張華 張雙 劉淑華 王楠 劉永政

隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，冠心病治療預(yù)后明顯改善，死亡率出現(xiàn)下降趨勢，但心血管疾病的危險(xiǎn)因素依然嚴(yán)峻，病變年齡年輕化，發(fā)病率急劇升高，帶病生存率增加，致使家庭和社會(huì)勞動(dòng)力損失的同時(shí)也帶來巨大經(jīng)濟(jì)壓力，因此如何盡可能促使患者生活、工作能力恢復(fù)正常，提高患者生活質(zhì)量是目前臨床十分關(guān)注的話題[1，2]。臨床對于冠心病治療主要是通過手術(shù)糾正心臟結(jié)構(gòu)異常以恢復(fù)心臟功能，但實(shí)際上僅僅糾正心臟異常結(jié)構(gòu)很難達(dá)到預(yù)期恢復(fù)心臟功能目的，術(shù)后系統(tǒng)心臟康復(fù)護(hù)理顯得尤為重要[3]。我院給予冠心病術(shù)后患者系統(tǒng)心臟康復(fù)護(hù)理，并與同期基礎(chǔ)護(hù)理患者進(jìn)行對比分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年9月至2018年3月在我院診治102例冠心病患者隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組51例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡>18歲；符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)；均為首次手術(shù)治療；意識(shí)清晰，狀態(tài)良好，能夠自主溝通；心功能分級(jí)Ⅰ～Ⅱ依從性好，能配合治療；符合心臟康復(fù)適應(yīng)癥；患者及家屬知情同意本次研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：過敏體質(zhì)；嚴(yán)重心律失常、肺心病、血栓性靜脈炎或者主動(dòng)脈瓣狹窄等病變；不穩(wěn)定心絞痛；嚴(yán)重肝腎等臟器病變；精神系統(tǒng)病變、依從性差或是認(rèn)知功能障礙，不能完成治療；拒絕參加研究或中斷治療患者。其中對照組男40例，女11例；年齡44～78歲，平均年齡(63.2±2.4)歲；病程0.5～11年，平均病程(2.5±0.5)年；體重指數(shù)19.4～30.3 kg/m2，平均(26.56±1.34)kg/m2；伴有血脂異常8例，伴有高血壓10例，伴有糖尿病14例；并發(fā)癥為前臂血腫患者3例、橈動(dòng)脈閉塞患者2例，無嚴(yán)重并發(fā)癥；病變動(dòng)脈支數(shù)：單支26例，雙支19例，三支6例。觀察組男38例，女13例；年齡42～80歲，平均年齡(63.5±2.7)歲；病程0.25～12年，平均病程(2.8±0.6)年；體重指數(shù)19.6～30.5 kg/m2，平均(26.68±1.27)kg/m2；伴有血脂異常10例，伴有高血壓11例，伴有糖尿病15例；并發(fā)癥為前臂血腫患者1例、橈動(dòng)脈閉塞患者1例，無嚴(yán)重并發(fā)癥；病變動(dòng)脈支數(shù)：單支24例，雙支20例，三支7例。2組患者在性別比、年齡、體重指數(shù)以及病變動(dòng)脈支數(shù)等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 護(hù)理方法 2組患者術(shù)后給予心內(nèi)科常規(guī)藥物(他汀類、阿司匹林、硝酸酯類等)治療及體外反搏治療，體外反搏1次/d，1 h/次，連續(xù)治療6 d后停止1 d，6周為1療程。對照組患者接受臨床常規(guī)護(hù)理主要包括：監(jiān)測患者生命體征，并發(fā)癥對癥護(hù)理；用藥護(hù)理，指導(dǎo)患者飲食、作息等。觀察組則根據(jù)心臟康復(fù)“五大處方”給予患者系統(tǒng)心臟康復(fù)護(hù)理。

1.2.1 營養(yǎng)護(hù)理:通過與患者溝通或問卷調(diào)查了解評(píng)估患者飲食習(xí)慣、營養(yǎng)素?cái)z入情況，根據(jù)評(píng)估結(jié)果，針對患者飲食習(xí)慣制定個(gè)體化營養(yǎng)處方，指導(dǎo)患者健康膳食，糾正其不良飲食行為；對患者和家屬進(jìn)行營養(yǎng)教育，強(qiáng)調(diào)健康飲食對疾病預(yù)后重要性，了解常見食物營養(yǎng)成分含量，建立自己的飲食目標(biāo)并努力完成。

1.2.2 心理護(hù)理:詳細(xì)詢問患者病史，了解生活中出現(xiàn)的癥狀及情緒困擾，幫助其梳理情緒波動(dòng)和臨床癥狀的關(guān)系，使其認(rèn)識(shí)到情緒與臨床癥狀密切相關(guān)；對患者的不良情緒或是睡眠障礙等進(jìn)行針對性疏導(dǎo)；患者在得知診斷、治療過程決策階段以及康復(fù)階段等有不同心理變化，護(hù)理人員需對患者情緒進(jìn)行密切關(guān)注，可列舉治療成功病例，介紹康復(fù)過程及治療、護(hù)理措施，使患者對疾病有大體的正確認(rèn)識(shí)，幫助其接受醫(yī)師的診斷、治療建議，建立患者積極面對治療信心[4]。

1.2.3 戒煙護(hù)理:詢問和患者主動(dòng)和被動(dòng)吸煙情況，詳細(xì)記錄患者吸煙時(shí)間、吸煙量、煙草依賴程度及戒煙意愿，健康宣教，使患者認(rèn)識(shí)到吸煙對身體的傷害，應(yīng)用清晰、強(qiáng)烈，具有個(gè)性化的語言勸說吸煙患者戒煙；評(píng)估患者戒煙意愿，對于不打算戒煙患者不能強(qiáng)迫，適時(shí)提供動(dòng)機(jī)干預(yù)；制定戒煙計(jì)劃，隨訪監(jiān)測患者戒煙效果，對于戒斷癥狀可給予戒煙藥物進(jìn)行戒煙，避免因神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂誘發(fā)心血管系統(tǒng)損傷[5]。

1.2.4 用藥護(hù)理：根據(jù)患者自身狀況及恢復(fù)情況遵醫(yī)囑個(gè)體化調(diào)整藥物劑量，密切觀察藥物不良反應(yīng)，向患者介紹藥物應(yīng)用可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)，告知其對其他系統(tǒng)影響極小，消除患者擔(dān)心心理；鼓勵(lì)并監(jiān)督患者堅(jiān)持用藥，根據(jù)患者心理、經(jīng)濟(jì)等狀況適當(dāng)調(diào)整用藥方案，增加患者用藥依從性；出院后隨訪或門診隨診，了解患者用藥情況，囑其按時(shí)服藥。

1.2.5 運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理：通過評(píng)估患者心肺功能制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)方案，運(yùn)動(dòng)形式主要包含有氧運(yùn)動(dòng)(行走、游泳、騎車、慢跑等)和無氧運(yùn)動(dòng)(負(fù)重訓(xùn)練、靜力訓(xùn)練等)，以有氧運(yùn)動(dòng)為主，可適時(shí)補(bǔ)充無氧運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)時(shí)間以10～60 min為宜，剛開始保持10 min/d，逐漸增加，直至30～60 min/d，維持訓(xùn)練，每周至少運(yùn)動(dòng)3 d最好保證每天完整運(yùn)動(dòng)；通過最大氧耗量和最大心率評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，最初從50%最大氧耗量或是最大心率開始運(yùn)動(dòng)，逐漸增加至80%，3～6個(gè)月對患者運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度進(jìn)行一次評(píng)估，適時(shí)進(jìn)行調(diào)整[6,7]。

1.3 觀察指標(biāo) (1)生活質(zhì)量：應(yīng)用SF-36量表對患者護(hù)理前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，包括生理健康(生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康)和心理健康(活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康)2個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高說明患者生活質(zhì)量越好[8]。(2) 6 min步行試驗(yàn)[9]：在平坦地面做一條30 m直線，患者從一端以盡可能的速度沿直線行走，直到另一端盡頭轉(zhuǎn)身繼續(xù)，6 min 后停止，測量患者步行距離進(jìn)行分級(jí)以評(píng)估患者恢復(fù)狀況，Ⅰ級(jí)：步行距離<300 m；Ⅱ級(jí)：步行距離300～375 m；Ⅲ級(jí)：步行距離376～450 m；Ⅳ級(jí)：步行距離>450 m。(3)護(hù)理滿意度：通過問卷調(diào)查，評(píng)估患者及家屬對護(hù)理滿意情況，問卷內(nèi)容護(hù)理技術(shù)、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理質(zhì)量等多個(gè)方面， 100分表示十分滿意；80～99分表示較滿意；60～79分表示一般滿意；<60分則計(jì)為不滿意。(十分滿意+較滿意)總數(shù)/總例數(shù)×100%為護(hù)理滿意度。(4)治療依從率：完全依從：在臨床各項(xiàng)檢查和治療過程中完全遵醫(yī)囑完成，按時(shí)、按需規(guī)范用藥；一般依從：在臨床各項(xiàng)檢查和治療過程中基本能遵醫(yī)囑完成，偶爾存在不規(guī)范行為，不會(huì)對治療結(jié)果造成影響；不能依從：患者對檢查、治療存在抵抗情緒，不能配合治療。(完全依從+一般依從)總數(shù)/總例數(shù)×100%計(jì)為總依從率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者生理健康評(píng)分比較 護(hù)理前2組SF-36生理健康(生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康)各項(xiàng)目評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后2組患者各項(xiàng)目評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，觀察組升高幅度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者護(hù)理前后SF-36生理健康評(píng)分變化比較 n=51,分,

2.2 2組患者心理健康評(píng)分比較 護(hù)理前2組SF-36心理健康(活力、社會(huì)功能、情感職能、精神健康)各項(xiàng)目評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后2組患者心理健康各項(xiàng)目評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，觀察組升高幅度明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者護(hù)理前后SF-36心理健康評(píng)分變化比較 n=51,分,

2.3 2組患者治療后6 min步行試驗(yàn)分級(jí)比較 2組患者治療后6 min步行試驗(yàn)分級(jí)組間比較觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療后6 min步行試驗(yàn)分級(jí)比較 n=51,例(%)

2.4 2組患者臨床護(hù)理滿意度及治療依從率比較 2組患者護(hù)理滿意度及治療總依從率組間比較觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者臨床護(hù)理滿意度及治療依從率比較 n=51，例(%)

3 討論

冠心病是臨床常見心血管疾病，手術(shù)和藥物是其主要治療手段，但隨著深入研究發(fā)現(xiàn)單純的通過手術(shù)和藥物治療并不能達(dá)到有效持久改善患者預(yù)后目的，通過綜合干預(yù)方式糾正患者而不良生活習(xí)慣培養(yǎng)健康行為習(xí)慣，循證用藥，控制危險(xiǎn)因素可促使患者心理、生理以及社會(huì)功能維持最佳狀態(tài)，延長患者生存期的同時(shí)有效改善生活質(zhì)量，這也是現(xiàn)代系統(tǒng)心臟康復(fù)護(hù)理核心所在[10]。心臟康復(fù)護(hù)理是臨床冠心病標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理至關(guān)重要組成部分，我院將其與心血管病一級(jí)預(yù)防的主要內(nèi)容-心臟康復(fù)五大處方相結(jié)合，積極控制危險(xiǎn)因素，有效解決患者心理、社會(huì)等問題，提高患者生活質(zhì)量。

膳食營養(yǎng)是對冠心病造成一定影響的環(huán)境因素，飽和脂肪酸、膽固醇以及總能量過量攝入，水果、蔬菜攝取不足等可明顯增加冠心病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，糾正不平衡膳食，合理的科學(xué)膳食對降低冠心病發(fā)生意義重大[11]。冠心病手術(shù)治療患者大多數(shù)存在精神或心理問題，傳統(tǒng)護(hù)理模式對此有所忽視，導(dǎo)致患者治療依從性、生活質(zhì)量、預(yù)后明顯下降，但同時(shí)患者存在的心理問題尚不能達(dá)到精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，僅為輕中度焦慮或抑郁，給予有效的心理護(hù)理干預(yù)可明顯穩(wěn)定患者而心理狀態(tài)[12]。戒煙能夠十分明顯的降低冠心病病發(fā)率和死亡率，戒煙獲得的益處等同于臨床常用冠心病二級(jí)預(yù)防藥物，是冠心病一級(jí)、二級(jí)預(yù)防的重要措施，也是挽救患者生命經(jīng)濟(jì)有效手段。冠心病治療指南中一直在反復(fù)強(qiáng)調(diào)，充分應(yīng)用具有循證依據(jù)的二級(jí)預(yù)防藥物是促進(jìn)冠心病患者預(yù)后恢復(fù)十分重要的措施，指導(dǎo)患者合理用藥也是我們的重要任務(wù)[13]。運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療是心臟康復(fù)最為重要的組成部分，給予安全、適宜運(yùn)動(dòng)可明顯提高患者運(yùn)動(dòng)能力，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)，改善臨床癥狀和心功能。我國對于心血管病術(shù)后運(yùn)動(dòng)知道尚缺乏一定經(jīng)驗(yàn)，患者常常出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)兩極分化狀態(tài)，不敢運(yùn)動(dòng)或運(yùn)動(dòng)過量，如何科學(xué)的為患者開具運(yùn)動(dòng)處方也是我們需要學(xué)習(xí)的重要方面。冠心病患者康復(fù)方案必須參考患者實(shí)際情況針對性制定，沒有任何人都適用的統(tǒng)一方案，保證個(gè)體化原則，但同時(shí)也要遵循普遍性原則。

本次研究結(jié)果顯示，護(hù)理前兩組SF-36生理健康及心理各項(xiàng)目評(píng)分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，護(hù)理后2組患者各項(xiàng)目評(píng)分均明顯升高(P<0.05)，觀察組升高幅度明顯高于對照組(P<0.05)這說明經(jīng)系統(tǒng)心臟康復(fù)護(hù)理后患者生活質(zhì)量明顯提高，究其原因是心臟康復(fù)護(hù)理控制危險(xiǎn)因素的同時(shí)結(jié)合患者兒病情及術(shù)后恢復(fù)情況給予良好的康復(fù)處方指導(dǎo)，通過改善不良生活習(xí)慣、合理運(yùn)動(dòng)方式、健康飲食等可明顯降低軀體疼痛，改善生理功能和生理職能，優(yōu)化總體健康；同時(shí)心臟康復(fù)護(hù)理完善了心理指導(dǎo)及健康教育，使患者不良情緒可得以排遣，改善患者心理狀態(tài)及社會(huì)適應(yīng)能力，保證其心理健康以及活力評(píng)分較常規(guī)護(hù)理占據(jù)優(yōu)勢，對促進(jìn)患者心功能及自理能力恢復(fù)同樣具有重要意義[14]。2組患者治療后6 min步行試驗(yàn)分級(jí)組間比較觀察組明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，6 min 步行試驗(yàn)是能夠客觀評(píng)價(jià)冠心病心功能十分重要的指標(biāo)，本研究中在患者積極治療的同時(shí)，給予患者指導(dǎo)性運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理，可顯著增強(qiáng)患者體能，接近正常水平。2組患者護(hù)理滿意度及治療總依從率組間比較觀察組均明顯高于對照組(P<0.05)，這也進(jìn)一步說明對患者實(shí)施系統(tǒng)心臟康復(fù)護(hù)理可與患者建立良性溝通，促進(jìn)護(hù)患關(guān)系，獲得患者信任，對治療充滿信心，為早期恢復(fù)奠定基礎(chǔ)。

綜上所述，給予冠心病術(shù)后患者系統(tǒng)心臟康復(fù)護(hù)理能夠成功達(dá)到護(hù)理目標(biāo)，對提高患者生活質(zhì)量，促進(jìn)預(yù)后恢復(fù)，樹立良好治療心態(tài)均有明顯作用，是對冠心病患者安全、有效護(hù)理方法，臨床應(yīng)用前景廣闊。