)表3。

表3 EBUS穿刺并發(fā)癥 例(%)

3 討論

超聲支氣管鏡是一種可以將超聲探頭與支氣管鏡相結(jié)合的檢查設(shè)備。超聲支氣管鏡的頂端是一個(gè)可以注入生理鹽水的氣囊，通過(guò)氣囊在氣管鏡掃描病灶及周圍血管、淋巴結(jié)等組織，經(jīng)由配套的超聲掃描儀器進(jìn)行處理后獲得超聲圖像，并在屏幕界面上可同時(shí)顯示普通支氣管鏡影像和超聲的影像。同時(shí)，超聲與氣管鏡的影像可以定格、測(cè)量，并且通過(guò)其超聲搭載的電子彩色多普勒可幫助確認(rèn)血管及血流，防止誤穿到血管。在插入氣道腔插入穿刺活檢針，可以實(shí)現(xiàn)在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下的經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)。超聲支氣管鏡穿刺所使用的專用22G穿刺針，具有安全、準(zhǔn)確的特點(diǎn)[4]。在超聲支氣管鏡引導(dǎo)的穿刺活檢術(shù)(EBUS-TBNA)問(wèn)世之前，多數(shù)的縱隔內(nèi)的病變由于病變未侵及支氣管，故常規(guī)支氣管鏡檢查難以獲得組織標(biāo)本，易成為診斷的盲區(qū)。縱膈鏡檢查診斷是不明原因縱膈疾病、肺門(mén)淋巴結(jié)腫大的金標(biāo)準(zhǔn)[5]，但縱膈鏡檢查的創(chuàng)傷大限制了該技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用。常規(guī)的支氣管鏡下的穿刺活檢術(shù)(TBNA)操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，但屬于“盲穿”。有研究表明，僅有10%～30%左右的病變通過(guò)穿刺活檢術(shù)(TBNA)定診，因?yàn)橛捎诿ご┰诓僮鬟^(guò)程中無(wú)法對(duì)穿刺針實(shí)時(shí)監(jiān)控，導(dǎo)致誤傷血管出血的風(fēng)險(xiǎn)極大[6]。EBUS-TBNA技術(shù)在肺癌的診斷及分期已被國(guó)內(nèi)外廣泛應(yīng)用，2007年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)將EBUS-TBNA推薦為肺癌術(shù)前淋巴結(jié)分期、外科手術(shù)前評(píng)估的重要手段[7,8]。由于EBUS-TBNA為肺癌的縱隔分期提供了新標(biāo)準(zhǔn)，正在逐步取代外科縱隔鏡的位置[9]。該項(xiàng)技術(shù)在2008 年引入中國(guó)后，廣泛的應(yīng)用于肺癌的淋巴結(jié)分期及縱隔腫瘤、縱隔淋巴結(jié)腫大的診斷，目前在結(jié)核領(lǐng)域的開(kāi)展相對(duì)較少。

縱膈淋巴結(jié)核過(guò)去常見(jiàn)于兒童的原發(fā)型肺結(jié)核，現(xiàn)階段成人型縱膈淋巴結(jié)核亦不少見(jiàn)。由于其早期的臨床癥狀不典型以及影像學(xué)缺乏特異性極易誤診[10]。結(jié)核分枝桿菌侵入人體后病情和部位不僅取決于結(jié)核菌的數(shù)量及毒力，還與宿主細(xì)胞免疫密切相關(guān)。細(xì)胞免疫低下患者多并發(fā)縱膈淋巴結(jié)腫大[11,12]。腫大的縱膈淋巴結(jié)發(fā)生干酪樣壞死、液化，繼而壓迫臨近組織臟器，產(chǎn)生相應(yīng)癥狀。傳統(tǒng)診斷縱膈淋巴結(jié)核的方法多是通過(guò)臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)?？v膈淋巴結(jié)核患者多表現(xiàn)為盜汗和低熱，亦有患者伴隨有乏力、食欲不振與體重減輕?？v膈淋巴結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)是：患者腫大淋巴結(jié)影像表現(xiàn)密度不均勻，予以增強(qiáng)掃描時(shí)，縱隔淋巴結(jié)呈環(huán)形強(qiáng)化和(或)分隔樣強(qiáng)化[13,14]。目前臨床通常通過(guò)臨床癥狀及影像學(xué)檢查相結(jié)合進(jìn)行臨床診斷，也有影像學(xué)檢查不典型的患者通過(guò)實(shí)驗(yàn)性抗結(jié)核治療來(lái)診斷。通常淋巴結(jié)核的治療比肺結(jié)核起效緩慢，有些患者甚至在抗結(jié)核治療期間病變有所進(jìn)展，造成了困擾患者及醫(yī)務(wù)工作者的難題。超聲支氣管鏡引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)(EBUS-TBNA)很大程度上解決了這一難題，同時(shí)可以將活檢取得的病變組織與縱膈內(nèi)其他的良惡性疾病進(jìn)行鑒別診斷，很大程度上推進(jìn)了縱膈淋巴結(jié)核的診斷進(jìn)程。

既往的超聲支氣管鏡引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)(EBUS-TBNA)用于肺癌的診斷及分期，其敏感性及特異度高，臨床上結(jié)合快速閱現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估(rapid on-site evaluation,ROSE)，可以快速又準(zhǔn)確的診斷肺癌。但是，支氣管鏡引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)(EBUS-TBNA)對(duì)良性疾病的診斷率較低。僅有50%左右結(jié)核患者組織學(xué)及涂片標(biāo)本鏡下可見(jiàn)干酪樣壞死、肉芽腫性病變等典型的結(jié)核病理特征。如將涂片送抗酸染色陽(yáng)性率僅在30%左右。結(jié)核菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率要遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于抗酸染色，但其需要30～40 d的周期才可獲得結(jié)果，不適合用于結(jié)核病的快速診斷。GeneXpert MTB/RIF(簡(jiǎn)稱“GeneXpert”)技術(shù)是一種快速檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌及利福平耐藥的分子生物學(xué)方法。其原理是通過(guò)分子探針覆蓋利福平耐藥相關(guān)基因的核心突變區(qū)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)檢測(cè)區(qū)域有突變時(shí)，可使相應(yīng)的分子探針信號(hào)缺失或者檢測(cè)的Ct值增大[15]。GeneXpert采用實(shí)時(shí)熒光定量PCR技術(shù)自動(dòng)進(jìn)行檢測(cè)，最大地減少了人工操作并使樣品間的交叉污染最小化。2010 年，WHO 推薦Xpert MTB/RIF用于結(jié)核病的快速診斷和利福平的耐藥檢測(cè)[16],由于該檢測(cè)方法的靈敏度高,又快速準(zhǔn)確 ,成為了結(jié)核病檢查的重要方法之一。當(dāng)樣本中結(jié)核分枝桿菌數(shù)量較低的時(shí)候抗酸染色鏡檢找不到就可能導(dǎo)致漏檢，而Xpert MTB/RIF 在結(jié)核分枝桿菌細(xì)菌載量較低的情況下依然有較高的靈敏度和特異度。且研究證實(shí)其具有生物安全性好、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)[17]。臨床上GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)不僅應(yīng)用于痰檢，還可應(yīng)用于腦脊液、胃液、關(guān)節(jié)液、淋巴結(jié)組織等肺外標(biāo)本的檢測(cè)[18]。

本研究結(jié)果表明，對(duì)臨床診斷的縱膈淋巴結(jié)患者進(jìn)行超聲支氣管鏡引導(dǎo)下穿刺活檢，將標(biāo)本送經(jīng)病理檢測(cè)，鏡下見(jiàn)干酪壞死等特征性病理學(xué)改變從而診斷縱膈淋巴結(jié)核21例。病理診斷腺癌5例,鱗癌1例，小細(xì)胞肺癌1例，縱膈囊腫2例。對(duì)縱膈淋巴結(jié)核患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺活檢可以提高檢測(cè)的準(zhǔn)確性，減少誤診及漏診。其次，傳統(tǒng)病理學(xué)檢查鏡下見(jiàn)干酪樣壞死和或結(jié)核性肉芽腫，診斷縱膈淋巴結(jié)核21例，診斷率為58.33%(21/36)。本研究結(jié)果顯示：穿刺沖洗液GeneXpert檢測(cè)陽(yáng)性診斷縱膈淋巴結(jié)核26例，診斷率72.22%(26/36)。 GeneXpert檢測(cè)比單純病理學(xué)送檢的診斷率要高。所有確診患者中EBUS-TBNA穿刺病理結(jié)合穿刺沖洗液GeneXpert檢測(cè)診斷率88.89%(32/36)，提示傳統(tǒng)病理學(xué)檢測(cè)補(bǔ)充以分子生物學(xué)GeneXpert檢測(cè)，可以極大地提高疾病的診斷率。最后，超聲支氣管鏡引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)檢測(cè)結(jié)果均為陰性的患者，通過(guò)診斷性治療及術(shù)后隨訪確診縱膈淋巴結(jié)核4例，說(shuō)明該檢測(cè)方法仍有一些不足；需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步論證。在所有穿刺的患者中，無(wú)一例出現(xiàn)縱膈氣腫、縱膈血腫、氣胸、大血管損傷及出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)低氧血癥、室上性心動(dòng)過(guò)速、 痰中帶血、術(shù)后發(fā)熱等輕微不良反應(yīng)的人約有38.3%，說(shuō)明大多數(shù)人對(duì)超聲支氣管鏡引導(dǎo)下的穿刺活檢耐受性良好。

綜上所述，超聲支氣管鏡引導(dǎo)下穿刺活檢術(shù)(EBUS-TBNA)對(duì)縱膈淋巴結(jié)核患者的診斷來(lái)說(shuō)是一項(xiàng)安全、耐受性好、可重復(fù)性高的檢查，患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)，比現(xiàn)有的有創(chuàng)檢查更安全、更高效。結(jié)合GeneXpert檢測(cè)可極大地提高患者診斷的陽(yáng)性率，對(duì)早期診斷縱膈淋巴結(jié)核具有一定的價(jià)值。由于本研究患者病例數(shù)較少，需要擴(kuò)大樣本量來(lái)進(jìn)一步論證。