古麗孜拉·阿比力克木

【摘要】目的：探討超聲實(shí)時(shí)剪切波彈性成像（ShearWaveElastography，SWE）聯(lián)合常規(guī)超聲（Ultrasonic，US），鑒別診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的價(jià)值。 為臨床提供準(zhǔn)確的影像學(xué)依據(jù)， 資料與方法： 選擇在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者35例。就診時(shí)間為2019年5月-2019年9月總共80個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，其中男性患者13例，女性患者22例，年齡31-61歲， 平均（47.89±8.789）歲， 均于超聲科進(jìn)行剪切波彈性成像檢查獲得楊氏模量值，并對(duì)其進(jìn)行TIRADS分級(jí)。患者分為良性、惡性兩組，分組是依據(jù)患者病理檢查的結(jié)果， 結(jié)論： 常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像可以提高鑒別診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的準(zhǔn)確率。

【關(guān)鍵詞】常規(guī)超聲; 超聲剪切波彈性成像; 甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R736.1???????????? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B???????????????? 【文章編號(hào)】2096-7225（2020）01-0016-02

近年來(lái)， 由于生活壓力的增高和環(huán)境惡化， 甲狀腺癌的發(fā)病率不斷上升并對(duì)人類(lèi)生命造成重大的威脅。 由于甲狀腺癌的特點(diǎn)是發(fā)展緩慢，早期診斷至關(guān)重要。常規(guī)超聲現(xiàn)已成為甲狀腺結(jié)節(jié)的主要影像學(xué)檢查。但是常規(guī)超聲檢查因其受檢查者主觀性等種種因素，導(dǎo)致結(jié)果存在一定的誤差。而新出現(xiàn)的彈性成像技術(shù)可以彌補(bǔ)常規(guī)超聲技術(shù)的以上缺點(diǎn)， 剪切波彈性成像技術(shù)是一項(xiàng)新開(kāi)發(fā)的、實(shí)時(shí)的動(dòng)態(tài)式彈性成像技術(shù)， 本研究探討常規(guī)超聲與常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值， 以提高超聲診斷準(zhǔn)確率 。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集35例甲狀腺結(jié)節(jié)患者，均與2019年5月至2019年12月在新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院就診，35例患者共80個(gè)結(jié)節(jié)，均準(zhǔn)備做手術(shù)或者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺。男性13例，女性22例， 年齡31至61歲，平均（47.89±8.789）歲。

1.2方法

1.2.1 超聲診斷儀器選用聲紅Aixplorer型， 常規(guī)超聲采用15L探頭，剪切波彈性成像用選用9L探頭。

1.2.2 檢查方法? 為了充分暴露甲狀腺區(qū)域，患者體位取頸部墊枕體位， 先用15L探頭進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，掃查甲狀腺右側(cè)葉，左側(cè)葉、峽部區(qū)域以及頸部淋巴結(jié)，確定病灶以及測(cè)量甲狀腺結(jié)節(jié)的信息，包括結(jié)節(jié)部位，大小、邊界、形態(tài)、內(nèi)部回聲、 結(jié)節(jié)血流分布及內(nèi)部是否伴鈣化等信息。如多發(fā)結(jié)節(jié)， 則需要一一觀察， 再換成9L探頭采用實(shí)時(shí)剪切波彈性成像模式，探頭平移，不加壓，囑患者屏住呼氣，待圖像穩(wěn)定需靜置3—5秒，將圖像凍結(jié)，開(kāi)啟儀器提供的Q—BOX功能檢測(cè)ROI中病灶的楊氏模量值。 ROI選擇直徑為3ram，值得注意的是，當(dāng)遇到囊實(shí)性結(jié)節(jié)時(shí)，盡量選取其實(shí)性部分，當(dāng)遇到鈣化結(jié)節(jié)時(shí)盡量避免鈣化部分，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算出病灶的楊氏模量值。同一病灶中選取出來(lái)三個(gè)不同的測(cè)量結(jié)果，獲出三組數(shù)據(jù)值。 最后計(jì)算出三組楊氏模量值的平均值。 利用超聲工作站及儀器儲(chǔ)存并記錄圖像檢查及數(shù)據(jù)。 所有病例均采用雙盲法被兩名超聲醫(yī)師評(píng)估及測(cè)定，出現(xiàn)意見(jiàn)不一致時(shí)，由多人討論得出結(jié)果。得到的圖像進(jìn)行質(zhì)量檢測(cè)，當(dāng)ROI內(nèi)顏色均幾乎有充填、甲狀腺正常組織呈均勻藍(lán)色、均無(wú)壓力偽像，圖像均穩(wěn)定、圖像不受周?chē)鞴?，如頸動(dòng)脈搏動(dòng)或氣管的影響等時(shí)可以引用圖片。當(dāng)我們選取的ROI內(nèi)有大部分無(wú)彩色充填或者其內(nèi)可見(jiàn)大量混雜顏色、結(jié)節(jié)因受周?chē)M織的影響或者操作者加壓等原因?qū)е聢D像不清晰時(shí)，這些圖像視為不合格圖像并均需剔除。

1.2.3 常規(guī)超聲甲狀腺結(jié)節(jié)（TIRADS）分級(jí)較常使用為6類(lèi)分級(jí)方法：1類(lèi)，正常甲狀腺組織;2類(lèi)，良性甲狀腺結(jié)節(jié);3類(lèi)，可能良性結(jié)節(jié);4類(lèi)，可疑惡性結(jié)節(jié)，4a有1項(xiàng)惡性超聲征象，4b具有2-3項(xiàng)惡性超聲征象;5類(lèi)，具有4-5項(xiàng)惡性超聲征象，很可能為惡性結(jié)節(jié);6類(lèi)，病理結(jié)果惡性結(jié)節(jié)[3]。

1.3? 診斷效能指標(biāo)

分別計(jì)算出兩種超聲技術(shù)對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感度（Sen）， 特異度（Spe），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值（PV+）， 陰性預(yù)測(cè)值（PV-），陽(yáng)性似然比（LR+）， 陰性似然比（LR-），及其95%可信區(qū)間等指標(biāo)，評(píng)價(jià)其準(zhǔn)確性。

1.4 質(zhì)量控制

本課題組主要由有1名高年資醫(yī)師來(lái)評(píng)價(jià)， 有問(wèn)題的地方請(qǐng)另一名副主任以上職稱的醫(yī)師參與診斷，共同討論并得到最終結(jié)果。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用spss25.0軟件完成數(shù)據(jù)的分析， 計(jì)量資料經(jīng)kolmogorovsmirnov（ks）檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，組間對(duì)比則使用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用2 檢驗(yàn)。 roc分析常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像及單獨(dú)使用常規(guī)超聲對(duì)良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別診斷價(jià)值， p<0.05為差別具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 病理分型 本研究80個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，惡性結(jié)節(jié)38個(gè)，其中濾泡癌1例， 乳頭狀癌37例，良性結(jié)節(jié) 42例，其中橋本甲狀腺炎8例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫32例，甲狀腺腺瘤2例。

2.2 US與SWE診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的結(jié)果顯示 良惡性結(jié)節(jié)在縱橫比、 邊界、微小鈣化、血流分布間及內(nèi)部回聲比較，差異都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）; 80個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)的楊氏模量值為（30.31±3.9）kpa。 42個(gè)良性甲狀腺結(jié)節(jié)楊氏模量值為（11.73±0.4）kpa， 平均（20.9±5. 3）kpa;38 個(gè)

甲狀腺惡性結(jié)節(jié)包括乳頭狀癌37 例， 濾泡癌1例其楊氏模量值為（20.97±9.6 ）kpa，平均（40.61±3. 2）kpa。惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的楊氏模量值大于良性甲狀腺結(jié)節(jié)的楊氏模量值， 且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.91，p<0.05）。ROC 曲線顯示，SWE技術(shù)診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的最佳閾值為30.3 kpa（圖1）。 以楊氏模量值 30.3 kpa 為界點(diǎn)，在鑒別診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)方面， SWE技術(shù)的 spe，sen， pv，pv，lr，lr分別為96.7%、 83.6%、88.7%、78. 9% 和 97.6%，詳見(jiàn)表1，2，3。

常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像及常規(guī)超聲對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷效能常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的sen96.77%，spe83. 67%，pv（+）78.94%，pv（-） 97.62%，Lr（+）5.93%，Lr（-）0. 04%， 準(zhǔn)確度88.7%，單獨(dú)使用常規(guī)超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的sen78.57%， spe86.8%，pv（+）86.8%，pv（-）78.57%，Lr（+）5.97%，Lr（-）0. 24%，準(zhǔn)確度82.5%，詳見(jiàn)表 4、5。

ROC分析常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像及常規(guī)超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的曲線下面積（AUC）分別為0. 883、0.827，聯(lián)合檢測(cè)診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的效能高于單獨(dú)使用常規(guī)超聲診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)。

3討論

甲狀腺是人體內(nèi)最重要的內(nèi)分泌器官之一，因人口的增長(zhǎng)及飲食規(guī)律的變化甲狀腺癌發(fā)生率也在增長(zhǎng)，甲狀腺癌嚴(yán)重性主要是因?yàn)閻盒越Y(jié)節(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或者局部侵犯。甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別和確定其病理類(lèi)型對(duì)其診治來(lái)說(shuō)十分重要。 雖然常規(guī)超聲目前作為診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的首選檢查， 但是依然具有一定的誤診，本組研究中常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像技術(shù)診斷良惡性甲狀腺結(jié)節(jié)有8個(gè)結(jié)節(jié)出現(xiàn)假陽(yáng)性，有1個(gè)結(jié)節(jié)出現(xiàn)假陰性，分析其原因，假陰性的發(fā)生可能是由于部分惡性結(jié)節(jié)發(fā)生液化、壞死等囊性變，導(dǎo)致其硬度降低， 假陽(yáng)性的產(chǎn)生與以下因素有關(guān)，結(jié)節(jié)位于峽部，貼近包膜或者貼近頸動(dòng)脈及氣管周?chē)鷷r(shí)因結(jié)節(jié)受到周?chē)步M織及頸動(dòng)脈搏動(dòng)等的影響，使結(jié)節(jié)測(cè)量的硬度值增加;除了這些位置以外結(jié)節(jié)位于甲狀腺下極等靠近鎖骨探頭難以掃到的位置，會(huì)出現(xiàn)人為加壓現(xiàn)象，導(dǎo)致結(jié)節(jié)硬度增高， 除此之外，一些良性甲狀腺結(jié)節(jié)實(shí)性成分出血后吸收或者囊性成分膠質(zhì)凝集、甲狀腺結(jié)節(jié)萎縮、內(nèi)部廣泛纖維化，塌陷、形成皺縮狀態(tài)， 這種狀態(tài)可能是因?yàn)榻槿胧中g(shù)治療所導(dǎo)致，比如囊液抽吸后、 乙醇消融術(shù)后的改變進(jìn)而導(dǎo)致結(jié)節(jié)的硬度增加。 有可能是因?yàn)樽匀坏牟±磉^(guò)程。

剪切波彈性成像是一種近年來(lái)新發(fā)明的彈性成像技術(shù)，本實(shí)驗(yàn)中剪切波彈性成像的敏感度、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值均高于超聲的常規(guī)檢查，差別具有一定的統(tǒng)計(jì)學(xué)價(jià)值（p<0.05），總而言之， 常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像能彌補(bǔ)單純應(yīng)用常規(guī)超聲的不足，本研究病例數(shù)有限，需要進(jìn)一步收集多量病例數(shù)來(lái)證明常規(guī)超聲聯(lián)合剪切波彈性成像診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方法的有效性。

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