李雄川

摘要：目的：研究血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物療效及對血流動力學(xué)的影響。方法：篩選ICU收住的收縮壓< 85 mmHg的危重癥患者28例，對入組病人采用芬太尼、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，觀察并比較患者治療前后的體溫、心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)，結(jié)合面部表情評分法、Ramsay評分表對入組患者治療前、用藥10 min、用藥1 h、用藥12 h、用藥24 h的血流動力學(xué)變化及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果進(jìn)行比較。結(jié)果：全部患者在接受治療后，在無明顯影響血流動力學(xué)改變的同時均表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者給予芬太尼、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療24小時期間，既達(dá)到理想的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、滿足后續(xù)原發(fā)病的診治，同時又不加劇患者血流動力學(xué)變化。

關(guān)鍵詞：血流動力學(xué);鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜;芬太尼;咪達(dá)唑侖;臨床療效

一、前言

ICU危重患者常因疼痛、恐懼、焦慮、呼吸困難、譫妄、監(jiān)測、侵襲性操作和環(huán)境等因素易產(chǎn)生劣性應(yīng)激，而劣性應(yīng)激者易出現(xiàn)激越狀態(tài)，會加劇人機(jī)對抗，甚至導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定、內(nèi)環(huán)境紊亂、多臟器功能衰竭，嚴(yán)重時可危及患者生命[1，2]。在不加劇血流動力學(xué)改變的基礎(chǔ)上，為消除或減輕患者疼痛、控制焦慮和躁動、減輕劣性應(yīng)激、改善睡眠、誘導(dǎo)遺忘、減少人機(jī)對抗，使危重患者處于舒適和安全的理想水平，合理、適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者尤為重要[3]。本文以2014年3月—2017年5月我院ICU收住并接受芬太尼、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物治療的28例血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者為研究對象，在患者及其家屬知情同意并通過倫理委員會批準(zhǔn)的前提下，采集患者的臨床資料，對相關(guān)臨床治療的有效性進(jìn)行研究分析。

二、資料與方法

（一）一般資料

以血流動力學(xué)不穩(wěn)定（收縮壓< 85 mmHg）、接受鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的28例患者為對象，其中男性17例，女性11例，年齡為（42.5±18.6）歲，身高為（170.67±6.42） cm，體重為（60.11±4.41） kg。在病因方面，外傷所致多發(fā)傷18例，腦出血4例，重癥肺炎3例，心肺復(fù)蘇術(shù)后3例。剔除入住ICU時間< 48 h、12小時內(nèi)使用神經(jīng)-肌肉阻滯劑、長期飲酒、精神病患者。

（二）方法

入組病人采用芬太尼、咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。其中，芬太尼采用首次劑量0.05-0.1 mg/kg靜脈推注，后以0.005-0.15 mg/（kg·h）注射泵持續(xù)泵入;咪達(dá)唑侖采用首次劑量0.03-0.3 mg/kg靜脈推注，后以0.04-0.2 mg/（kg·h）注射泵持續(xù)泵入[4]。自病人治療開始前至治療24小時作為記錄時間，由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行觀察和記錄患者的體溫、心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2），同時結(jié)合面部表情評分法（FPS）（≤ 2為鎮(zhèn)痛目標(biāo)）以及Ramsay評分表（2-6分為鎮(zhèn)靜目標(biāo)）對入組患者治療前、用藥10 min、用藥1 h、用藥12 h、用藥24 h進(jìn)行鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜效果評分。

（三）統(tǒng)計方法

相關(guān)監(jiān)測數(shù)據(jù)使用SPSS19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后均數(shù)的比較采用組內(nèi)配對t檢驗，以P ≤ 0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義;治療后組間比較采用組內(nèi)配對t檢驗，以P ≤ 0.05為差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義。

三、結(jié)果

（一）體溫、心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、PaO2/FiO2

患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療12 h后出現(xiàn)心率明顯下降、平均動脈壓明顯升高，與治療前比，差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P ≤ 0.05）。治療24 h后心率、呼吸頻率和PaO2/FiO2均有所改善，與治療前比，差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P ≤ 0.05）。治療后組間體溫、心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度、PaO2/FiO2比較無顯著性差異（P > 0.05）（見表1）。

（二）鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果

患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療10 min后，均表現(xiàn)出良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，差異有顯著性統(tǒng)計學(xué)意義（P ≤ 0.05）。見表2。

四、討論

血流動力學(xué)監(jiān)測是根據(jù)物理學(xué)定律、機(jī)體的生理學(xué)及病理生理學(xué)特點(diǎn)，對血液在循環(huán)系統(tǒng)中運(yùn)動的規(guī)律進(jìn)行動態(tài)、定量、連續(xù)的測量及分析，并將這些數(shù)據(jù)反饋性的應(yīng)用于對患者病情發(fā)展的了解和對臨床治療的指導(dǎo)。血流動力學(xué)監(jiān)測臨床分為無創(chuàng)和有創(chuàng)兩大類：無創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測技術(shù)如心率、MAP、心阻抗血流圖、超聲多普勒技術(shù)等，因其安全方便、患者易于接受等特點(diǎn)被越來越多的臨床工作者所接受;有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測可直接、較為全面的反應(yīng)心血管功能參數(shù)，如有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測、Swan-Ganz導(dǎo)管、CVP、PiCCO等。臨床工作中選擇血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)應(yīng)遵循分析數(shù)值變化的連續(xù)性、多項指標(biāo)綜合評估、結(jié)合患者病情及診治的需要綜合判斷為原則合適選取監(jiān)測技術(shù)及參數(shù)，而單一監(jiān)測指標(biāo)反應(yīng)血流動力學(xué)狀態(tài)有時欠佳[5]。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作為ICU治療中不可或缺的重要組成部分，同時也是一把雙刃劍，在降低應(yīng)激，保護(hù)器官功能的同時，也可引起血流動力學(xué)的改變，對患者的生命造成嚴(yán)重的威脅。在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜之前，應(yīng)對患者的生命體征狀況予以嚴(yán)密監(jiān)測，并在藥物選擇上要合適，劑量需準(zhǔn)確。同時，亦應(yīng)明確觀察監(jiān)測的療效目標(biāo)，制定合理、科學(xué)的個體化治療方案，盡可能的將不良反應(yīng)降到最低，將治療效果最大化。選擇合適的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對患者進(jìn)行治療，可以將患者可能受到的損害降到最低，保障患者的身體健康。

適度的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療可避免對機(jī)體進(jìn)一步的損害[6，7]。對于“適度”最簡單的理解則是保證患者擁有正常的睡眠及蘇醒周期的同時，使患者保持平靜、易于喚醒，并減少因鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜對血流動力學(xué)的影響。即在保證患者臟器儲備功能處于正常代償范圍內(nèi)時，及時調(diào)節(jié)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥品劑量，使患者處于理想的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜水平。鎮(zhèn)靜的深淺程度應(yīng)根據(jù)患者臟器的儲備功能及病情變化及時調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物劑量。對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療更易誘發(fā)低血壓，ICU治療時應(yīng)綜合分析導(dǎo)致患者血流動力學(xué)改變的所有因素，選擇對循環(huán)系統(tǒng)影響相對小的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，并在鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的同時積極維持機(jī)體循環(huán)功能穩(wěn)定。

阿片類藥物是ICU患者疼痛管理中的基本藥物，其作為一種強(qiáng)效中樞鎮(zhèn)痛劑，具有鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)、起效快、可調(diào)性強(qiáng)的特點(diǎn);較之瑞芬太尼、舒芬太尼，芬太尼具有價格低廉的優(yōu)越性，較之嗎啡類衍生物及阿片受體部分激動劑，芬太尼的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯較低;長效阿片受體激動劑-拮抗劑類鎮(zhèn)痛藥也不常使用，因為這些藥物作用持續(xù)時間長，并且因其極限效應(yīng)可能不足以產(chǎn)生充分的鎮(zhèn)痛效果。這類藥物包括丁丙諾啡、布托啡諾、地佐辛、納布啡和噴他佐辛。

對血流動力學(xué)不穩(wěn)定危重癥患者而言，需要選取更符合藥效學(xué)和藥動學(xué)特點(diǎn)的藥物。芬太尼鎮(zhèn)痛效價是嗎啡的100-180倍，靜脈注射1 min后出現(xiàn)鎮(zhèn)痛作用，4 min后鎮(zhèn)痛作用達(dá)高峰，藥效持續(xù)約0.5 h。間斷、反復(fù)注射芬太尼，病人的退縮心理及起效時間等綜合因素使鎮(zhèn)痛效果欠佳。臨床工作中不推薦對血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者肌肉注射芬太尼，相比肌肉注射持續(xù)靜脈輸注用藥量少，對患者血流動力學(xué)影響相對較小，且顯著療效。血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者使用芬太尼鎮(zhèn)痛，應(yīng)依照鎮(zhèn)痛效果的評估及時調(diào)整泵速，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛為目的。與所有阿片類藥物一樣，芬太尼也引起與劑量相關(guān)的呼吸抑制，在服用藥物5-10 min后，患者的呼吸頻率和潮氣量會降低到最小，該狀態(tài)持續(xù)約10分鐘后逐漸恢復(fù)先前狀態(tài)。快速靜脈注射芬太尼可導(dǎo)致胸腹壁的肌肉僵直并影響通氣;反復(fù)使用芬太尼可導(dǎo)致明顯的蓄積和延遲效應(yīng)，并可能導(dǎo)致呼吸暫停。芬太尼不具有催眠作用，對于患者神志及記憶方面并不產(chǎn)生負(fù)面影響[5]。

苯二氮卓類和丙泊酚為目前ICU鎮(zhèn)靜治療的基本藥物。苯二氮卓類與GABA受體復(fù)合物上的特異性受體結(jié)合，增強(qiáng)這種抑制性神經(jīng)遞質(zhì)的結(jié)合。在較低劑量時即可發(fā)揮抗焦慮作用。更高的劑量可出現(xiàn)鎮(zhèn)靜、抗焦慮、肌肉松弛、順行性遺忘的作用。咪達(dá)唑侖作為ICU最常用的苯二氮卓類藥物，跟同類藥物相比具有水溶性最強(qiáng)、起效速度快、半衰期相對短及血漿清除率較高的特點(diǎn)。其本身無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥物有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量。該藥的順行性遺忘作用與用藥劑量密切相關(guān)。長時間或大劑量使用咪達(dá)唑侖患者會產(chǎn)生輕微的呼吸抑制狀態(tài)，而抑制程度與其給藥劑量及速度相關(guān)，并且也會影響患者的血流動力學(xué)改變，嚴(yán)重時會并發(fā)心律失常、低血壓等不良反應(yīng);與丙泊酚及右美托咪定相比，其對血流動力學(xué)的影響相對較小[8]。與所有苯二氮卓類藥物一樣，咪達(dá)唑侖易誘導(dǎo)譫妄、妄想等的發(fā)生，延長機(jī)械通氣時間及ICU住院天數(shù)[4]。

綜上所述，對于血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療24 h期間，既減小了對患者血流動力學(xué)的影響，同時使患者達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜目的，使患者處于舒適和相對安全的理想水平，為臨床治療的順利進(jìn)行提供有效保障。不過在實際操作中，應(yīng)根據(jù)患者的血流動力學(xué)參數(shù)及臟器功能等，根據(jù)藥物的藥動學(xué)、藥代學(xué)及藥物間的相互作用等，醫(yī)務(wù)人員需遵循個體化原則，合理、適度的選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物及劑量。

參考文獻(xiàn)：

[1]劉大偉.實用重癥醫(yī)學(xué)[M].人民衛(wèi)生出版社， 2017.

[2]陳勇.危重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療分析[J].中外醫(yī)藥， 2014，3（7）：115-116.

[3]柳建.鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療應(yīng)用于重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）重癥膿毒血癥患者治療中的臨床效果[J].大家健康（上旬版）， 2017，11（6）：122-123.

[4]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.中國成人ICU鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南[J].中華重癥醫(yī)學(xué)電子雜志， 2018，4（2）：90-113.

[5]劉大偉，邱海波，嚴(yán)靜.中國重癥醫(yī)學(xué)專科資質(zhì)培訓(xùn)教材[M].人民衛(wèi)生出版社， 2013.

[6]閆肅，戴體俊，李茂琴.重癥監(jiān)護(hù)病房患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志， 2014，8（18）：118-121.

[7]李華崢，胡慶兵，李敏，劉建雄.程序化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療在重癥監(jiān)護(hù)病房重癥膿毒血癥患者中的應(yīng)用效果[J].臨床合理用藥雜志， 2018，11（6C）：79-80.

[8]季惠，程志軍，季曉燕，李宵飛，尤新民.丙泊酚和依托咪酯用于老年患者全麻誘導(dǎo)對血流動力學(xué)影響的比較[J].世界臨床藥物， 2015，36（7）：462-466.