宋文麗 張鵬娟 張星月 張迎春 劉振顯 連晶晶 劉博 崔大鵬

膽囊癌是指發(fā)生于膽囊(包括膽囊底部、體部、頸部以及膽囊管)的惡性腫瘤。我國(guó)膽囊癌發(fā)病率占同期膽道疾病的0.4%～3.8%，位列消化道腫瘤發(fā)病率第6位，患者5年總生存率僅為5%[1-3]。膽囊癌是膽道最常見(jiàn)的惡性腫瘤，確切發(fā)病機(jī)制目前仍不明確[4]，發(fā)病可能與膽囊慢性炎癥、結(jié)石、膽囊息肉、遺傳、肥胖與糖尿病、膽道系統(tǒng)感染等因素密切相關(guān)[5]。膽囊癌發(fā)病早期無(wú)明顯臨床表現(xiàn)，常被漏診或誤診。當(dāng)患者出現(xiàn)癥狀常處于中晚期，嚴(yán)重威脅患者的身體健康，且預(yù)后較差[6]。目前未找到理想的診斷膽囊癌的方法。隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，腫瘤標(biāo)志物聯(lián)合檢測(cè)成為臨床常用的篩選檢查，能夠提高膽囊癌的診斷符合率[7]。膽囊癌的治療以外科手術(shù)為主。目前采用腔鏡下膽囊癌根治術(shù)治療效果較好，但術(shù)前、術(shù)后護(hù)理一直受到人們關(guān)注，優(yōu)質(zhì)護(hù)理是一種行之有效的方式[8]。做好膽囊癌患者的圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理，是否能夠降低膽囊癌并發(fā)癥的發(fā)生率仍不明確。本文主要探討膽囊癌圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)護(hù)理對(duì)膽囊癌患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月到2018年6月在我院確診膽囊癌，并進(jìn)行腔鏡下膽囊癌根治術(shù)治療患者65例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組32例，觀察組33例。對(duì)照組男9例,女23例；年齡35～67歲，平均年齡(49.19±10.85)歲；患病時(shí)間1～5個(gè)月,平均患病時(shí)間(3.05±1.23)個(gè)月。觀察組患者男19例,女14例；年齡32～69歲，平均年齡(50.24±11.02)歲；患病時(shí)間1～4個(gè)月,平均患病時(shí)間(2.91±0.99)個(gè)月。2組患者就醫(yī)時(shí)出現(xiàn)右上腹痛、腹脹、惡心嘔吐、黃疸和體重下降等癥狀。2組患者就診前癌胚抗原(CEA)平均(39.1±18.37)μg/L，糖類抗原19-9(CA19-9)平均(53.14±16.33)U/ml。對(duì)比2組患者年齡、性別比、文化程度、病程等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可進(jìn)行對(duì)比。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)合病史，B超和病理學(xué)確診為膽囊癌[9]。②肝腎功能正常，無(wú)嚴(yán)重心腦血管疾病，無(wú)手術(shù)禁忌。③本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),且患者及家屬均對(duì)于本次臨床實(shí)驗(yàn)知情并同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：有其他嚴(yán)重合并癥存在影響手術(shù)進(jìn)行，偏癱中風(fēng)、精神疾病患者[10]。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組:采取常規(guī)護(hù)理方式對(duì)膽囊癌患者進(jìn)行護(hù)理。包括術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備、術(shù)中密切配合醫(yī)生、術(shù)后責(zé)任護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理等，包括健康教育、心理護(hù)理、飲食護(hù)理。

1.3.2 觀察組:在對(duì)照組護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理。具體內(nèi)容如下：①心理護(hù)理：由于膽囊癌為惡性腫瘤，術(shù)前患者會(huì)對(duì)疾病表現(xiàn)出恐懼、焦慮、絕望等不良心理。護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與患者溝通和交流，了解患者內(nèi)心所需，詳細(xì)介紹手術(shù)治療主要步驟，告知患者具體注意事項(xiàng)。鼓勵(lì)患者勇敢面對(duì)，消除其恐懼、憂慮等不良情緒，使患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，促使患者以最佳心理狀態(tài)配合治療。增強(qiáng)治療依從性[11,12]。②術(shù)前護(hù)理：詳細(xì)核對(duì)患者基本資料。記錄患者各項(xiàng)檢查結(jié)果，包括大小便、血常規(guī)、生化、CT、心電圖等。做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備工作，監(jiān)測(cè)患者生命體征有無(wú)異常。鼓勵(lì)患者飲食以高熱量、高蛋白為主，并食用富含維生素食物。術(shù)前1 d，要求患者飲食清淡，術(shù)前晚給予灌腸做好腸道準(zhǔn)備，同時(shí)給予鎮(zhèn)靜藥物幫助其入睡，消除患者緊張情緒。術(shù)前使用廣譜抗生素避免術(shù)后感染發(fā)生[13]。③術(shù)中護(hù)理：患者至手術(shù)室后，核對(duì)患者基本信息無(wú)誤后，根據(jù)手術(shù)要求調(diào)整患者體位?；颊咝腥砺樽砗蟆Ｗo(hù)理人員在術(shù)中要密切注意患者生命體征，積極配合手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)操作，對(duì)術(shù)中患者出現(xiàn)的體征反應(yīng)以及各項(xiàng)儀器的數(shù)據(jù)進(jìn)行觀察記錄，隨時(shí)做好緊急搶救的準(zhǔn)備。手術(shù)結(jié)束后與麻醉醫(yī)生一起將病人送回病房，并交代病房管床護(hù)士注意哪些事項(xiàng)，以防意外事故的發(fā)生。④術(shù)后護(hù)理：詳細(xì)記錄患者術(shù)后各項(xiàng)生命體征。讓患者保持去枕平臥位，頭偏向一側(cè)，以防病人出現(xiàn)嘔吐而誤吸，6 h后，幫助其變成半臥位。復(fù)查血?dú)?，確保體內(nèi)酸堿度以及水電解質(zhì)平衡。注意傷口有無(wú)出血及滲出，敷料是否干燥，定時(shí)更換切口敷料。查看患者引流管是否固定，引流管是否保持暢通。觀察并記錄引流液的量、顏色等，注意有無(wú)血性液體流出。指導(dǎo)患者在病床上適度活動(dòng)下肢，預(yù)防長(zhǎng)期臥床導(dǎo)致的深靜脈血栓出現(xiàn)?；颊呤中g(shù)后會(huì)因手術(shù)切口疼痛導(dǎo)致焦慮不安、恐懼等情緒，護(hù)理人員要對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)心理疏導(dǎo)，從而能夠有效降低不良心理情況的發(fā)生，提高手術(shù)治療的效果。鼓勵(lì)患者進(jìn)食優(yōu)質(zhì)蛋白，促進(jìn)傷口愈合，避免食用脂質(zhì)、產(chǎn)氣食物。

1.4 觀察指標(biāo) 療效判定標(biāo)準(zhǔn):(1)痊愈：手術(shù)后患者入院前癥狀完全消失；(2)顯效：手術(shù)后患者入院前的癥狀顯著改善；(3)好轉(zhuǎn)：手術(shù)后患者入院前的癥狀得到一定改善；(4)無(wú)效：手術(shù)后患者癥狀不存在任何明顯改善，甚至出現(xiàn)加重。治療有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù))/總病例數(shù)×100%。滿意度調(diào)查[14]，分為非常滿意、一般滿意、不滿意、非常不滿意，總體滿意度=(非常滿意+ 一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%；并比較2組胃腸道損傷、膽管損傷、出血、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率、住院時(shí)間的長(zhǎng)短以及CEA、CA199指標(biāo)的變化(CA199≤39 U/ml、CEA≤10 μg/L)。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)后療效比較 2組患者手術(shù)后，觀察組痊愈率為48.4%，顯效率為18.1%，好轉(zhuǎn)率為27.2%，總有效率為93.9%,觀察組的有效率優(yōu)于對(duì)照組(71.8%)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)后療效比較 例(%)

2.2 2組患者護(hù)理滿意度比較 患者圍手術(shù)期間，觀察組護(hù)理滿意度為78.7%，對(duì)照組護(hù)理滿意度為53.1%,觀察組護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者護(hù)理滿意度比較 例(%)

2.3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 患者圍手術(shù)期間，觀察組胃腸道損傷率為3.03%，膽管損傷率為3.03%，出血發(fā)生率為6.06%，切口感染率為12.12%，總并發(fā)癥發(fā)生率為24.2%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(53.1%)，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

2.4 2組患者手術(shù)后CEA、CA199比較 患者手術(shù)2個(gè)月后，復(fù)查CEA、CA199指標(biāo)均較手術(shù)前明顯降低，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者手術(shù)后腫瘤標(biāo)志物CEA、CA199比較

2.5 2組患者住院時(shí)間比較 觀察組平均住院時(shí)間為(4.44±1.16)d，對(duì)照組平均住院時(shí)間為(7.88±1.69)d,觀察組住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者住院時(shí)間的比較

3 討論

膽囊癌病情復(fù)雜，發(fā)病廣泛，惡性程度高，治愈率低。目前，治療膽囊癌的最佳臨床手段是手術(shù)，有效的護(hù)理措施在一定程度上影響手術(shù)效果[15]。膽囊癌根治術(shù)會(huì)對(duì)患者造成一定程度傷害,因此患者在術(shù)前會(huì)產(chǎn)生負(fù)面情緒,最終影響患者恢復(fù)進(jìn)度[16]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理主要包括心理護(hù)理、術(shù)前護(hù)理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后護(hù)理等。相對(duì)于常規(guī)護(hù)理，優(yōu)質(zhì)護(hù)理更全面，護(hù)理質(zhì)量更高。本研究對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理對(duì)膽囊癌患者圍手術(shù)期進(jìn)行護(hù)理，觀察組在對(duì)照組常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理。本研究觀察組痊愈率為48.4%，顯效率為18.1%，好轉(zhuǎn)率為27.2%，總有效率為93.9%,觀察組有效率優(yōu)于對(duì)照組(71.8%)。觀察組護(hù)理滿意度優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。患者圍手術(shù)期間，觀察組胃腸道損傷率為3.03%，膽管損傷率為3.03%，出血發(fā)生率為6.06%，切口感染率為12.12%，總并發(fā)癥發(fā)生率為24.2%，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(53.1%)。比較：患者圍手術(shù)期間，觀察組中位住院時(shí)間為(4.44±1.16)d，對(duì)照組中位住院時(shí)間為(7.88±1.69)d，觀察組住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。

腫瘤標(biāo)志物是指特征性存在于惡性腫瘤細(xì)胞，或由惡性腫瘤細(xì)胞異常產(chǎn)生的物質(zhì)。早期惡性腫瘤難以診斷，檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物已廣泛應(yīng)用于早期惡性腫瘤的診斷中。膽囊癌目前診斷“金標(biāo)準(zhǔn)”為手術(shù)病理診斷，但具有創(chuàng)傷性，患者依從性較差[17]。目前對(duì)于膽囊癌關(guān)注最多的腫瘤標(biāo)志物是CA199和CEA。CA19-9是一種黏液性蛋白，最早在結(jié)腸癌患者癌細(xì)胞中發(fā)現(xiàn)，在健康人血清中水平較低，在胰腺癌、胃癌、膽囊癌中增高，尤其是胰腺癌，其次是膽囊癌。研究顯示，CA19-9可作為膽囊癌治療、預(yù)后評(píng)價(jià)、動(dòng)態(tài)觀察指標(biāo)[18]。CEA是一種糖蛋白，主要在胃腸道惡性腫瘤、惡性胸腔積液中表達(dá)。Stefanovic等[19]發(fā)現(xiàn)，CEA在膽囊癌中呈高表達(dá)。本研究發(fā)現(xiàn)患者手術(shù)2個(gè)月后，復(fù)查CEA、CA199指標(biāo)均較手術(shù)前明顯降低，2組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

綜上所述，在膽囊癌患者圍手術(shù)期進(jìn)行優(yōu)質(zhì)護(hù)理，可提高手術(shù)療效，提升患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意度，縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理具有較大優(yōu)勢(shì)，因此在臨床護(hù)理工作中值得推廣。手術(shù)2個(gè)月后患者CEA、CA199指標(biāo)均較手術(shù)前明顯降低，但CEA、CA199是否可作為膽囊癌特異性指標(biāo)仍不能明確，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。