石勱 任曉霞

摘?要：綜述了近年來營養(yǎng)評價時有針對性的評價指標(biāo)（去脂體重、骨骼肌、膈肌、股四頭肌、拇收?。┑亩繙y量、形態(tài)學(xué)及功能測定的方法并分析其臨床意義，為臨床營養(yǎng)評價提供科學(xué)依據(jù)。

關(guān)鍵詞：慢性阻塞性肺疾病;營養(yǎng)不良;體重指數(shù);肌少癥;四肢骨骼肌質(zhì)量指數(shù)

慢性阻塞性肺疾?。–OPD）簡稱慢阻肺，是一個重要的全球性衛(wèi)生問題，營養(yǎng)不良是慢阻肺預(yù)后不良的獨(dú)立危險因子，發(fā)生率在25%～71%之間。慢阻肺合并營養(yǎng)不良是患者死亡的獨(dú)立危險因素，慢阻肺發(fā)生營養(yǎng)不良的機(jī)制及相應(yīng)的營養(yǎng)評價為營養(yǎng)支持方案的選擇提供了科學(xué)依據(jù)。全面的營養(yǎng)評價要綜合考慮體重變化及營養(yǎng)丟失對機(jī)體形態(tài)及功能的危害，項(xiàng)目繁多且患者配合度較差。很多研究表明，低體重指數(shù)（BMI）與慢阻肺的預(yù)后不良有關(guān)[1-2]。隨著研究的不斷深入及評估工具的不斷改進(jìn)，慢阻肺營養(yǎng)不良的診斷不再局限于體重的下降，營養(yǎng)不良可能發(fā)生在任何BMI。身體組成變化、呼吸肌形態(tài)及功能測定在確定營養(yǎng)不良和預(yù)測慢阻肺結(jié)局中應(yīng)用越加廣泛[3-5]。本文綜述慢阻肺患者身體成分、四肢骨骼肌、膈肌等的變化及其在營養(yǎng)評估中的臨床應(yīng)用價值，為開展精準(zhǔn)營養(yǎng)支持、改善受損的肺功能、促進(jìn)疾病康復(fù)提供科學(xué)依據(jù)。

1?慢阻肺患者的體重指數(shù)及體重變化

低體重既是慢阻肺的危險因素，又是常見的并發(fā)癥之一。臨床應(yīng)用中，營養(yǎng)不良的診斷依據(jù)各異，低BMI、短期體重大幅度下降、營養(yǎng)評估量表（MNA、SGA）等均有報道。慢阻肺患者營養(yǎng)不良總體患病率為47.6%，急性加重期營養(yǎng)不良患病率明顯高于穩(wěn)定期患者，當(dāng)合并呼吸衰竭時比例超過60%[6]。國外資料表明，20%～35%的穩(wěn)定期慢阻肺患者存在不同程度的體重減輕[7-8]。Salepci等[9]研究了65例男性慢阻肺患者資料表明，44.6%的患者出現(xiàn)低BMI（BMI<21 kg/m2），低BMI與呼吸困難評分高度相關(guān)。冉丕鑫等[10]對慢阻肺患者進(jìn)行大樣本現(xiàn)況調(diào)查研究了BMI與慢阻肺的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)1級BMI（BMI<18.5 kg/m2）與慢阻肺關(guān)系密切，其可能是慢阻肺患者獨(dú)立于吸煙的危險因素，而低BMI也可能是慢阻肺病情嚴(yán)重程度的一個重要指標(biāo)。低體重（BMI<18.5 kg/m2）直接威脅到慢阻肺患者的生存，有研究指出，慢阻肺患者出現(xiàn)體重進(jìn)行性下降后，平均壽命僅為2年[11]。

2?慢阻肺患者的人體成分變化

BMI作為營養(yǎng)評價指標(biāo)來研究慢阻肺患者的生活質(zhì)量及預(yù)后的關(guān)系時也存在一定的局限性，10%～26%癥狀較重的慢阻肺患者并沒有出現(xiàn)明顯的體重下降。隨著人體成分測定方法的不斷改進(jìn)，慢阻肺患者的體重下降表現(xiàn)為人體組成成分的改變，以去脂體重（FFM）或瘦體重（LBM）下降[10]最為顯著。人體成分測量方法包括人體測量學(xué)（圍度、皮褶厚度、上臂肌圍、小腿圍等）、雙能X 線吸收法（DEXA）、生物電阻抗法（BIA）、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）等，其中BIA具有無創(chuàng)、簡捷、精確度高、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于門診和住院患者。Fonseca等[11]使用8個接觸電極的BIA系統(tǒng)測量慢阻肺患者人體體成分，發(fā)現(xiàn)FFM、LBM、骨礦物質(zhì)含量、體脂肪量與“金標(biāo)準(zhǔn)”DEXA測量結(jié)果的差異僅為0.15 kg（-6.39～6.70 kg）、0.26 kg（-5.96～6.49 kg）、-0.13 kg（-0.76～0.50 kg）、-0.55 kg（-6.71～5.61 kg），有較好的一致性，8電極BIA系統(tǒng)是評價慢阻肺患者人體成分的有效工具。Machado等[12]根據(jù)FFM和體脂量將270例穩(wěn)定期慢阻肺患者進(jìn)行分組（正常組、肥胖組、肌少癥組、肌少癥伴肥胖組），分析各組患者在運(yùn)動能力、外周肌及呼吸肌肌力、呼吸困難等方面的差異。結(jié)果顯示，肌少癥組與肌少癥伴肥胖組的生理功能最受影響，6 min步行試驗(yàn)（6MWT）、外周肌呼吸肌肌力受損嚴(yán)重。慢阻肺帶來的全身性炎癥反應(yīng)、低氧血癥、營養(yǎng)物質(zhì)缺乏、活動受限和吸煙等會影響肌細(xì)胞氧化代謝能力，導(dǎo)致蛋白質(zhì)分解和肌纖維凋亡，骨骼肌質(zhì)量減少，從而誘發(fā)骨骼肌功能障礙（SMD）。Schols等[13]測定了慢阻肺患者的人體成分，發(fā)現(xiàn)有10.6%的慢阻肺患者雖然體重正常（BMI%>90%），卻存在FFM下降。Eid等[14]研究發(fā)現(xiàn)，體重正常（BMI>18.5 kg/m2）的穩(wěn)定期慢阻肺患者中有31%存在骨骼肌質(zhì)量下降，骨骼肌質(zhì)量以肌酐身高比值（CHI）<80%預(yù)計(jì)值為判斷標(biāo)準(zhǔn)。Shoup等[15]用雙能X 線吸收法（DEXA）分析慢阻肺患者的人體成分，發(fā)現(xiàn)26%體重正常的慢阻肺患者和11%超重慢阻肺患者均存在LBM下降。隨著疾病嚴(yán)重程度增加，體重和FFM下降的發(fā)生率增加。Schols等[16]將慢阻肺患者分為低氧（PaO2<55 mmHg）、FEV1%預(yù)計(jì)值<35%、35%≤FEV1%預(yù)計(jì)值≤50%、FEV1%預(yù)計(jì)值>50%四組，發(fā)現(xiàn)隨著肺功能損害的加重，低體重的發(fā)生率逐漸增加（11%、27%、41%、46%），F(xiàn)FM下降的發(fā)生率也逐漸增加（24%、25%、34%、48%）。

3?慢阻肺與肌肉減少癥

慢阻肺患者的肌肉減少現(xiàn)象普遍存在，病情反復(fù)及加重會造成肌肉的進(jìn)一步受損。肌肉減少癥簡稱為肌少癥，通常定義為與年齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量和功能的下降，肌肉質(zhì)量常用DEXA或BIA。DEXA由于輻射劑量很低，比CT應(yīng)用于更廣的臨床患者。BIA操作性更強(qiáng)，兼有分節(jié)段測量肌肉質(zhì)量的優(yōu)勢。現(xiàn)已發(fā)表的肌少癥判定標(biāo)準(zhǔn)除了肌肉質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)外，還包含其他變量：手握力（HGS）、肌肉運(yùn)動能力。亞洲肌肉衰減綜合征工作組（AWGS）[17]關(guān)于肌少癥的定義包括肌肉質(zhì)量、肌力和體力三方面：骨骼肌質(zhì)量指數(shù)（SMMI）給出了DEXA或BIA兩種標(biāo)準(zhǔn)，男性SMMI<7.0 kg/m2（DEXA，BIA）、女性SMMI<5.4 kg/m2（DEXA）或<5.7 kg/m2（BIA）;男性HGS<26 kg、女性HGS<18 kg;步速<0.8 m/s。 歐洲老年肌少癥工作組（EWGSOP）[18]的定義：男性SMMI≤8.50 kg/m2、女性SMMI≤5.75 kg/m2;男性HGS<30 kg、女性HGS<20 kg;步速<0.8 m/s。雖然不同地區(qū)不同人群的判定標(biāo)準(zhǔn)存在差異，但不斷有研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥可以作為慢阻肺營養(yǎng)狀況的預(yù)測指標(biāo)[19]。Costa等[20]評估了91例穩(wěn)定期慢阻肺門診患者的情況，肌少癥患病率為39.6%（36/91），BMI正常的患者肌少癥比例依然較高，達(dá)到20%（5/25）。BODE評分較高的患者表現(xiàn)為呼吸衰竭及任何原因?qū)е滤劳鲲L(fēng)險均較高。多因素分析顯示，控制年齡、性別、吸煙狀況和GOLD分期后，較高的BODE指數(shù)與肌少癥顯著相關(guān)，肌少癥是慢阻肺預(yù)后不良的有關(guān)因素。Byun等[21]的另一項(xiàng)研究中，25%的患者（20/80）存在肌少癥，與非肌少癥患者相比，肌少癥患者有明顯的呼吸困難癥狀（mMRC評分，P=0.044），BODE中位數(shù)較高（P=0.001），活動耐力較低[6 min步行距離（6MWD），P=0.042]。Jones等[22]使用EWGSOP標(biāo)準(zhǔn)來分析622例穩(wěn)定期慢阻肺門診患者肌少癥的患病率及與臨床的相關(guān)性，肌少癥患病率為14.5%（90/622），隨著年齡和疾病的嚴(yán)重程度（GOLD）增加，肌少癥患病率隨之增加。與非肌少癥相比，肌少癥患者年齡大，氣流受阻嚴(yán)重，股四頭肌力量減弱，運(yùn)動能力弱，功能表現(xiàn)差、主觀和客觀的體力活動和健康狀況均較差。肌少癥在慢阻肺中很普遍，并且顯著影響各項(xiàng)功能，在慢阻肺患者常規(guī)評估時應(yīng)關(guān)注肌少癥的發(fā)生。

4?超聲評估膈肌形態(tài)學(xué)及功能

4.1?膈肌厚度（TD）和厚度分?jǐn)?shù)（TF）

對肺氣腫型慢阻肺患者的體重下降研究中發(fā)現(xiàn)，膈肌重量減輕在這部分患者中尤為突出[23]。慢阻肺患者的總體重和肌肉的變化影響著膈肌的重量。膈肌本身重量（TD和TF）是呼吸肌功能的重要影響因素。Smargiassi等[24]通過超聲評估了不同肺容量（殘氣量、功能殘氣量和肺總量）時的TD與呼吸功能參數(shù)和身體成分?jǐn)?shù)據(jù)的關(guān)系。3種肺容量時的TD均與FFM密切相關(guān)（P值均<0.05）?；颊咴谶_(dá)到肺總量時，最大吸氣量與TD密切相關(guān)，TD與1秒用力呼氣容積（FEV1）也密切相關(guān)。張黎娟等[25]對門診慢阻肺患者開展膈肌形態(tài)學(xué)觀察，與健康人相比，慢阻肺患者的TD和TF均顯著下降，隨著疾病嚴(yán)重程度增加（肺總量），TD和TF下降，患者表現(xiàn)為活動耐力減低和呼吸受限。因此，超聲測量TD可能是監(jiān)測慢阻肺病情進(jìn)展的一種有價值的手段。我們?nèi)孕枰嗟难芯縼泶_定TD超聲檢測作為慢阻肺患者營養(yǎng)狀況的指標(biāo)的意義。

4.2?膈肌功能變化

超聲作為一種無創(chuàng)評估膈肌形態(tài)學(xué)及功能的工具，在慢阻肺評估中受到重視[23]。既往膈肌功能評估的方法包括胸片、膈肌肌電圖、X線透視、CT、MRI、跨膈壓測量等，超聲因其無輻射、操作較簡單等優(yōu)點(diǎn)得到推廣，床旁超聲還具有便攜式的特點(diǎn)[26]。慢阻肺患者長期通氣功能受限，肺組織的阻力負(fù)荷和彈性負(fù)荷增加，肺組織過度充氣致使膈肌位置偏移且活動度受限，加上膈肌重量受損，最終膈肌功能受損表現(xiàn)為膈肌萎縮和收縮能力下降。Cancelliero等[27]采用超聲測量慢阻肺患者的膈肌移動度，發(fā)現(xiàn)慢阻肺患者的膈肌移動度降低與氣道阻塞嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，膈肌活動度差的患者活動能力減弱且生活質(zhì)量較差，因此，膈肌活動度可以作為一種測定因子用于衡量慢阻肺患者運(yùn)動能力及預(yù)后。

5?股四頭肌直方圖超聲圖像灰階分析

慢阻肺患者股四頭肌的功能與患者的生活質(zhì)量、活動能力及死亡率等密切相關(guān)[28]。計(jì)算機(jī)輔助直方圖超聲圖像灰階分析可對骨骼肌內(nèi)部的脂肪、纖維等非收縮成分進(jìn)行客觀的定量分析[29]。未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀但已經(jīng)有通氣功能下降的吸煙人群和早期慢阻肺患者中，股四頭肌肌力下降和日?；顒幽芰κ芟蘧蜁霈F(xiàn)。Seymour等[30]對英國（n=240）和荷蘭（n=351）兩組穩(wěn)定期門診慢阻肺患者進(jìn)行股四頭肌力量測定，32%的英國患者和33%的荷蘭患者診斷為股四頭肌無力，當(dāng)MRC評分為1或2時，分別有28%和26%的患者出現(xiàn)了股四頭肌無力，提示慢阻肺患者在醫(yī)院呼吸科門診就診時即可發(fā)現(xiàn)股四頭肌無力，此時患者還未出現(xiàn)嚴(yán)重氣流阻塞或呼吸困難等癥狀。股四頭肌力量與患者生活質(zhì)量相關(guān)并能預(yù)測疾病的進(jìn)展情況。與非慢阻肺志愿者相比，各級別慢阻肺患者均表現(xiàn)為股直肌超聲回聲強(qiáng)度顯著增高，SF-8生命質(zhì)量問卷中生理健康總分呈顯著負(fù)相關(guān)，股直肌超聲灰度值的變化早于下肢肌肉厚度和面積的變化[31]。骨骼肌超聲回聲強(qiáng)度定量分析可能是一種用于早期識別慢阻肺患者外周骨骼肌功能失調(diào)的簡便而有效的方法。如果能在早期識別股四頭肌的功能失調(diào)，對早期開展?fàn)I養(yǎng)支持及運(yùn)動康復(fù)有很好的指導(dǎo)意義。

6?超聲測量拇收肌厚度

研究證實(shí)，拇收肌厚度與營養(yǎng)狀態(tài)及外科和危重病患者預(yù)后相關(guān)[32]。拇收肌的人工測量存在一定誤差，超聲拇收肌厚度可以預(yù)測手握力，是一種新的COPD患者上肢骨骼肌形態(tài)學(xué)可視化定量方法。常規(guī)B型超聲可以方便而準(zhǔn)確地測量拇收肌厚度，拇收肌超聲測量值與手握力、肺功能呈正相關(guān)[33]。超聲拇收肌厚度可以預(yù)測COPD患者的手握力，是評價上肢骨骼肌形態(tài)的新方法。

7?結(jié)論

對慢阻肺患者進(jìn)行營養(yǎng)評價并采用合理有效的營養(yǎng)支持方法，有助于改善營養(yǎng)狀況，降低發(fā)作次數(shù)，有利于疾病康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量。臨床營養(yǎng)評價時，既要重視客觀的營養(yǎng)指標(biāo)變化，也不要忽視穩(wěn)定期體重恢復(fù)帶來的“營養(yǎng)改善”假象，要綜合考慮慢阻肺患者的整體情況，提供科學(xué)可行的營養(yǎng)支持方案和康復(fù)方案，恢復(fù)肌肉質(zhì)量及部分功能，改善臨床進(jìn)展。

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