韓金濤 楊莉 祁曉芳 閆蕾 楊靜

深靜脈血栓(deep venous thrombosis,DVT)是急性中毒患者在股靜脈置管行血液凈化治療后的一種比較常見的并發(fā)癥，是指在深靜脈內(nèi)血液異常凝結(jié)，堵塞靜脈管腔，致使靜脈血液回流發(fā)生障礙[1]。肺栓塞是DVT 發(fā)展最嚴重的臨床特征和體征，死亡率高達9%～50%；有學(xué)者認為導(dǎo)致肺栓塞的栓子80%～90%來自于下肢深靜脈的血栓，比較大的血栓可能使患者在幾分鐘內(nèi)死亡，約20%下肢靜脈栓塞可導(dǎo)致繼發(fā)性深靜脈瓣膜功能不全，即PTS[2]。嚴重影響患者治愈率，增加患者住院天數(shù)和死亡率。19世紀中期提出形成深靜脈血栓的三大危險因素：血管管壁受損、血液高凝狀態(tài)和靜脈血流緩慢，至今仍為各國學(xué)者所公認[3]。急性中毒患者行血液凈化是最有效的治療方法[4,5]，血液凈化治療首要任務(wù)是置入血液透析導(dǎo)管，股靜脈因其高血流、穿刺風險小、操作簡便等優(yōu)點作為血液凈化治療的首選通路，但股靜脈置管后會導(dǎo)致局部血流變緩，血管壁受損，以及治療過程中長期臥床等因素增加了下肢深靜脈血栓的發(fā)生率。所以如何預(yù)防及護理血液凈化治療過程中下肢深靜脈血栓的形成至關(guān)重要。本文以我科收治的急性中毒行股靜脈置管血液凈化治療患者作為研究對象，旨在分析早期預(yù)防和護理對降低急性中毒患者行股靜脈置管及血液凈化治療后下肢深靜脈血栓發(fā)生率的重要性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014至2017年邯鄲市第一醫(yī)院急診科收治的符合納入標準的160例患者，隨機分為干預(yù)組和對照組，每組80例。干預(yù)組男38例，女42例；平均年齡(42.8±14)歲；對照組男36例，女44例；平均年齡(42.7±13.7)歲。比較2組患者性別比、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=80

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準:急性中毒行股靜脈置管血液凈化治療患者。

1.2.2 排除標準：①既往有深靜脈血栓病史和下肢靜脈曲張病史；②治療前有凝血功能障礙者；③有依諾肝素禁忌癥者；④存在其他疾病有血栓形成因素者，如惡心腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎病綜合征、糖尿病、骨髓增殖性疾病、嚴重肥胖、創(chuàng)傷、近期手術(shù)者等；⑤穿刺次數(shù)>4次者。

1.3 方法

1.3.1 置管方法:所有患者使用艾貝爾血液透析導(dǎo)管(雙腔，管長16 cm，外徑3.8 mm),采用Seldinger技術(shù)進行右側(cè)股靜脈穿刺置管。

1.3.2 觀察方法:置管前測量膝關(guān)節(jié)上10 cm、膝關(guān)節(jié)下10 cm、外踝上10 cm的周徑，次日起每天測量對比有無增粗，詢問患者置管側(cè)下肢有無腫脹、疼痛、淺靜脈曲張及皮膚溫度變化等血栓形成的癥狀。如出現(xiàn)異常，及時告知醫(yī)師，采取預(yù)防措施。觀察下肢血栓發(fā)生情況，觀察穿刺次數(shù)對血栓形成影響及觀察患者下肢疼痛發(fā)生情況。

1.3.3 診斷方法:采用Mindray M7床旁便攜式彩色多普勒超聲進行檢查?；颊卟扇⊙雠P位，大腿輕度外展膝關(guān)節(jié)略曲，從髂外靜脈開始自上而下探查雙下肢深靜脈。首先觀察血管壁情況、血管腔內(nèi)有無異?；芈晥F，用探頭輕壓血管觀察管腔改變情況，然后行彩色多普勒血流顯像和脈沖多普勒檢查血流及頻譜情況，下肢深靜脈血栓(DVT)的診斷標準為[6,7]：超聲顯示下肢靜脈管腔內(nèi)呈現(xiàn)實性低回聲；靜脈管腔寬度增寬，用力擠壓后不能被壓癟；靜脈管腔未見彩色血流信號，擠壓血管后仍未見彩色血流信號出現(xiàn)；靜脈管腔內(nèi)雖然有彩色血流信號通過，但管腔不能很好充盈，存在管腔充盈缺損的現(xiàn)象。

1.3.4 預(yù)防治療及護理方法：給予對照組患者采取急性中毒常規(guī)的治療和護理。對于干預(yù)組的患者在常規(guī)基礎(chǔ)護理之上進行藥物聯(lián)合機械式預(yù)防及特性化護理干預(yù)。

1.3.4.1 藥物預(yù)防：依諾肝素鈉(Enoxaparin Sodium)，系低分子肝素鈉的一種。從置管日開始給予依諾肝素鈉(九源基因工程，國藥準字：H20064067)6 000Axa U皮下注射，1次/d，直至患者不需臥床為止。

1.3.4.2 間歇充氣加壓裝置:使用雅思YSK08C空氣壓力循環(huán)治療儀，每間隔8 h治療1次，持續(xù)治療3～7 d，治療強度依據(jù)患者的實際耐受度進行調(diào)整，治療時間為30 min/次。選擇治療所需要的壓力，治療的順序通常為從小腿到大腿進行治療，反復(fù)、間隔的施加及釋放壓力，間隔時間一般為3.5～4.0 s。如果患者在治療過程中出現(xiàn)身體感覺不適、儀器停電或者出現(xiàn)問題，則需立即關(guān)閉電源的開關(guān)，將空氣管從套筒上分離出來，將里面的空氣清除干凈，并拔除電源的插頭。

1.3.4.3 護理干預(yù):入院后責任護士給予全面的護理評估，根據(jù)患者情況制定個性化的護理計劃，并配合病人積極實施。具體如下：① 管路護理：置管后24 h換藥1次，此后每間隔1天換藥1次維護管路，每次先用注射器回抽，抽出管路中的肝素鹽水，可能含有血栓的血液棄掉，然后用每毫升含20 U肝素鈉鹽水正壓封管。如回抽不暢時可微調(diào)管路和患者體位，以防管路開口處緊貼血管壁造成假性堵塞。②心理護理：護理人員應(yīng)密切觀察及評估患者的心理狀態(tài)，了解患者的心理變化，及時疏導(dǎo)患者的心理恐慌；解釋中毒藥物的性質(zhì)、治療方案，鼓勵其樹立對抗疾病的信心；講解治療過程中發(fā)生下肢靜脈血栓的危險因素及后果，使其積極配合做好預(yù)防鍛煉。③飲食護理：經(jīng)食道急性中毒患者，入院后行洗胃術(shù)，洗胃后根據(jù)病情需24～48 h的絕對禁食期，在此期間護理人員應(yīng)告知患者禁食意義做好安撫。對可以飲食及度過禁食期者，護理人員應(yīng)指導(dǎo)患者低鹽低脂、低膽固醇、易消化、高纖維飲食并保證每日飲水量2 000～3 000 ml，避免血液粘稠[8]。保持大便通暢，避免腹壓增高，影響下肢血流。④早期功能鍛煉護理：指導(dǎo)患者根據(jù)病情進行下肢主動或被動活動，患者取平臥位抬高下肢加速下肢血液回流。踝部行拉伸、屈曲、內(nèi)外翻周轉(zhuǎn)運動，10～15 min/次，3次/d[9]。膝關(guān)節(jié)伸屈運動，每次10～15 min/次，3次/d。下肢肌肉按摩，由肢體遠端向近心端按摩，力度適中，5～10 min/次，3～5次/d[10]。置管側(cè)的髖關(guān)節(jié)減少活動，避免影響管路使用。⑤肢體保暖：在血液凈化過程中患者一般體溫偏低，血管腔變窄，對下肢做到充分保暖，室溫控制在22～24℃，可有效改善血管收縮。⑥其他：囑患者戒煙，穿寬松衣襟，避免感冒、發(fā)熱。對于確診有下肢靜脈血栓形成的患肢禁止按摩。

2 結(jié)果

2.1 2組血栓發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生血栓9例，發(fā)生率11.5%。干預(yù)組發(fā)生血栓1例，發(fā)生率為1.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 對照組和干預(yù)組下肢靜脈血栓發(fā)生情況 n=80

2.2 2組下肢疼痛發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生疼痛11例，發(fā)生率13.7%。干預(yù)組發(fā)生血栓1例，發(fā)生率為1.25%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 對照組和干預(yù)組下肢疼痛發(fā)生率分析 n=80

2.3 對照組穿刺次數(shù)對血栓發(fā)生的影響比較 對照組中1次穿刺例數(shù)為53例，其中發(fā)生血栓例數(shù)為3例，發(fā)生率9.4%，1次以上穿刺例數(shù)為27例，其中發(fā)生血栓例數(shù)為6例，發(fā)生率22.2%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 對照組穿刺次數(shù)不同下肢靜脈血栓發(fā)生情況 n=80

3 討論

DVT是指在深靜脈內(nèi)血液發(fā)生異常凝結(jié)，堵塞靜脈管路，致使靜脈血液回流發(fā)生障礙。肢體可表現(xiàn)為不同程度的疼痛、腫脹、局部皮溫可能增高，甚至皮膚出現(xiàn)紫紺或蒼白。研究顯示：DVT好發(fā)于下肢，常常發(fā)自于靜脈瓣膜袋的靜脈連續(xù)處、比目魚肌等多處靜脈竇，因靜脈竇血流是依靠肌肉的收縮和舒張的運動作用使血液回流至心臟。此外，兩側(cè)的髂總靜脈也可發(fā)生血栓形成，有研究顯示左下肢的 DVT 發(fā)生率與右側(cè)相比，高出2～3倍，目前認為可能是因為左側(cè)較右側(cè)的髂總靜脈長，左側(cè)髂總靜脈部分血管受右側(cè)髂總動脈的壓迫所導(dǎo)致的[11]。血栓形成大都發(fā)生在制動狀態(tài)。在臨床上，DVT患者中只有10%～17%會有明顯癥狀。包括局部觸痛、下肢的腫脹及足背屈曲性疼痛。DVT發(fā)病率及死亡率較高，若不能及時的采取措施并對其進行有效干預(yù)，嚴重情況下可能會導(dǎo)致肺栓塞及血栓后綜合征(post-thrombotic syndrome，PTS)，甚至對患者生命安全構(gòu)成嚴重威脅[12]。下肢深靜脈血栓是股靜脈置管常見并發(fā)癥。造成急性中毒股靜脈置管后血栓形成的主要因素有：(1)血管內(nèi)壁損傷：穿刺使股靜脈血管內(nèi)壁受損，血液內(nèi)產(chǎn)生白細胞介素6(IL-6)、白細胞介素1(IL-1)等炎性因子，IL-6參與機體對組織損傷引起的全身性急性反應(yīng)，內(nèi)皮細胞(EC)的促凝活性增強等一系列反應(yīng)促進血栓形成[13]。因此，穿刺者要提高穿刺技術(shù)，并使用材質(zhì)較軟的導(dǎo)管，減少對血管內(nèi)壁損傷，在不影響治療果的情況下，盡量減少導(dǎo)管留置時間。(2)血流緩慢：急性中毒患者體質(zhì)較弱治療期間嚴格臥床活動量減少，導(dǎo)管留置后，血管管腔變窄等因素均可導(dǎo)致血流滯緩增加血栓形成風險。往往左下肢發(fā)生率高于右下肢[14]。(3)血液高凝狀態(tài)：洗胃后大量體液丟失，加之胃黏膜有一定程度損傷，24～48 h內(nèi)絕對禁食水，體液補充不足致使血液發(fā)生濃縮，血小板數(shù)量相對增加，血液則處于高凝的狀態(tài)，容易形成血栓。預(yù)防是防治血栓性疾病的關(guān)鍵，采取相應(yīng)的措施可以減少血栓性疾病的發(fā)生[15]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組下肢深靜脈血栓的發(fā)生率明顯少于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05) ，結(jié)果證實，與常規(guī)的護理相比，早期給予藥物及機械加壓治療等預(yù)防及護理對減少急性中毒行血液凈化治療患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率有顯著效果，極大的提高了醫(yī)療護理質(zhì)量，促進患者早日康復(fù)，減少醫(yī)療意外發(fā)生。

基礎(chǔ)預(yù)防：(1)健康宣教：向患者及家屬講明深靜脈血栓形成的原因及后果，使其做好充分的心理準備，消除患者緊張情緒，并積極配合治療。囑患者戒除煙酒，有效的指導(dǎo)患者進行功能鍛煉，囑咐患者穿著比較寬松的衣褲、禁止按摩和擠壓已經(jīng)有血栓形成的下肢及飲食管理指導(dǎo)等。深靜脈置管拔除后，早期及時指導(dǎo)患者做踝泵運動，直腿抬高，指導(dǎo)患者腹式呼吸、擴胸運動，增加心肺功能。大部分的患者在住院期間處于情緒比較消極狀態(tài)，醫(yī)護人員應(yīng)鼓勵患者建立信心，減少思想負擔。(2)密切觀察患者的早期癥狀：一旦發(fā)現(xiàn)患者的一側(cè)肢體突然出現(xiàn)腫脹、局部疼痛、皮溫較前增高、顏色發(fā)紺或蒼白等癥狀，或在定期測量患者雙下肢周徑過程中，患者肢體增粗，超出正常值范圍或?qū)?cè)肢體周徑，應(yīng)立即告知醫(yī)生，并立刻采取有效措施，預(yù)防肺栓塞的發(fā)生。(3)患肢的護理：患肢抬高20°～30°，高于心臟平面，穿著寬松的衣褲，減少雙下肢靜脈穿刺，盡量避免患側(cè)肢體滴注刺激血管的藥物。靜脈滴注刺激性和高滲性的藥物，可導(dǎo)致血管的收縮和細胞損傷，從而增加發(fā)生下肢深靜脈血栓的風險。(4)飲食管理及護理：指導(dǎo)患者多食水果、蔬菜、多飲水、多食粗糧等低鹽、低脂、高纖維及容易消化的食物，從而保持大便通暢，避免由于排便困難而導(dǎo)致的腹內(nèi)壓增高，進而影響下肢的靜脈血流。(5)常見并發(fā)癥的護理：若患者突然出現(xiàn)咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀，應(yīng)立刻告知醫(yī)生，警惕發(fā)生肺栓塞，并立即給予吸氧、半臥位、監(jiān)測生命體征、禁止翻身、輔助檢查等對癥處理。(6)康復(fù)期的護理：患者仍臥床時需抬高患肢，切忌久坐久立，忌蹺二郎腿、定期復(fù)查雙下肢血管超聲。(7)出院健康指導(dǎo)：戒除煙酒，清淡飲食，減少鹽的攝入，高纖維飲食，多食黑木耳等可以減低血液粘稠度的食物。(8)指導(dǎo)患者出院帶藥：需遵醫(yī)囑口服華法林或者阿司匹林6個月及以上的患者，不能隨意停服或漏服，每周化驗?zāi)笜?，依?jù)化驗結(jié)果調(diào)整口服藥物劑量，以確保用藥的安全性及有效性；向患者講解如何自我觀察及護理，觀察有無患肢腫脹、疼痛發(fā)生，囑多行足背伸直運動。

藥物預(yù)防：預(yù)防發(fā)生下肢深靜脈血栓的藥物很多，常用藥物有肝素、依諾肝素鈉、Ⅹa因子抑制劑、華法林、尿激酶等。在抗凝藥物使用過程中，需嚴密監(jiān)測患者有無疼痛、自發(fā)性出血、肢體腫脹等癥狀，遵囑定期監(jiān)測凝血時間、凝血酶原時間等凝血指標，患者如有不適及凝血異常等癥狀；應(yīng)立刻告知醫(yī)生，并給予相應(yīng)的處理。在患者溶栓治療期間，切忌大幅度變換體位及按摩患肢，避免肺栓塞的發(fā)生。依諾肝素鈉為低分子肝素制劑，硫酸氨基葡聚糖片段鈉鹽，可使抗凝血因子Ⅹa與Ⅱa的比值>4，從而發(fā)揮很強的抗血栓形成功能，在該劑量下總的凝血指標無明顯變化；血小板凝聚時間不與纖維蛋白原的結(jié)合也無變化。與未分離肝素相比，依諾肝素鈉對凝血酶的一致作用降低約5倍。研究顯示皮下應(yīng)用肝素，激活的部分凝血活酶時間(APTT)顯著長于皮下應(yīng)用依諾肝素鈉。依諾肝素鈉的最大效應(yīng)時間3～5 h，持續(xù)時間24 h，物理利用度為92%。綜上所述依諾肝素鈉可安全有效的預(yù)防下肢靜脈血栓形成。

機械預(yù)防：間歇性充氣加壓治療(intermittent pneumatic compression，IPC)是指利用充氣加壓治療儀產(chǎn)生的脈動氣流，通過充氣管路，進入位于肢體治療部位上的氣囊的氣室中，隨著壓力的上升，氣囊充分擠壓肢體，并作用于肢體深部的血管、淋巴管以及肌肉。氣壓治療儀進行加壓時，氣囊產(chǎn)生的擠壓力能夠最大限度的促使加壓部位的靜脈管路排空，同時加快血液流入周圍毛細血管的速度，進行減壓時，可以促使靜脈管路快速充盈，同時加快血液流速，采用間歇充氣加壓治療來模擬“肌肉泵”，以“擠壓 - 釋放 - 擠壓”的方式周期性的作用于肢體，從而改變肢體的血流動力學(xué)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。此外，研究顯示，還有利于清除體內(nèi)代謝毒物和促進皮膚的氧合作用[16]。間歇充氣加壓治療通過加速血流，增加血流的剪切應(yīng)力，血管擴張導(dǎo)致張應(yīng)力增強，使NOS活性上調(diào)，引起NO含量增多，進而發(fā)生生化效應(yīng)，改善靜脈血流[17]。 因此IPC可顯著的促進靜脈血液循環(huán)，形成脈動流，提高纖溶系統(tǒng)活性，達到預(yù)防血栓形成的目的[18,19]。除IPC外，預(yù)防下肢深靜脈血栓機械預(yù)防包括：應(yīng)用彈力繃帶或彈力襪，利用彈力作用刺激小腿部肌肉加強靜脈血液回流；使用足底泵，利用對足底靜脈叢的壓縮作用，在腘靜脈及股靜脈之間引起較強的靜脈回流；Geko神經(jīng)肌肉刺激器，通過刺激下肢靜脈的肌肉泵，致使血液突破重力，泵回至心臟，從而增加靜脈血液的回流[20]。

下肢靜脈血栓一旦形成會增加患者痛苦、經(jīng)濟負擔，延長住院時間，嚴重者可引起肢體壞死，而血栓脫落易形成肺栓塞，威脅患者生命。因此采取一定的預(yù)防措施預(yù)防下肢靜脈血栓形成具有重要的臨床意義。預(yù)防措施多因素預(yù)防優(yōu)于單因素預(yù)防[21]，本次研究干預(yù)組通過依諾肝素鈉注射聯(lián)合間歇充氣加壓并輔以護理的干預(yù)。干預(yù)組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率為1.25%，對照組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率為11.5%，干預(yù)組的下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯少于對照組，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。干預(yù)組發(fā)生一例血栓的患者，可能是由于病情比較重置管時間長，加重了血栓發(fā)生的幾率，需要進一步研究。

臨床上關(guān)于如何預(yù)防下肢靜脈血栓的研究很多，但是對于急性中毒患者行血液凈化治療中如何預(yù)防下肢靜脈血栓的研究比較少，通過本文的研究，依諾肝素聯(lián)合間歇充氣加壓并輔以護理干預(yù)，能夠有效地預(yù)防急性中毒患者行血液凈化治療的后下肢深靜脈血栓的發(fā)生，對臨床護理工作有較高的指導(dǎo)意義，適合推廣應(yīng)用。此外，護理人員的積極主動性及預(yù)見性的防范措施，不僅能夠很大程度的促使患者早日恢復(fù)健康，改善其生活質(zhì)量，還能減少、甚至 避免發(fā)生醫(yī)療意外事故，極大的提高醫(yī)療及護理的工作質(zhì)量。在醫(yī)療護理上要采取有效措施改善血液循環(huán)，減少靜脈淤積。將昏迷、臥床患者作為重點預(yù)防對象，靜脈回流緩慢容易發(fā)生血栓，需鼓勵患者盡早下床活動鍛煉，通過患者自身下肢靜脈發(fā)起的收縮運動，促進下肢的靜脈回流，更好的預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。