李冬 呂春娥 王蕊

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是髖關(guān)節(jié)病變常見的治療方式，通過重建關(guān)節(jié)，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善關(guān)節(jié)功能，每年進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者約20萬[1]，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)人群多為老年人，骨質(zhì)疏松發(fā)生率高，更容易出現(xiàn)髖部病變[2]。而髖關(guān)節(jié)術(shù)后恢復(fù)期較長，為3～6個月，因此積極進(jìn)行康復(fù)鍛煉，是鞏固手術(shù)效果，改善關(guān)節(jié)功能、減少并發(fā)癥(假體脫落、深靜脈血栓)的重要方式，然而有研究顯示，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者依從率低[3]，特別是出院后。隨著醫(yī)院病床周轉(zhuǎn)率的加快，患者往往在術(shù)后7 d左右出院，決定了患者的康復(fù)多需要在院外進(jìn)行，而院外缺乏醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)督指導(dǎo)，以及患者在康復(fù)過程中仍存在的不適，都在一定程度上影響患者康復(fù)鍛煉依從性。不僅如此，患者其他自我護(hù)理能力也有待提高[4]。而多項研究證實，自我護(hù)理能力影響患者預(yù)后[5，6]，由此可見，如何改善髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)鍛煉依從性，提高患者遵醫(yī)行為和自我護(hù)理能力是醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注的問題。H2H管理模式是從醫(yī)院到家庭的連續(xù)護(hù)理，有研究表示，H2H管理模式已被用于慢性心力衰竭、慢性乙型肝炎等疾病中發(fā)揮重要效果，起到增加患者依從性[7]，增強(qiáng)自我管理能力，減少復(fù)發(fā)率[8]，提高患者生活質(zhì)量的作用，本研究將H2H管理模式用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，起到較好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取從2018年1月至2019年3月在我院接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表將患者分為試驗組和對照組，每組30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：實施髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者(全髖關(guān)節(jié)或半髖關(guān)節(jié)置換術(shù))；研究期間(6個月)在本區(qū)長期居住，能定期隨訪；所在地有社區(qū)，能接受社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；能夠使用微信或qq等現(xiàn)代通訊工具；愿意配合此項研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重系統(tǒng)性疾??；年齡<18周歲；存在溝通、理解、認(rèn)知、活動障礙；獨居的患者。2組患者年齡、性別比、接受教育程度、手術(shù)類型和方式等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組采用心理護(hù)理、術(shù)前訓(xùn)練、飲食護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理、功能鍛煉指導(dǎo)等常規(guī)護(hù)理方式，試驗組采用H2H管理模式下的護(hù)理，2組患者均發(fā)放康復(fù)鍛煉日記表，要求記錄康復(fù)鍛煉時間、次數(shù)、主動性，試驗組干預(yù)的具體措施如下。

1.2.1 成立H2H管理小組：包括1名護(hù)士長、1名科主任、2名主管醫(yī)生、3名責(zé)任護(hù)士、1名心理咨詢師、1名營養(yǎng)師、1名康復(fù)師、1名疼痛科醫(yī)生，2名社區(qū)醫(yī)生和2名社區(qū)護(hù)士。其中，護(hù)士長和科主任負(fù)責(zé)工作統(tǒng)籌安排和計劃，H2H管理小組其他成員給患者提供從醫(yī)院到社區(qū)的系統(tǒng)的連續(xù)性護(hù)理服務(wù)。

1.2.2 制定計劃：對擬采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，由責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)生評估患者對疾病以及髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的掌握程度、精神狀態(tài)，目前存在的問題，并結(jié)合患者的入院評估，準(zhǔn)確評估患者需求。在術(shù)后，主要評估患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況、并發(fā)癥情況、疼痛、身體活動情況，目前存在的問題。心理咨詢師、營養(yǎng)師、疼痛科醫(yī)生、康復(fù)師分別主要負(fù)責(zé)術(shù)前和術(shù)后的心理狀況、營養(yǎng)狀況、疼痛情況以及術(shù)后患者的康復(fù)狀況的評估和分析，進(jìn)而確定各階段患者主要存在的風(fēng)險因素。隨后，管理小組成員召開會議，討論患者的評估結(jié)果，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴法，提出構(gòu)想，并初步形成連續(xù)護(hù)理計劃，并將患者的資料及計劃發(fā)送給社區(qū)，社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士針對計劃中存在的問題提出修改意見，H2H管理小組根據(jù)意見再次修訂連續(xù)護(hù)理計劃，再次征求社區(qū)意見，并將計劃征求患者及家屬同意，形成最終版連續(xù)護(hù)理計劃。

1.2.3 院內(nèi)護(hù)理：①健康教育：醫(yī)生對擬采取髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者采用PPT和視頻、動畫進(jìn)行集體授課，包括髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療原理和結(jié)果、原發(fā)病知識及行為要點(股骨頸骨折)、術(shù)后可能存在的并發(fā)癥和預(yù)防措施、康復(fù)鍛煉方法及注意事項，并將康復(fù)鍛煉的視頻發(fā)送給每個患者，并講解如何進(jìn)行自我管理，并制成手冊。健康教育授課時要求家屬一同參加。②營養(yǎng)師、心理咨詢師、疼痛科醫(yī)生、康復(fù)師針對術(shù)前和術(shù)后出現(xiàn)的問題進(jìn)行有效干預(yù)。③H2H管理小組成立微信群，對患者新發(fā)問題、檢查結(jié)果和資料及時上傳，及時溝通。④建立電子檔案，并根據(jù)患者實時存在的問題進(jìn)行補充。

1.2.4 家庭護(hù)理：主要是由社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行家訪，每個月1次。家訪的重點是監(jiān)督觀察患者康復(fù)鍛煉依從性以及在康復(fù)鍛煉中存在的問題、以及患者的居家環(huán)境(是否有不安全因素)、輔助工具、飲食、活動、并發(fā)癥發(fā)生等情況，并指導(dǎo)進(jìn)行改進(jìn)和協(xié)助實施。醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)護(hù)人員和患者家屬成立聯(lián)盟小組，在患者出院前醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員確?；颊呒覍僬莆詹煌A段康復(fù)鍛煉要點，反復(fù)和家屬強(qiáng)調(diào)康復(fù)鍛煉以及自我管理的重要性，給患者家屬并發(fā)放督導(dǎo)進(jìn)度表和責(zé)任書，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員家訪時進(jìn)行核查，一起監(jiān)督患者的自我管理行為，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員在家訪中發(fā)現(xiàn)的問題及時填入檔案，反饋給醫(yī)院。

1.2.5 定期隨訪：高瑩等[9]發(fā)現(xiàn)在回家1周內(nèi)患者會遇到很多問題，因此H2H管理小組成員在出院后的第7天，以及之后的每2周對患者進(jìn)行一次電話聯(lián)系，共持續(xù)6個月，了解患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)情況、康復(fù)鍛煉依從性、飲食、活動、睡眠、精神狀態(tài)、并發(fā)癥等情況，針對患者在康復(fù)過程中存在的問題，與社區(qū)醫(yī)生和護(hù)士聯(lián)系，必要時上門進(jìn)行指導(dǎo)。需要患者在出院后1、3、6個月到醫(yī)院進(jìn)行隨訪，觀察患者恢復(fù)效果。

1.2.6 質(zhì)量控制：本研究按照PDCA的方法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，H2H管理小組成員定期召開會議，針對干預(yù)過程中存在的問題，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴，探索改進(jìn)辦法，在下次干預(yù)時，重點觀察上次遺留問題是否得到改善。

1.3 觀察指標(biāo) (1)髖關(guān)節(jié)功能得分：本研究采用Harris 髖關(guān)節(jié)評分量表[10]評價患者的髖關(guān)節(jié)功能，從疼痛、功能、畸形、關(guān)節(jié)活動4個維度評價，所占分值分別是44、47、4、5，總分為100分，得分越高，患者的髖關(guān)節(jié)功能越好，本研究按照髖關(guān)節(jié)功能狀態(tài)分4個等級，為優(yōu)、良、中、差，分別對應(yīng)的分值為90～100、80～89、70～79、<70。(2)功能鍛煉依從性：通過收集患者康復(fù)鍛煉日記表記錄，統(tǒng)計患者的依從性情況，從鍛煉次數(shù)、時間、主動性3個方面進(jìn)行統(tǒng)計[11]，達(dá)到總鍛煉次數(shù)、總時間以及主動完成的75%～100%計分為4，達(dá)到50%～74%計分為3，達(dá)到25%～49%計分為2，<24%計分為1。依從性總得分=鍛煉次數(shù)得分+鍛煉時間得分+主動性得分，總分為12分，分值越高，患者的依從性越好。(3)自我護(hù)理能力：本研究采用自我護(hù)理能力量表(Exercise of self-care agency,ESCA)。是由Kearney等[12]進(jìn)行編制，Wang等[13]進(jìn)行漢化，經(jīng)檢驗，此量表信效度較好，克朗巴赫系數(shù)為0.87，內(nèi)容效度為1.0。 ESCA共43個條目，每個條目分值為0～4分，總分為172分，從自我概念、自我護(hù)理責(zé)任感、自我護(hù)理技能及健康知識水平4個方面進(jìn)行評價，總分越高，患者自我護(hù)理能力越強(qiáng)。本研究按照自我護(hù)理能力差異，分高、中等、低水平，分別對應(yīng)得分為>113，57～113，<57。本研究此量表克朗巴赫系數(shù)為0.892。(4)并發(fā)癥：假體脫落、下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)感染、假體周圍骨折、關(guān)節(jié)僵硬。

1.4 資料收集方法 由不參加此項研究的護(hù)士對擬采用髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者進(jìn)行資料收集，在取得患者知情同意后，收集患者的一般資料和Harris評分，于出院時統(tǒng)計患者的Harris評分，功能鍛煉依從性評分、自我護(hù)理得分，再于出院后1個月、3個月、6個月統(tǒng)計患者功能鍛煉依從性，并于出院后6個月時統(tǒng)計患者的Harris評分、自我護(hù)理能力和并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者髖關(guān)節(jié)功能比較 干預(yù)前，2組患者髖關(guān)節(jié)功能得分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.164)，出院時、出院后6個月2組患者髖關(guān)節(jié)功能得分有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組和對照組髖關(guān)節(jié)功能得分有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同時間患者髖關(guān)節(jié)得分的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)前髖關(guān)節(jié)功能得分<出院時髖關(guān)節(jié)功能得分<出院后6個月髖關(guān)節(jié)功能得分；不同時間髖關(guān)節(jié)功能得分隨試驗組和對照組的不同而不同(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者髖關(guān)節(jié)功能得分比較

2.2 2組患者功能鍛煉依從性比較 出院時、出院后1個月、出院后3個月、出院后6個月2組患者功能鍛煉依從性有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。試驗組和對照組功能鍛煉依從性得分有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；不同時間患者功能鍛煉差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，出院時功能鍛煉依從性>出院后1個月功能鍛煉依從性>出院后3個月功能鍛煉依從性>出院后6個月功能鍛煉依從性；時間因素(出院時、出院后1個月、出院后3個月、出院后6個月)的作用不隨分組的不同而不同(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者功能鍛煉依從性比較

2.3 2組患者自我護(hù)理能力得分比較 2組患者在出院時自我護(hù)理能力差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，試驗組患者自我護(hù)理能力大于對照組患者；出院6個月時，2組患者自我護(hù)理能力差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者自我護(hù)理能力比較 n=30,分,

2.4 2組患者并發(fā)癥比較 試驗組患者下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而假體脫落，關(guān)節(jié)感染，假體周圍骨折的發(fā)生情況2組無差異(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者并發(fā)癥比較 n=30，例(%)

3 討論

目前，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)由于其安全、有效，因此在臨床上得到廣泛使用。然而手術(shù)并不能達(dá)到完全康復(fù)的效果，仍需要長時間的后續(xù)康復(fù)，不僅是髖關(guān)節(jié)的康復(fù)，還有與髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)的疼痛、心理問題、營養(yǎng)問題、并發(fā)癥都需要及時評估和改善。而患者的大部分康復(fù)工作需要在院外進(jìn)行，因此迫切需要一種新型的護(hù)理模式，使得患者在院內(nèi)和院外都能得到專業(yè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)，以便給患者隨時提供指導(dǎo)、建立完善康復(fù)模式，使得患者能更快地回歸社會。

H2H管理模式是順應(yīng)時代潮流發(fā)展起來的新型模式，它是從醫(yī)院到家庭的全面、連續(xù)性、系統(tǒng)性的護(hù)理模式，延長患者的護(hù)理時間，延續(xù)患者的住院療效，更符合整體性護(hù)理理念和方法。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期及出院后，患者均面臨不同的護(hù)理問題[9]。在以往的護(hù)理方式中，患者對健康教育的掌握程度不夠[14]，與臨床護(hù)士工作繁忙有一定聯(lián)系。而髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)鍛煉依從性直接影響患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和并發(fā)癥的發(fā)生情況以及心理問題，因此需要通過積極正確的體力和肌力訓(xùn)練、減少髖關(guān)節(jié)承重、加大對髖關(guān)節(jié)的保護(hù)，而由于疾病和手術(shù)的影響，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者多有焦慮、緊張情緒[15]，加之髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的疼痛感，特別是活動后加重的疼痛感，還有康復(fù)鍛煉效果見效慢、出院外缺少醫(yī)護(hù)人員監(jiān)督等，均嚴(yán)重影響了患者康復(fù)鍛煉依從性，會嚴(yán)重影響患者預(yù)后。對于骨質(zhì)疏松的患者，還需加強(qiáng)對飲食、運動等自我管理[16]，進(jìn)而減少假體骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率。知信行模式[17]告訴我們，患者只有知道為什么做，怎么做，行為改變才會有效，本研究在院內(nèi)開展系統(tǒng)健康教育，提高了患者對疾病、手術(shù)以及手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥、注意事項、自我管理方法的認(rèn)識和理解，增強(qiáng)健康信念，并進(jìn)行疼痛[18]、營養(yǎng)、心理專科管理，提高護(hù)理服務(wù)針對性和個性化。有研究表示，家屬參與的主動性和積極性影響患者的康復(fù)行為和康復(fù)效果[19]，家屬和患者對事物的認(rèn)識和看法、行為會彼此影響，本研究在實施過程中，鼓勵家屬多關(guān)心患者，還要求家屬掌握康復(fù)鍛煉的內(nèi)容，并與醫(yī)護(hù)人員組成戰(zhàn)線，一同監(jiān)督、糾正和管理患者的行為。在本研究中，醫(yī)院-社區(qū)作為一個整體，彼此工作分工明確又互相聯(lián)系，由于考慮到目前社區(qū)醫(yī)護(hù)人員工作側(cè)重點、工作環(huán)境不同于醫(yī)院，因此在制定護(hù)理計劃包括后續(xù)計劃修訂時，都與社區(qū)聯(lián)系，征求意見，形成整體方案，同時也考慮到目前社區(qū)醫(yī)護(hù)整體業(yè)務(wù)能力略低于醫(yī)院，因此在實施過程中，醫(yī)院仍負(fù)責(zé)統(tǒng)籌安排工作，社區(qū)具體實施，對于實施中存在的棘手問題，醫(yī)院可適當(dāng)派人員解決。正因為H2H管理模式是一個結(jié)合多學(xué)科、多部門、系統(tǒng)的、連續(xù)護(hù)理模式，患者在康復(fù)過程存在的問題才等得到合理、準(zhǔn)確、有針對性的解決，因此，試驗組患者的康復(fù)鍛煉依從性在各個階段仍高于對照組患者(P<0.05)，自我護(hù)理能力也優(yōu)于對照組(P<0.05)，正因為行為改變，試驗組患者在出院時以及出院后髖關(guān)節(jié)功能在不斷提高且高于對照組(P<0.05)，下肢深靜脈血栓以及關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。雖然在此項研究中假體脫落，關(guān)節(jié)感染，假體周圍骨折的發(fā)生率試驗組和對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可能與樣本量少有關(guān)，但整體看試驗組患者并發(fā)癥發(fā)生仍低于對照組。

綜上所述，H2H管理模式是非常有效的，應(yīng)該在臨床中進(jìn)行推廣使用，在未來，本院骨科也將H2H管理模式運用到其他疾病和治療方式中，共同推進(jìn)患者安全，促進(jìn)患者舒適，更好、更快地得到康復(fù)。